彭氏分筋推拿法治療非特異性肋軟骨炎經驗

熊玉夢，彭旭明

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510000）

非特異性肋軟骨炎，又稱Tietze’s綜合征，由學者Tietze于1921年首次報道本病，是指發生于肋軟骨與胸骨交界處，原因不明的非化膿性肋軟骨炎性病[1]。該病尤其以青年女性發病率更高，表現為局部肋軟骨輕度腫大、凸起，患者多有胸部疼痛及壓痛，當咳嗽、上肢活動或轉身時，疼痛加重，臨床上與氣胸、胸膜炎、急性乳腺炎、心絞痛所致的胸痛易相混淆，也讓患者精神心理高度緊張，同時也需要醫者詳細鑒別，值得研究和重視[2]。

彭旭明教授為全國第4批名老中醫學術繼承人,師承名老中醫張家維教授，現廣州中醫藥大學第一附屬醫院推拿科副主任醫師，廣州中醫藥大學碩士研究生導師，廣東省中醫藥學會推拿專業委員會理事，國外多家中醫學院客座教授，從事推拿教學及臨床30余年，并獨創“彭氏分筋推拿”法。彭氏分筋推拿法，廣泛適用于運動系統疾病、脊柱相關疾病，如橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、肱骨外上髁炎、頸心綜合征、腰背肌筋膜炎等均獲得滿意效果，已報道于各大期刊。筆者在臨床跟診時發現，運用彭氏分筋推拿療法治療非特異行肋軟骨炎的效果同樣顯著，且具有操作簡便易行、見效迅速、可重復性強、患者易接受等優點。與傳統推拿相比，該法是在《黃帝內經》經筋理論指導下，“以知為數，以痛為輸”，將解結作為原則，其采用的扶持一指禪推法，力道可分為“平”“淺”“深”“陷”4層，能更有效地松解深層組織粘連，減少炎癥滲出，釋放肌肉的彈性，以達理筋順筋之效[3]。現將彭氏分筋推拿療法治療非特異性肋軟骨炎經驗介紹如下。

1 西醫對非特異性肋軟骨炎的認識

關于本病確切病因尚未明確，多數人認為與前胸壁的多重微創傷、病毒或細菌感染、內分泌分泌異常等有關，有時，在疾病發展之前可能會出現慢性過度咳嗽、嘔吐、外傷或胸部撞擊、病毒或細菌感染，或胸部手術[4]。其病理特點主要為肋間大量軟骨細胞增生,軟骨膜纖維增厚,過度生成血管,骨膜粘連硬化，逐步產生慢性炎性浸潤，導致肋軟骨見的應力動態失衡，進一步牽涉、刺激肋軟骨膜表面的肋間神經前皮支神經末梢，產生疼痛[5]。非特異性肋軟骨炎是非化膿性，輕度自限性關節病，其特征在于胸部肋軟骨觸痛、疼痛和水腫(70-80%)，容易和肋軟骨炎混淆，后者不伴有胸肋關節內的組織腫脹[6]。臨床上本病的西醫治療沒有特效方法，主要為對癥治療，抗生素治療不明顯，以口服非甾體類鎮痛消炎類藥物、類固醇激素藥物局部封閉療法為主[7]，但遠期療效多不理想，且副作用大，甚至特別條件下必要時手術治療，給患者帶來沉重負擔。

2 中醫對非特異性肋軟骨炎的認識

本病的中醫病名為“胸肋骨痹”，又因其發病部位，《醫宗金鑒·胸骨（附脅肋）》云：“胸骨其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名曰脅...肋者，單條骨之謂也，統脅肋之總，又名曰胠”[8]，故也有稱為“肋痛”、“脅痛”、“胸痹”等。其發病原因按《靈樞·百病始生》云：“夫百病始生也，皆生于風雨寒暑，清濕喜怒”[9]，而《素問·痹論》指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”[10]，本病多因外感風寒濕邪引起。同時，肝為將軍之官，喜調達而惡抑郁，肝主疏泄氣機，主情志，喜怒則傷臟，又可因情志內傷，引發疾病，尤在涇言：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣，兩脅骨疼痛，筋脈拘急”，指出情志致病。

