由“其來不可逢，其往不可追”芻議“給邪以出路”*

劉嘉勝，任可，昝燕，芮靖琳

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000

“其來不可逢，其往不可追”出自《靈樞·九針十二原》[1]，這一針刺理念所體現(xiàn)的是中醫(yī)重要治療原則——因勢利導(dǎo)。“因勢”就是順應(yīng)事物發(fā)展的形勢，“利導(dǎo)”就是用治療手段如藥物、針灸、推拿等順病勢而治之。中醫(yī)文化作為中國傳統(tǒng)文化的重要組成部分和重要載體，很多中醫(yī)理論、治療原則均與傳統(tǒng)文化息息相關(guān)。“因勢利導(dǎo)”是受到中國傳統(tǒng)文化“順應(yīng)自然規(guī)律”思想的影響，體現(xiàn)了順應(yīng)疾病發(fā)展規(guī)律、順勢而為的原則。《靈樞·逆順》[1]曰：“無迎逢逢之氣，無擊堂堂之陣”，強(qiáng)調(diào)治病時(shí)“給邪以出路”。《傷寒論》中的汗、吐、下法均體現(xiàn)了該思想，討論如下。

1 “其來不可逢，其往不可追”含義

所謂“其來不可逢”，指邪氣正盛的時(shí)候切不可迎其勢采用補(bǔ)的手法，當(dāng)避其邪氣[2]，若逆而為之，妄用補(bǔ)法，不及時(shí)驅(qū)邪外出，不但會(huì)加重病情，還會(huì)造成“閉門留寇”之患。《傷寒論》全書中不僅少有補(bǔ)益之品，補(bǔ)法也少見，更多的是以汗、吐、下等法祛邪外出而達(dá)病愈。“其往不可追”，指邪氣漸衰而正氣亦虛的時(shí)候，不能妄用瀉法，以免導(dǎo)致正氣虛脫[2]。如《傷寒論》[3]第58條言：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。”第59條言：“大下后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利必自愈。”在機(jī)體處于虛弱且邪祛正安的情況下亦不用藥干預(yù)，與“其往不可追”的思想相契合。

2 《傷寒論》“給邪以出路”思想

清代醫(yī)家周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·卷四·用藥須使邪有出路》[4]中提到：“凡治病，總宜使邪有出路。”故邪氣之“來”“往”有賴于“通路”的支持，而這個(gè)“通路”既可以是邪氣之來路，即“來”。亦可以為邪氣之去路，即“往”。筆者在研讀《傷寒論》時(shí)發(fā)現(xiàn)，張仲景治病亦秉持以打開邪之通路為治病法要，善用汗、吐、下法使邪氣由里出表、由陰轉(zhuǎn)陽，從而達(dá)到“給邪以出路”的目的。如《傷寒論》第274條言：“太陰中風(fēng)，四肢酸疼，脈陽微陰澀而長者為欲愈。”第290條言：“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈。”第327條言：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈。”脈象上，此三陰病均出現(xiàn)了“陽微”“浮”的陽脈表現(xiàn)，《傷寒論·辨脈法第一》言：“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。” 因此，三陰病見陽脈，為正氣漸復(fù)而病邪有向外之機(jī)，陽漸來復(fù)，陰漸消退，故為欲愈。而汗、吐、下等治法令邪氣隨汗液、嘔吐物、二便等排出體外，邪祛則正自安。“給邪以出路”，其治病思想與“其來不可逢，其往不可追”確有異曲同工之處。

2.1 汗法，邪出肌腠《素問·繆刺論》[5]言：“邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍于孫脈，留而不去入舍于絡(luò)脈，留而不去入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也。”反映了邪氣由表入里，由淺入深，由經(jīng)絡(luò)入臟腑傳變的一般規(guī)律。當(dāng)邪氣在表時(shí)，張仲景用桂枝、麻黃類方使表邪隨汗出而達(dá)病愈。傷寒表實(shí)證則用麻黃類方以峻汗透邪，如《傷寒論》第35條言：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。”第46條言：“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，此當(dāng)發(fā)其汗……麻黃湯主之。”第51條言：“脈浮者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”第52條言：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”若太陽中風(fēng)之表虛證則用桂枝類方佐以熱粥以微發(fā)汗。如第12條言：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”第13條言：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。”第53條言：“以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”第57條言：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。”“脈浮緊”“脈浮”“脈浮弱”均提示邪氣尚在表，故通過開腠理、調(diào)營衛(wèi)的汗法解除肌表之邪。

