鄭祖峰運用角藥治療肥胖型多囊卵巢綜合征經驗探析

羅琦，鄭祖峰

1 山東中醫藥大學 山東濟南 250000

2 山東中醫藥大學第二附屬醫院 山東濟南 250000

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一組內分泌代謝紊亂綜合征，在我國約有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖[1]，臨床上西醫主要選用降雄激素治療，而中醫辨證治療具有明顯優勢。

筆者導師鄭祖峰教授，山東省名中醫專家，主任醫師，碩士研究生導師，師從婦科名中醫專家王法昌教授，從事中醫婦科工作30余年，臨床經驗頗豐。鄭教授善于從中焦論治婦科疾病[2]，治療肥胖型多囊卵巢綜合征引起的月經不調強調化痰補土，建立脾胃中土運化軸，以后天帶動先天生殖軸，從而達到精調血和的目的。在遣方用藥中擅長運用角藥，在辨證施治的理論基礎上，使用常用的具有互相促進，相互呼應的幾味中藥，以增強藥效。筆者現將鄭教授治療肥胖型多囊卵巢綜合征常用的角藥總結如下。

常用角藥

1 三黃-麻黃、地黃、大黃

鄭祖峰教授臨床過程中發現，肥胖型多囊之人多上、中、下三焦同病，中上二焦郁閉不通，下焦虧虛。此病多肺表瘀滯，或面油如垢，或鼻塞不通、呼吸張口抬肩，或圓肩駝背等，久而久之，病損及腎，使用麻黃發肺之閉，開腠理、通毛竅，與他藥配伍。又見此類人多尺脈或沉或弱，或浮大無根，或中空無力，皆為下焦虧虛之象，使用地黃之品，下焦虛寒者再加肉蓯蓉、附子、干姜；陰虛發熱者再加山萸肉、黃柏。鄭教授認為胖型多囊腎虛為先天不足，久而肺氣受累，而解決中焦痰瘀互結為治病的第一關，據《神農本草經》記載：大黃主下淤血……破癥瘕積聚……推陳致新，通利水殺，調中化食，安和五臟。治病之初，以大黃為君，配合麻黃地黃，麻黃“提壺揭蓋”，地黃“滋水行舟”，大黃以其推陳致新之力，蕩滌腸胃，又消痰瘀互結所致的陽明郁熱。后期以地黃為主，配合大黃麻黃，肺、脾、腎三臟同調，發越上焦、清利中焦、調補下焦。用于治療此型多囊往往療效顯著。

2 麥冬、石斛、太子參

麥冬，《本經》記載可治療“胃絡脈絕、羸瘦短氣”，經方及后世時方多用麥冬補益肺胃之氣陰，藥理研究[3]表明麥冬中的主要成分麥冬多糖對胃黏膜損傷有保護及促進修復作用，其外成分麥冬皂苷[4]可誘導十二指腸平滑肌舒張、保護胃黏膜。石斛被認為是“補五臟虛勞羸瘦、強陰”之上品之藥，石斛味甘平清潤，服之陽明不燥?，F代藥理研究[5]認為石斛和麥冬相仿，都具有類似保護胃黏膜、提高免疫力等藥理作用。這與祖國醫學的補中強陰說法相互印證。太子參能補肺脾元氣，生津定虛悸。故太子參、麥冬、石斛皆為益肺胃之氣陰，甘平清潤之品。

鄭祖峰教授認為現代中醫學術流派多重視陽氣的升發而忽視陰液的虧損，尤其中焦多以補脾陽、化脾濕為思想方針，卻不知“脾為胃行津液者也”，脾陽和胃陰相輔相成。尤其是此病痰濕日久瘀遏脾陽、痰濕化熱導致胃陰空耗，久而久之中焦氣血不足、痰濕雍勝，曹穎等人運用加減瓜石湯治療陰虛胃熱型PCOS取得顯著療效[6]。多囊患者由于生活節奏及心理及體質因素多化為痰熱進一步灼氣傷陰。《本草經解》評價麥冬：“中者陰也，傷中者陰傷也，甘平益陰，故主傷中”。葉天士認為“陰者中之守也，陰虛則傷中”，朱丹溪極重胃氣，又認為“陽常有余而陰常不足”[7]。故傷中者，補陰之體與助陽之用并重，且祛痰熱之邪應與補陰并行。鄭主任臨證中集眾家之長，在治療肥胖型多囊病時，善于在補中化濕藥中加入麥冬、石斛、太子參，使陽有所托，陰生陽長。