從經絡角度來說，《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈...上貫膈，布脅肋...膽足少陽之脈...循脅里，出氣街...循胸，過季脅....心脅痛，不能轉側...胸、脅、肋皆痛。”經脈所過，主治所及，肝膽兩經循行與心胸脅肋部位密切相關。黃元御曰：“肝脈行于兩脅，經氣郁沖，故脅肋滿痛”，即循行以及郁悶都會使脅肋脹滿疼痛；此外，經筋是經絡系統的重要組成部分，受經脈之氣濡養筋肉骨節的體系，《素問·痿論》云：“諸筋主束骨而利機關也”，經筋具有結、聚、交、合的特性，遇胸腹壁或入胸腹腔則散于或布于該部而成片。《靈樞·經筋》：“足太陰之筋...結于肋，散于胸中...足少陽上乘?季肋，上走腋前廉系于膺乳...寒則筋急”，而非特異性肋軟骨炎屬于胸肋，足太陰、足太陽經筋對其影響重大，臨床表現多是胸部疼痛，寒性收引凝滯，寒邪阻滯筋脈，不通則痛，筋急結聚成“壓痛點”。壓痛點同時也是我們治療的關鍵點。

本病的中醫治療形式豐富，針刺方面，有學者揚刺局部阿是穴以暢達局部氣血[11]，也有學者以遠端選穴，取用陽陵泉、尺澤、手三里、太沖以理筋止痛，行氣活血[12]。在十三五《推拿治療學》教材中[13]，無“胸肋骨痹”這一病證，本病相近于胸脅屏傷，但后者是指外傷后氣機壅滯出現的胸脅板緊不適，牽掣隱痛，治療以舒筋活血，溫通經絡為主，而本病屬于痹病范疇，無外傷史，多因“風寒濕三氣夾至”所致疼痛為主要臨床表現。依據“氣傷痛，形傷腫，筋出槽，骨錯縫”，正骨手法治療采用整復胸椎的方法以消除腫脹[14]。中藥方面多從氣滯血瘀和氣血不足兩方面辨證，有學者根據從認為本病為氣滯血瘀，不通則痛，多從行氣活血，通絡止痛出發，方為“血府逐瘀湯”之類[15]，同時此類方藥也可外敷于皮膚，通過十二皮部到經絡系統到臟腑，直至病所[16]；也有學者認為本病由于正氣虧虛，外邪才得以侵襲，久之筋脈不榮，氣血不養，復元活血湯合八珍湯加減補益氣血[17]。

3 彭氏分筋推拿法手法操作

《素問·調經論》：“神不足者，視其虛絡，按而致之...以通其經，神氣乃平。”通過按摩的形式，能疏通經絡，調和形神。醫宗金鑒·正骨心法要旨》記載：“按其經絡，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散郁結之腫”，指出手法治療按其經絡，有行氣活血、散瘀消結之作用，現代醫學也表明，推拿手法消除疼痛是因其能夠促進局部血液循環、消除炎癥反應、減少對神經根的刺激等等[18]。

3.1 彭氏分筋推拿法具體操作 患者側臥位，患側在上，自然呼吸。醫生坐于患側。首先與扶他林軟膏均勻推抹于患者患處，介質以方便操作，同時以抗炎鎮痛。時間約1分鐘。(2)繼上勢，沿著第2-4肋骨、肋間隙方向予指揉法與掌揉法以放松肌肉，解除緊張。時間約3分鐘。(3)繼上勢，用扶持一指禪推法沿著第2-4肋骨、肋間隙部位、肩胛骨內側緣以“平、淺”力道分別逐層至皮膚、皮下、淺筋膜處，在分推過程中尋找腫塊或者條索結節以重點治療，以調和氣血，疏通筋脈。時間約5分鐘。(4)繼上勢，患者對疼痛耐受增高，繼用扶持一指禪推法以“深、陷”作用于第2-4肋骨、肋間隙部位、肩胛骨內側緣的深筋膜、骨縫處，在分推過程中尋找腫塊或者條索結節重點治療以散結止痙，活血祛瘀。時間約5分鐘。(5)繼上勢，重點點按壓痛點、大包、膏肓、膈俞、等穴以行氣止痛。時間約5分鐘。(5)予小魚際擦法施術于患處以溫經散寒、行氣活血。時間約1分鐘。