2.2 吐法，因勢利導(dǎo)在《傷寒論》中，最具代表性的吐法方藥為瓜蒂散。第166條言：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”第324條言：“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)。不可下也，當(dāng)吐之。”第355條言：“患者手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中；心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。”《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證》言：“宿食在上脘，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”從以上條文可見，當(dāng)邪氣阻遏于上焦、病勢在上時(shí)，或寒、或痰、或飲、或宿食，皆可因勢利導(dǎo)，用藥以催吐而達(dá)病愈，此亦是給邪以出路。

2.3 下法，邪出二陰下法包括“利小便”和“通大便”兩方面，前者以五苓散為代表。五苓散證病機(jī)為太陽病汗不如法，表邪未解，影響氣化，氣化不行而水蓄下焦，表現(xiàn)為消渴、發(fā)熱等；第71條言：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”第72條言：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)煩渴者，五苓散主之。”第73條言：“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之。”水飲內(nèi)停，致三焦氣道不利，水無出路，停蓄于內(nèi)，表現(xiàn)為小便不利、水入則吐；第76條言：“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，渴欲飲水，水入則吐者，五苓散主之。”第156條言：“其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”二者皆為津液輸布異常之證。除此之外，豬苓湯清熱養(yǎng)陰利水、真武湯溫陽利水，均是給邪以出路。

通大便法主要以承氣湯類方為代表，常見于陽明津虧里結(jié)之實(shí)熱證，此類患者素體陽氣偏盛，痰、瘀、飲等實(shí)邪聚于腸胃，當(dāng)用瀉下之法。若腹?jié)M痛而喘、大便硬、潮熱、譫語等，以大承氣湯為主。原文第209條言：“陽明病，潮熱、大便微硬者，可與大承氣湯”；第215條言：“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。”第238條言：“若有燥屎者，宜大承氣湯。”若腹?jié)M不通，熱不潮，“滿”重于“熱”者，以小承氣湯為主。原文第208條言：“若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。”第213條言：“胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。”若腹微滿，郁郁微煩，以調(diào)胃承氣湯為主。原文第29條言：“若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。”第70條言：“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。”第123條言：“腹微滿，郁郁微煩。先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。”另有非陽明熱結(jié)所致者，如第106條由血瘀結(jié)于少腹所致熱結(jié)膀胱、少腹急結(jié)、其人如狂狀之桃核承氣湯證；少腹硬、其人發(fā)狂、喜忘之血瘀重證，以抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸祛久瘀之血。原文第135條言：“心下痛，按之實(shí)硬”之水熱互結(jié)之結(jié)胸證，治以瀉熱逐水；第137條言：“從心下至少腹硬滿而痛不可近。”邪實(shí)結(jié)于里之結(jié)胸證，均用大陷胸湯攻下而除之。

3 結(jié)語

張仲景在《傷寒論》中詳細(xì)論述了以汗、吐、下為主要驅(qū)邪方式的治療方法，即邪氣來之有路，必出之有道，開通邪路，使之或隨汗、或隨吐、或隨大小便出。人之為病，必致陰陽失和，在正氣尚足的情況下，準(zhǔn)確洞察病機(jī)，以正確的方式驅(qū)邪外出便是“給邪以出路”，從而使陰陽恢復(fù)平衡狀態(tài)。如《靈樞·根結(jié)》言[1]：“形氣有余，病氣有余，此謂陰陽俱有余也，急瀉其邪，調(diào)其虛實(shí)。”邪氣有路可出、陰陽平衡則病愈。