人感染猴痘的診斷和治療

姚開虎 杜倩倩 胡亞紅

（國家兒童醫學中心/首都醫科大學附屬北京兒童醫院/北京市兒科研究所皮膚疾病研究室/兒科學國家重點學科/教育部兒科重大疾病研究重點實驗室，北京 100045）

2022 年，全球多個非地方性流行的國家發生了人感染猴痘（human monkeypox，HMPX）暴發疫情，截至7 月28 日，已有71 個非地方性流行國家和地區報告了HMPX病例，總數達20 804例，我國臺灣，以及鄰近的韓國、日本、印度、泰國、新加坡等也報道了病例［1］。7月23日，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）宣布此次疫情已構成“國際關注的突發公共衛生事件（Public Health Emergency of International Concern）”［2］。為了應對可能出現的疫情，2022 年6 月14 日，國家衛生健康委發布了《猴痘診療指南（2022 年版）》［3］。該指南介紹了HMPX 診斷和治療的關鍵知識點，未系統介紹HMPX 病原學檢測的送檢樣本類型、采集方法和檢測要求，以及診斷標準國內外差異等信息。而對實驗室確診HMPX 所需檢測標本的采樣方法和要求等信息，皮膚科以外的其他學科的醫生缺乏了解，且相關參考資料較少。因此，本文收集了HMPX 診斷和治療方面的信息，供臨床學習、理解和實踐該診療指南時參考。

1 HMPX病原學檢測的適宜標本

可用于HMPX 病原學檢測的樣本包括咽拭子、血清和全血標本，以及皮膚皰疹液、皰疹液拭子、皮膚活檢組織、皰皮、痂皮等［4］。既往發現，天花前驅發熱期和皮疹早期采集的血標本和咽拭子也可用于痘病毒檢測［5］，尚不知是否適用于HMPX。但是，WHO 認為血標本檢測正痘病毒或猴痘病毒（monkeypox virus，MPXV）可能都不可靠，不應單獨用于一線臨床檢測，血標本PCR 檢測陰性并不足以排除HMPX［6］。雙份血清學是病原學診斷的有效方法，采集第1份血清在發病后越早越好，3~4 周后再采集第2 份標本。2022 年HMPX疫情中，研究者還采集了患者唾液、直腸拭子、生殖道或尿道拭子、精液、尿液等標本進行病原學檢測［6］。所有上述提及的標本中，幾種皮膚病變標本在臨床病原學檢測中較少使用，需普及正確采集方法，還要重視送檢痘病毒檢測的特殊要求。

1.1 HMPX皮膚相關標本的采集方法

采樣前，按要求穿戴帽子、口罩、護目鏡或面罩、隔離服、手套等個人防護用品。操作過程中務必注意無菌技術和皮膚衛生。可用于HMPX病原學檢測的皮膚相關標本有很多種，采集方法也有所不同［4］。

（1）皮損活檢：使用直徑為3.5 mm 或4.0 mm活檢環鉆（biopsy punch），兒科可改為2.5 mm，一般選取2個病灶進行活檢。將一個活檢標本置于福爾馬林中，另一個活檢標本放入1.5~2 mL 帶密封圈的螺紋蓋管或瓶中。勿添加任何病毒轉運培養基。

（2）皰皮標本：酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術刀（或26 號無菌針頭）打開并離斷皰皮。將皰皮放入1.5~2 mL 帶密封圈的無菌螺紋蓋管或瓶中。勿添加任何病毒轉運培養基。

（3）皰疹液拭子標本：酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術刀（或26 號無菌針頭）打開并移除皰皮（按上述方法留存皰皮標本）。用無菌聚酯或滌綸拭子涂抹病變底部，離斷拭子頭端并放入1.5或2 mL帶密封圈的螺紋蓋管或瓶中，或將整個拭子置于無菌容器中。勿添加任何病毒轉運培養基。

（4）皰疹液涂片或玻片印片：酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術刀（或26 號無菌針頭）打開并移除皰皮（按上述方法留存皰皮標本）。用手術刀的鈍邊或涂抹棒或拭子的末端刮拭皰疹底部，將刮取物涂抹在干凈的顯微鏡載玻片上。使用載玻片多次蘸取皰疹液，并逐漸移動載玻片，以制備玻片印片（touch prep）。載玻片風干約10 min。將不同患者的載玻片存放在單獨的塑料載玻片容器，以防止交叉污染。另外，可使用封口膜包裹載玻片架，以防止意外打開。