3.2 手法操作特點及要求 彭氏分筋推拿所采用的扶持一指禪推法操作是用心勁功推拿，集中精神，意念拇指端，意念和力量相結合，以拇指為著力點，其余四指作為輔助支撐，主要依靠前臂和關節的主動擺動帶動腕部擺動以及拇指指骨間的屈伸運動，施術者在操作時，做到心平氣和、沉肩、垂肘、懸腕、掌虛指實、立身中正。扶持一指禪手法的力道能夠聚集于拇指端，使所產生的功力輕重交替、持續不斷的作用于人體受術部位，力道便可透過肌表，直達病所，加之四指可作為扶持，懸腕時可構建更穩定結構。由此，才能做到“機觸于外，巧生于內，法從手出，手隨心轉”。

與傳統一指禪推法相比，傳統一指禪推法是術者手握空拳狀，拇指自然伸直并蓋住拳眼，其余四指無法輔助支撐，施術者長時間施術而易疲勞；與傳統撥法相比，傳統撥法是以拇指指端下壓至患者有酸脹感時，做與肌纖維或韌帶垂直的橫向撥動，是以拇指發力，沒有前臂帶動腕關節的擺動，刺激量較強，患者往往難以接受。

彭氏分筋推拿所采用的扶持一指禪推法同時強調手法量化操作，力道、擺動頻率和移動幅度需標準與規范。手法力道可分為平、淺、深、陷四層，在推拿治療的過程中逐層深入，可分別作用于皮膚、筋膜、肌肉、骨縫，避免了手法本身的剛猛，同時醫者做到緊推慢移，即手法頻率要快，移動幅度要小。扶持一指禪推法的擺動頻率要求120-160次/min，擺動幅度在3-5cm，拇指指端在經絡或治療路線的移動要沉穩、緩慢。同時如此操作，力道便可循序漸進、逐層深透，使可治療組織更為深層，手法的滲透性更佳，同時避免了傳統推拿手法的剛勁，法之所施，使患者不知所苦，進而有效松解各層組織粘連，恢復肌肉彈性促進炎性反應吸收，使力從皮到肉到筋.....層層滲透，從而使肌腠疏通，脈絡調和，氣血流通，邪去正安，達到“疏其血氣，令其調達，以致和平”[19]。

3.3 選穴特點及思路 筋急結聚成“壓痛點”，壓痛點也是我們的治療點，《靈樞·經筋》指出治療方式為“以知為數，以痛為輸”，將解結作為原則，這個結就是疾病所表現在外的壓痛點。大包：“脾之大絡名大包，出淵液下三寸，布胸脅”，大包是脾經的大絡，同時也總統陰陽諸絡，同時也是病變局部，壓痛比較明顯，足太陰之筋也結于肋，散于胸中，因此選用大包穴能更好通絡止痛。“膏肓穴”是足太陽膀胱經在肩胛部的腧穴，為彭師治療非特異性肋軟骨炎經驗用穴，《醫宗金鑒·背部主病針灸歌》謂：“膏肓穴，主治諸虛百損，五勞七傷...”李梴云：“膏肓 主陽氣虧弱，諸虛痼冷”，可見歷代醫家對膏肓的重視，雖該病病為在前的胸肋，但肋骨與肩胛骨密切相鄰，根據肋間神經走向，疼痛也會放射至肩胛骨內側，患者往往“膏肓穴”有明顯壓痛，故臨床行之有效，用于實踐操作,取得了滿意效果。而有學者指出：肋軟骨炎所表現的疼痛是胸椎棘突旁、肩胛骨背面三肌軟組織向前方損害性導所致，通過經筋針刺足太陽筋結點、足少陽筋結點有不錯療效[20]。膈俞：膈俞同樣是足太陽膀胱經穴位，位于背部，血會膈俞，該穴有較強的活血作用，血為氣之母，血行則氣行，因此膈俞能更好活血行氣，緩解疼痛。