3 黃芪、柴胡、升麻

李東垣強調“脾胃為五臟元氣之本”，遣方用藥多以補胃陽、升胃氣為主[8]，名方“升陽益胃湯”“補中益氣湯”“益氣聰明湯”多運用這一思路。其認為“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升”[9]。黃芪氣微溫，歸肺、脾經，《長沙藥解》評價黃芪：入肺胃而補氣，走經絡而益營，《本草經解》描述“稟天春升少陽之氣，入足少陽膽經、手少陽三焦經；味甘無毒，稟地和平之土味，入足太陰脾經。氣味俱升，陽也?！迸中投嗄一颊撸薪褂僮?，清陽不升，久而肺脾之氣受累，黃芪甘溫而升陽，最補肺脾之氣。柴胡功效與劑量有關，后世醫家[10]多認為柴胡小量功同升麻，能升舉陽氣；中量可疏肝理氣；大量能和解少陽?！侗静輩残隆分小安窈侗馍秊殛?，主陽氣下陷，能司清氣上行。”小劑量的柴胡，善于升舉脾胃清陽之氣，鄭祖峰教授認為柴胡配升麻，柴胡升肝膽之清陽，行氣于左，醋炒使升中有收，達中焦而止；升麻升陽明之清氣，行氣于右，蜜制上升外達到中焦而止。黃芪得升柴之力，能補氣升陽，甘溫除熱；可疏少陽、補脾肺。鄭教授善于在補土類藥中，加入芪升柴，使胃與藥得運轉升發之力，使補中有升，脾得升陽之力而上輸下部，氣機運轉流布，后天行而先天得安。

4 菟絲子、桑葚子、覆盆子

菟絲子是補腎填精之要藥，黃元御在《玉楸藥解》寫到：“菟絲子，味酸，氣平，入足少陰腎、足厥陰肝經。瀉濕驅風，斂精利水，暖膝溫腰。酸澀斂固，治遺精淋漓，膝冷腰痛”。對于菟絲子治療多囊的臨床動物實驗中，研究表明[11]菟絲子可降低子一代小鼠卵巢指數、抑制卵巢細胞凋亡，進而改善PCOS。另有研究證明[12-13]，菟絲子中的提取物可有效降低PCOS小鼠模型體內雄激素與黃體生成素的水平，降低小鼠體質量，減小卵巢體積。為菟絲子補腎填精以治療多囊提供了可靠依據。桑葚子可補精、烏須發，入足太陽膀胱、足厥陰肝經。止渴生津，消腫利水。是臨床中補腎陰、填腎精的常用藥。陳士鐸的“溫土毓麟湯”中使用巴戟天、覆盆子共同補腎填精?！独坠谥苏摗罚焊才枳樱髂I傷精滑，陰痿不起，……女子食之多孕，久服延年。鄭祖峰教授治療PCOS，欲補腎填精時，常用菟絲子合桑葚、覆盆子，三子合用，各大于30g，久服，可平補腎精，潛陽固沖，養卵和血。

5 杜仲、牛膝、蛇床子

杜仲歸腎經，是補腎陽、強筋骨要藥，《本草經集注》記載，杜仲主治腰脊痛，補中，益精氣，堅筋骨，強志，除陰下癢濕，小便余瀝。還可治療胎動不安或習慣性墮胎，如杜仲丸，單用本品加棗肉為丸劑口服，治療胎動不安?！逗啽銌畏健芬远胖倥湮槔m斷、山藥治療習慣性墮胎，研究表明，杜仲葉總黃酮[14]可有效降低PCOS大鼠的重量、控制子宮及卵巢相關指數，升高模型動物血清中FSH、E2、P水平，取得良好的治療效果。故杜仲不僅能補腎填精、壯筋骨，還能養宮暖巢，臨床研究為杜仲治療多囊提供依據。牛膝在《本草經集注》中記載，“主治寒濕痿痹……治傷中少氣……填骨髓，除腦中痛及腰脊痛，婦人月水不通，血結，益精，利陰氣，止發白。”丹溪云：“牛膝引諸藥下行，宜入足少陰以理諸疾，婦人得之，應歸血海，故行血有功”，故牛膝既可補肝腎以強筋骨，又能作用于血與津液，能利尿通利，引血下行。蛇床子能溫腎壯陽，散寒祛風，常與杜仲合用以補腎強腰、暖宮止帶。賈麗娜[15]等通過對36只大鼠實驗，證實蛇床子素有改善卵巢周期紊亂的作用，可抑制卵巢增大。鄭祖峰教授認為，在治療肥胖型PCOS時，化痰補土之法之后，應通利三焦，調補肝腎，在補腎填精法中加入牛膝，補中有通，補而不滯，能引氣血下行，使先后天之氣血溝通，共入下焦，使下焦精調血和。而杜仲、蛇床子二藥中加入牛膝，多位后世醫家皆認為，三者作用相似，又可協同，共用時可增強補肝腎的作用。鄭教授多在補腎填精藥中，以三藥作為底方成分，來實現補腎潛陽、引血下行，精和血安的目的。

臨床驗案

許某，女，27歲，因“月經推遲伴淋漓不盡3年”2021年3月5日初診。既往月經規律，3年前因更換工作月經推遲，平素周期60～90d，周期7～10d，末次月經2021年2月10日，量偏多，色暗，有血塊，伴輕度痛經，腰酸。心煩易怒，怒后頭暈乏力，平素困倦喜臥，嗜甜，胃嘈雜易饑，餓則心慌頭暈。舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉滑無力。1年前曾于外院診斷為PCOS，并口服“優思悅”治療，停藥后月經紊亂，現體質量指數：28.72。診斷：月經延期。辨證：濕阻中焦，脾胃不足。治法：益氣升陽，除濕化痰。方藥：黃芪30g，半夏15g，人參15g，炙甘草15g，防風9g，白芍9g，陳皮6g，茯苓10g，麥冬10g，石斛5g，柴胡5g，升麻5g，澤瀉5g，白術5g，黃連1.5g。6劑，水煎服，1劑/d。囑其控制飲食，加強運動。