（5）電鏡包埋網標本：酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術刀（或26 號無菌針頭）打開并移除皰皮（按上述方法留存皰皮標本）。用電鏡包埋網的“光面（shiny side）”接觸暴露的皰疹，并施以不同壓力重復操作兩次以上。

（6）痂皮（scab or crust）標本：酒精消毒痂皮并自然干燥。使用26 號針拾取或清除至少4 個結痂；至少在身體兩個不同部位各取兩個痂皮。每個痂皮標本應單獨留存于帶無菌密封圈的小管中。

對于大多數痘病毒感染者，推薦取至少2~4個囊泡和結痂病變用于實驗室檢測。取樣時盡可能將皰皮和皰疹液都收集起來。每個樣品應單獨存放，避免交叉污染。已經發現有同時感染MPXV和水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）的病例。Hughes 等［7］也建議應多采樣，以評估可能存在的混合感染或鑒別其他感染。不推薦將標本像送檢皰疹病毒一樣放在轉運液或轉運培養基中，因為稀釋會降低電子顯微鏡直接檢測痘病毒的敏感性。含痘病毒的標本應冷凍儲存在-20℃環境或用干冰保持低溫，直到送至實驗室［5］。

1.2 標本的處理和檢測方法

我國將MPXV的生物危害確定為第一類，涉及活病毒的操作需要在生物安全三級（BSL-3）及以上實驗室開展，滅活樣本中的DNA提取可在BSL-2實驗室或PCR 檢測的專門區域或房間進行，應嚴格遵守分區操作原則［8］。對于常用的核酸檢測方法，需要對含病變組織或病原的標本進行處理，以形成適合DNA 提取的勻漿。簡言之：（1）對于管或瓶轉運的皮膚組織樣本，首先加入無菌水或磷酸鹽緩沖液（phosphate buffer，PBS）500 μL 進行冷凍處理，然后使用一次性碾槌搗碎組織，混懸將標本均質化。如果物理破壞不充分，可將樣品再次凍融并研磨，如此反復循環直至均質化。最后，對封閉管中的樣品進行超聲波處理。（2）對于玻片樣本，水平放置載玻片，在每個采樣點上加100 μL 無核酸酶水，刮取樣本，并回收到無菌管中。重復加水、刮水兩次，并匯集到同一無菌管中。（3）對于皰疹液拭子標本，向管內加入300 μL PBS，浸泡拭子頭5~10 min，然后轉移至拭子提取管系統管，離心1 min，以充分收集拭子頭洗脫液［9］。

確診HMPX 的金標準方法是電鏡和病毒分離培養。可以用酶聯免疫吸附試驗等檢測抗原來輔助診斷。實時PCR 敏感性高，且所需時間短，臨床使用更為普遍，目前也主要通過PCR 檢測皮膚病變標本或其他樣本（如口咽拭子、直腸拭子等）中 的MPXV 特 異性核 酸 序 列來診 斷HMPX［6］。MPXV及其遺傳分支PCR檢測所需的引物、探針及熱循環程序可參見文獻［8，10-11］。血清學試驗，如抗體IgG的檢測通常不能區分既往和現癥感染，主要用于流行病學的調查。

2 其他實驗室檢測

除病原學檢測外，HMPX其他實驗室檢測結果報道較少，也無確診價值。Huhn等［12］分析了美國2003 年HMPX 暴發中病例的實驗室檢測結果，異常發現包括低血尿素氮水平（61%的患者）、轉氨酶水平升高（50%的患者）、低白蛋白血癥（50%的患者）、白細胞增多（45%的患者）和血小板減少（35%的患者）；發病至觀察到最嚴重的異常實驗室發現之間的中位間隔時間為3~12 d，發病早期和發病6 d 后的實驗室檢測結果并沒有明顯不同；惡心和/或嘔吐、口腔潰瘍是住院>48 h和具有≥3項實驗室檢測異常的獨立危險因素。4例HMPX孕婦（20~29 歲）實驗室檢測結果顯示除白蛋白水平下降外，血液學和生化檢測結果均在正常范圍［13］。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 診斷分類及標準