4 典型病案

4.1 病例資料 患者林某,女,28歲。因右側胸部疼痛于2021-05-03來我科門診治療。自訴：緣2周前開始咳嗽，服中藥后咳嗽剛好轉，1天前嘆長氣后出現右側胸部劇烈疼痛，呈持續性或間斷性，咳嗽、深吸氣以及睡時平臥加重，有時放射至背側肩胛骨，熱敷可稍緩解，因彭教授治愈患者慢性腳扭傷，于是再次尋彭教授診療。刻診癥見：患者神清，精神一般，第2、3、4肋骨與軟骨交界處以及肋間隙疼痛明顯，咳嗽時加重，放射至右側肩胛內側緣，無惡寒發熱，無頭暈頭痛，納眠一般，二便調。舌淡紅，苔薄白，舌底脈絡稍瘀張，脈弦細。查體：形體偏瘦，語聲低微，顯示第2、3、4肋骨與軟骨交界處局限性輕微腫脹，皮膚無紅腫，表面光滑，右側第2、3、4肋骨與軟骨交界處以及肩胛內側緣疼痛壓痛明顯，X線顯示無異常，排除其他疾病。根據其癥狀、體征及X線，西醫診斷：非特異性肋軟骨炎。中醫診斷：胸肋骨痹，證屬氣虛血瘀。

4.2 治療方案 治療上予彭氏分筋推拿，予一指禪扶持推法，重點處理2、3、4肋骨與軟骨交界處、肋間隙、肩胛骨內側緣，并根據患者壓痛點以及條索狀區域適當擴大，每周治療3次，2周為1個療程。并交代調護以及注意事項：1）避風寒，注意加強保暖。2）暢情志，保持心情舒暢，恬淡虛無，真氣從之，精神內守。3）慎起居，少抬重物，避免勞損，可做適宜運動，增強體質。4）節飲食，形寒飲冷則傷肺，宜飲食清淡，避免多食辛辣刺激食物。做到治療與預防調護一體。當次治療結束后,患者肋軟骨疼痛減輕，壓痛點異常疼痛沒有初時明顯，睡時可平臥，呼吸順暢。1周治療結束后,患者自訴恢復正常，查體發現第2、3、4肋骨與軟骨交界處正常，壓痛不明顯，癥狀明顯改善，臨床療效滿意。

4.3 按語 彭教授四診合參,認為患者形體偏瘦，既往有外感病史，寒性收引，影響肺氣正常宣發肅降，肺氣上逆為咳，而久咳耗傷肺氣，正氣虧虛，無法濡養筋脈，不痛則痛與不榮則痛，故辨“氣虛血瘀”。《素問·舉痛論》云：“按之則熱氣至,熱氣至則痛止矣”、《素問·調經論》曰:“虛者聶辟氣不足,血泣,按之則氣足以溫之，故快然而不痛”。上述的“按之則熱氣至”，“按之則氣足以溫之”說明按摩可使患者局部產生溫熱感，以散寒止痛、溫陽補氣，正如推拿減少肌肉張力，增加皮膚與肌肉之間的間隙，促進淋巴及血液循環，減少引致疼痛的刺激物質。同時《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也...肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。”中醫經絡學說認為：“胸肋處是肝膽經脈所過之處，足少陽膽經經筋所結聚交合處。”而本病例疼痛部位剛好位于右側第2-4肋軟骨，定位明確。肝在體合筋，彭氏分筋推拿理念為《黃帝內經》中的經筋理論，取穴原則為“以知為數，以痛為輸”，力道分為“平、淺、深、陷”依次作用于皮膚、筋膜、肌肉、骨縫，特別是“淺”、“深”作用于淺筋膜、深筋膜，即通過小魚際?法放松肌肉后，用扶持一指禪推法尋找疼痛部位異常的壓痛點并重點治療以解結，《靈樞·九針十二原》云：“取其疾也...猶解結也。”《素問·調經論》云：“病在筋，調之筋”，達到理筋整復，恢復正常的組織形態，疼痛自然緩解。

5 小結

非特異性肋軟骨炎作為臨床常見病，往往被臨床醫師所忽視，臨床診斷不易鑒別。通過文獻查閱發現，非特異性肋軟骨炎病例報道并不多，以推拿手法治療非特異性肋軟骨炎的文獻年代較久遠，而在臨床跟診中發現彭師用分筋推拿療法治療非特異性肋軟骨炎大為滿意，具有見效快，患者接受度高的優勢，大幅度較少了患者痛苦，并且手法規范，臨床可重復性強，對推拿治療有重要意義，值得臨床推廣。除此以外，彭氏分筋推拿法，不僅適用于非特異性肋軟骨炎，對于其他脊柱相關疾病、軟組織疾病，如肩周炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥也有不錯的療效，有待進一步臨床驗證總結，促使彭氏分筋推拿療法成為一套更完整豐富體系，更好地為人民健康服務。