2021年3月12日二診。患者倦怠之癥明顯改善，大便每日3次，無腹痛腹瀉等不適，舌象如舊，脈較前稍感有力。繼服6劑。

2021年3月18日三診?；颊叻兴幰詠恚瑴p重5kg，倦怠之癥明顯改善，食量減少，胃較前不易饑餓，仍心煩易怒，五心煩熱，舌淡胖，邊尖紅，脈沉弦有力。治法：通利三焦，養血疏肝。方藥：當歸15g，柴胡15g，白芍15g，麻黃3g，生地黃20g，大黃3g（后入），茯苓15g，白術6g，梔子6g，甘草6fg。6劑，水煎服，1劑/d。囑其控制飲食，規律生活。

2021年3月27日四診。LMP：2021年3月21日，5天凈，PMP：2021年2月10日，較平素周期有所提前，經期縮短。量偏多，色轉鮮紅，無血塊，伴輕度痛經，腰酸。查患者舌淡苔薄白，脈沉細。治法：養血補腎填精。方藥：熟地30g，生地30g，白芍12g，當歸12g，茯苓9g，山茱萸9g，丹皮6g，杜仲15g，牛膝15g，菟絲子30g，桑葚子30g，覆盆子30g。15劑，水煎服，1劑/d。囑其控制飲食，規律生活。

守補腎填精治法連續治療1月，患者例假再次來潮，周期35d，經量、色及其他癥狀基本恢復正常。半年后隨訪，患者減重15kg，月經恢復如常。

思路探析

1 洞察病機，次第施治

鄭教授認為胖型多囊多上、中、下三焦同病，中上二焦郁閉不通，下焦虧虛。腎虛為先天不足，久而肺氣受累，而中焦痰瘀互結，中土受累為治病的第一關。故治療時強調化痰補土，建立脾胃中土運化軸，以后天帶動先天生殖軸，從而達到精調血和的目的。

2 化痰補土

肥胖型多囊痰濕阻滯于各個臟腑經絡，以中焦受累最重，徐曉娟[16]提出肥胖型多囊腎虛是本，痰濕為標。故化痰除濕是治療多囊的首要任務，痰濕久遏氣機，久而痰瘀互結，中焦受累，是肥胖型多囊的通病。鄭祖峰教授多用茯苓、半夏、瓜蔞、澤瀉之品，合四君、理中之類，滲濕化痰而不傷中；再加麥冬、石斛、太子參，使陽有所托，陰生陽長；另在方中合上黃芪加小量柴胡、升麻，使胃與藥得運轉升發之力，使補中有升，脾得精得升陽之力而上輸下部，氣機運轉流布，后天行而先天得安。

3 通利三焦

化淤補土之后，脾肺之氣強而三焦不利，化為壯火煎熬腎精。應通利三焦，使后天之氣運轉流布，游溢精氣，使五臟安和，胞宮得生長之力。臨床多位醫家運用疏肝解郁法治療PCOS取得顯著療效[17-19]。高小娜[20]等認為三焦理論對PCOS的論治具有很強的指導意義。鄭祖峰教授針對三焦不利之氣郁之人，以柴胡劑做底方，若中土仍虛，則用逍遙散加減；若陽樞機不利，郁而化熱，則用大小柴胡湯類方；肝火郁者，用柴胡疏肝散合瓜蔞散；木旺克土者，四君子湯加柴胡、木香。如兼有水液不行，停于三焦之證，根據停留位置做相應加減。

4 平肝補腎填精

補土而三焦通利，后天氣血行，下焦得安，多囊之人下焦空虛多火，此火出于肝木之中，為雷火而非真火，需大補腎水、平其肝木。水旺則血安火減。填精則血自足，子宮得養。鄭祖峰教授以養陰種玉湯為底方做加減，以熟地、白芍、當歸、茯苓、山茱萸、丹皮、杜仲、牛膝，合三子填精之品。或加柴枳等平肝藥，使雷火得水則滅，真元得精則安。

結 語

胖型多囊患者月經延期主要有兩方面原因，其一：患者素體脾腎虛，精血不足；其二：因外界環境壓力導致的激素水平分泌失調，進而氣血失和，三焦淤堵，氣血不升反化火煎熬腎精。治療時應標本同治，先化痰補脾打開中焦，使藥食能補；再通利三焦，養血疏肝，使氣血能行，后天之氣運轉流布，游溢精氣，使五臟安和，胞宮得生長之力；最后補腎填精，平補腎精，潛陽固沖，養卵和血。鄭教授每每向筆者傳授對婦科疾病的治療經驗時，總強調角藥對氣機調節的療效，在辨證施治的基礎上，使用“一君二臣”的組合，不同情況下各藥靈活加減，使力量增強，方向靈活，為精準辨證用藥提供可能。