不同國家和組織監測HMPX 中使用的診斷分類及標準詳見表1。對HMPX有地方性流行的國家（如尼日利亞和剛果民主共和國）來說，皮疹等臨床特征顯然對HMPX 診斷非常重要。但對于非地方性流行國家和地區來說，患者的流行病學史，如地方性流行地區旅居史、與野生動物接觸史等是更為重要的疑診線索。2022 年非地方性流行國家猴痘暴發中，患者絕大多數病例來自于特殊社群，近期數據顯示絕大多數患者為男性（9 149/9 197，99.48%），以31~40 歲為主（3 841/9 237，41.58%）；9 281 例患者中明確有男男性行為者3 124 例（33.66%），雙性戀33 例（0.36%），異性戀46例（0.50%），6 078例（65.49%）的缺失或未確認相關信息［6］。而英國早期調查的152例HMPX病例中，151例是男男性行為者［14］。對于可疑就診對象，應謹慎詢問有關信息，但因為文化差異和個人隱私，這一信息可能很難確定。同時，應當留心的是，隨著病例的日益增多，一般人群的感染風險無疑也在增大。2022年6月，荷蘭就出現了感染來源不明的5 歲男童病例［15］。美國疾病預防和控制中心也確認了兩例兒童HMPX病例，其中1例是加利福尼亞州居民，另1例是過境的非美國居民，兩例兒童之間沒有關聯，很可能是家庭成員之間傳播所致［16］。

對特定疾病來說，因為文化、制度等差異，不同國家或組織防控要求有所不同，疾病監測診斷分類及其依據也因此可存在較大差別，這在HMPX的診斷分類及標準中體現明顯。從表1所列標準來看，我國《猴痘診療指南（2022年版）》［3］認定疑診對象以流行病學依據為重，有助于及時發現、篩查和控制可疑患者，也有利于在新型冠狀病毒肺炎嚴格防控背景下，對從有疫情國家和地區來我國的人群開展主動性篩查。疾病監測診斷分類實際上是臨床過程中診斷某一特定疾病的階段性和/或最終結論，疑似、可能和確診病例分類是在不斷增強該疾病診斷的特異性。臨床醫生診治患者尚需考慮基礎疾病、混合感染、繼發感染、疾病輕重、并發癥等其他因素，這些通常不屬于特定疾病監測的診斷內容。

從表1可見，基于癥狀和人口學特征不能確診HMPX。Mande 等［19］采用PCR 檢測皮膚病變標本中的MPXV，陰性者再檢測VZV核酸的方法，評估有水皰膿皰皮疹患者及其家庭成員中可疑患病者，發現27.3% MPXV 陽性，58.4% VZV 陽性，14.3%兩者都陰性；如果加上皮疹形態單一、手掌皮疹、腳掌皮疹3個特征用于HMPX臨床診斷，則特異性增高到85%，但50%的病例會漏診。基于癥狀和人口學特征建立的模型，對于建模病例特異度和靈敏度雖然可高達97%和80%，但對模型外病例，則僅有80%和33%。另一方面，《猴痘診療指南（2022 年版）》［3］和表1 中疑診和可能病例診斷標準對HMPX 常見臨床表現已有總結，但需注意，發現HMPX 以來，歷次不同暴發疫情的病例臨床總結之間比較，總有一些差異，有時還非常明顯。WHO 報告2022 年非地方性流行國家和地區HMPX暴發中，很多病例都沒有發熱、淋巴結腫大，繼之以離心性皮疹的典型臨床表現，而是表現出一些不典型癥狀和體征，包括：很少甚至僅有單個皮膚病變；缺乏皮膚病變，表現為肛門疼痛和出血；有生殖器或會陰/肛周區病變，但無擴散；病變發展不同步；皮膚病變先于發熱、不適和其他全身癥狀（無前驅期）［20］。有學者認為這種單一的生殖器病變、口腔或肛門黏膜潰瘍是新的HMPX表現形式，有必要增加到臨床描述中，以及時診斷出疑似和可能病例［21-22］。因此，對于可疑和可能患者，隨著臨床認識的積累，需更新診斷標準，擴展其診斷范圍，臨床也需更多地采集標本，送有條件實驗室進行檢測和確診。

3.2 嚴重性分度

根據皮疹數量可將HMPX 的嚴重性分為4 度：1~25 個為輕度（benign）， 26~100個為中度（moderate），101~250 個為重度（grave），超過250個為極重度（plus grave）［23］。美國2003 年疫情中輕度HMPX 病例占46.7%，中度33.3%，重度6.7%，極重度13.3%［12］。研究發現MPXV 與VZV混合感染病例，重度和極重度占比為53.7%，明顯高于單純MPXV 感染者（38.3%）或VZV 感染者（33.1%）［7］。Johnston 等［23］研究發現，不同嚴重度的HMPX 患者血清多種細胞因子普遍升高，其中極重度患者有幾種細胞因子產生明顯過度，包括IL-2R、IL-10和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子。

Huhn等［12］將重癥病例定義為病程中任何階段體溫≥38.3℃和皮疹≥100 個，他們發現10 例≤18 歲的兒童中接受重癥監護者比成人更多，但是重癥比例與成人相當；住院治療的5 例重癥病例中，1例6歲女童因腦炎需插管和機械通氣，另1例10歲女童因咽喉壁膿腫及頸部淋巴結腫大致氣道受損，是2003 年美國HMPX 疫情中最嚴重的兩個病例，皆為兒童。

3.3 鑒別診斷

實際上HMPX 與天花很難區分，早期發現的病例都首先誤診為天花。天花現已根除，常規情況下診斷HMPX 已無需考慮鑒別天花，由VZV 引起的水痘才是首要需鑒別的疾病［5］。這一點尤應引起兒科工作者的重視。HMPX和水痘的皮疹都較天花表淺；80% HMPX 病例的皮疹為單一形態，20%為多形態，皮疹呈離心型分布，常常累及手掌、腳底；水痘則為多形態皮疹并存，軀干皮疹比面部和四肢更為密集，手掌、腳底很少累及；HMPX常有淋巴結腫大，尤其是頦下、下頜下、頸部和腹股溝淋巴結，水痘很少發生淋巴結病；HMPX 繼發皮膚軟組織感染（19%）較水痘常見，可發生眼部并發癥（4%~5%），水痘則無；HMPX并發肺炎的發生率（12%）與水痘（3%~16%）相當，兩者并發腦炎都<1%［24-25］。另外，水痘的前驅癥狀和臨床病程較短且較輕，死亡極為罕見［12］。盡管上述臨床特征有助于區分HMPX 和水痘，但限于典型臨床表現的患者。當臨床表現不典型時，診斷常不可靠。Mande 等［19］研究也揭示了基于臨床和人口學特征診斷HMPX的局限性。Meyer等［26］和Hughes［7］等兩項研究結果都顯示，前期疑似HMPX暴發中，實驗室檢測證實存在MPXV與VZV混合感染，以及VZV 單獨感染引起水痘疫情的情況。

牛痘病毒和接種痘苗可引起局部膿皰性皮疹，其他副痘病毒，如羊口腔潰瘍病毒、偽牛痘病毒和塔納痘病毒等也可以引發人類局部結節性病變，患者所處的地理位置、職業、旅居和接種等流行病學特征有助于診斷和鑒別這些人畜共患痘病毒感染，確診依靠病原學檢測［27］。其他需考慮鑒別的疾病可參見WHO 疑診病例中所列出的名單［5］。2022 年HMPX 暴發疫情中一些病例出現的單一的生殖器病變、口腔或肛門黏膜潰瘍等不同以往的表現形式，還需鑒別梅毒和其他性傳播感染［22］。

4 治療

疑似病例需單間隔離，確診病例應安置在隔離病房［3］。確診病例需隔離至結痂完全脫落［8］。隔離治療需要醫護人員付出更多的耐心和工作，對于兒童和有免疫缺陷等基礎疾病的患者更是如此。診療指南和防控技術指南［3，8］詳細介紹了HMPX醫療過程中有關防控和消毒的要求及其具體措施。

HMPX是自限性疾病［3］。治療HMPX主要采取退熱、補液、消毒保持皮膚清潔衛生等對癥措施，積極治療營養不良等基礎疾病和并發癥。繼發皮膚細菌感染時給予有效抗菌藥物治療。可采用中醫藥等進行輔助對癥治療［3］。

HMPX治療過程中，要重視心理治療。2022年HMPX主要發生于男同性戀等有男男性行為者，社會文化層面上容易產生疾病污名化問題，導致特殊社群和病例歧視，對HMPX 患者產生不良心理影響，應及時開展心理治療。尤其病毒進入一般社群后，更要重視心理干預。另一方面，嚴重的皮損及其后遺痘痕風險本身就可能明顯影響患者的身心健康。Ogoina等［28］報道了2017年尼日利亞HMPX疫情期間1例34歲隔離治療患者自殺，建議臨床應重視該病對患者心理健康的影響。在社會文化層面，污名化還涉及到猴、西非、中非、剛果盆地等這些動物和地域或國家［29］，臨床接待和診治HMPX 患者時，需要注意語言、眼神和肢體等交流行為，以免產生誤解、矛盾和沖突。