經方辨治煩躁藥證

陳洋，張昊，劉濤

南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023

煩躁一詞始見于《黃帝內經》，《素問·至真要大論》云：“心中郁熱不安為煩，手足擾動不寧為燥。”即心胸郁悶，擾擾不安為煩，揚手擲足，擾動不寧為躁，因臨床煩與躁常同時出現，故并稱煩躁[1]。《傷寒論》398條條文中記述了大量有關神志病的辨治方法，全書涉及神志病的條文共142條，涉及方劑48首[2]，其提及煩一字的條文高達72條，與煩有關的詞有“躁煩”“大煩”“心煩”“煩躁”“發煩”“虛煩”“煩熱”“微煩”“煩驚”“煩逆”“內煩”“煩疼”“燥煩”“疼煩”等。其中，煩躁并見者有21條，躁而不煩者僅有5條，是故煩證比躁證多見，而躁證多伴見煩證。另外，關于疾病轉歸的煩躁有5條，死證有6條，皆為正邪相爭而生煩躁，正氣勝則預后佳，否則為死證。《金匱要略》中亦提及煩躁，并有“煩滿”“煩咳”“煩喘”“煩亂”“煩冤”等描述[3]。

探煩證之病機，無熱不作煩，或為實熱、或為虛熱，熱擾心神方可作煩。心主神明，凡邪熱擾于胸膈則心煩難耐，或因汗出不徹、表實郁閉，或因汗吐下后、虛煩內擾，或因陽明熱盛、上擾心胸，或因少陽氣郁、煩熱內生，或因誤治津虧、渴而躁煩，或因陽氣衰微、虛陽作煩，或因邪結胸中、當吐未吐而作煩等，故煩證遍見于六經病。

論躁一癥，從脾的角度分析，因脾主四肢，四肢又為諸陽之本，若邪熱大盛則四肢必躁動不安，或陽氣大虛則陰極生躁、虛陽外浮，四肢亦躁動不止，故躁證除正邪相爭的第4條、第133條外，僅見于陽明病和三陰病。

煩躁合而論之，其疾病演變規律為“煩-煩躁-躁煩-躁而不煩”。太陽病、少陽病時，基本以煩證為主，伴陽明病時出現躁證，隨著熱勢的加深，逐漸由“煩重于躁”轉化為“躁重于煩”，如少陽兼陽明里實證，出現心下急、郁郁微煩，此煩多于躁，熱傳陽明腑實時，往往躁盛于煩；進入三陰病時，多煩躁并見，單煩不躁者預后較好，躁而不煩者預后較差[4]。

1 煩躁用藥分析

1.1 太陽病：麻黃、桂枝凡見表實郁閉、四肢煩疼者常選用麻黃、桂枝以發表解郁、通陽止痛以達不治煩而除煩之功，即“治煩躁中醫八法”之發汗散郁法[5]。《傷寒論》第48條云：“當汗不汗，其人躁煩…… 其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發汗即愈。”第57條云：“傷寒發汗，解半日許，復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。”第141條云：“病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被卻不得去，彌更益煩……當汗不得汗，則煩。”此三條可見，太陽病表實證可伴見煩證，此時發汗則煩隨汗出而除，“汗出則煩得泄”[6]，故麻黃、桂枝本無治煩之效，卻可達除煩之功。

麻黃，《神農本草經》記載其 “味苦，溫，主中風，傷寒頭痛，溫瘧，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癓堅積聚。”[7]麻黃治太陽中風傷寒諸癥，再參仲景用麻黃之法，可知麻黃治煩躁一癥皆出于其發表出汗、除寒熱止痛之功也。如《傷寒論》第46條云：“太陽病，脈浮緊，無汗發熱……服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也，麻黃湯主之。”陽氣重卻不得從汗孔出而熱泄，故此煩熱無奈，致血從鼻竅出，熱、煩方隨衄而解，衄亦汗法之變也，故可在衄前，予麻黃湯發表出汗，太陽表實伴發煩諸癥順勢而解。《傷寒論》第38條載：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”此條文初觀與麻黃湯無甚區別，然大青龍湯方乃麻黃湯與越婢湯之合方，重用麻黃，輕用石膏，與麻黃湯相比增加生姜、大棗、甘草顧護津液之藥，以滋汗源，備發汗之要，其煩躁較麻黃湯之“發煩”更進一步，添躁之狀，可見，除太陽表實致煩外，又兼陽明內熱致心煩且肢躁，故此處重用麻黃透解在表之郁熱，加少許石膏辛寒以清里熱，一透一清，煩躁自解。

桂枝，為《神農本草經》上品，“味辛溫，治上氣咳逆……利關節，補中益氣。”[7]明言其利關節之功效。《金匱要略》載：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹”，中老年群體中常見風濕性關節疼痛，以至于手足無措、不知安放何處之煩擾狀，常導致心煩失眠諸病[8]，即“濕留骨節，故疼痛；太陽之氣不宣，故煩。”郭德強等[9]認為通過溫補人體陽氣，溫散寒滯，開達氣機可以達到治療類風濕關節炎伴焦慮抑郁的作用。濕痹一癥，張仲景言簡意賅，其為太陽病也。心主血脈與神明，關節不利，疼痛亦致心神不安，故關節不利當用桂枝溫養經脈、益氣安神。“濕家，身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜”，麻黃湯治太陽表癥“頭痛、身疼、腰痛、骨節疼痛”諸痛癥，因此，麻黃除發表邪、解熱郁外，尚有止痛之功效，麻黃、桂枝合用則辛散表邪、溫經止痛之力倍增，配白術以祛風燥濕，用以治療太陽濕痹關節煩疼，則關節濕去痛止。另外，桂枝附子湯治“風濕相搏，身體疼煩”、甘草附子湯治“風濕相搏，骨節疼煩”，皆以身體、骨節煩疼為主癥，此三方皆用桂枝，亦賴其解表溫經、利關節之力以除煩，僅虛實之多少、寒濕之輕重不同，故立三方。

1.2 少陽病：柴胡、黃芩凡少陽氣郁、煩熱內生者常用柴胡開氣分之結、用黃芩泄氣分之熱。凡見少陽病，常有情緒煩擾之態，而無肢躁，如 《傷寒論》第96條載：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……或咳者，小柴胡湯主之。”此煩即少陽之熱上擾心神所致，此熱從何來，結合仲景述小柴胡湯之效曰：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，可知，此熱之源在于上焦不通也，上焦不通，則氣滯而中焦飲停，飲停則生熱，熱則煩而嘔，小柴胡湯中能通上焦者，惟柴胡也[10]。若津液不得下，則“不大便而嘔”[11]“陽微結也”，故少陽病心煩者亦常伴便秘一癥，切不可見便秘則妄行下法。

黃芩，“主諸熱黃疸，腸澼泄痢，逐水，下血閉，惡瘡，疽蝕火瘍”[7]，《本經疏證》云其泄肺氣分之熱與腸胃濕熱，凡“氣以熱滯”乃黃芩之專司也，故柴胡劑用之[10]。盧成遠分析經方中黃芩的配伍應用規律時發現，含黃芩的經方主治證候中出現頻次最高的就是“煩熱”癥[12]。《傷寒論》第303條云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”陽入于陰則寐，心交于腎則寐，若邪熱盛或陰液不足皆致煩不得眠，故以黃連、黃芩清熱，阿膠、雞子黃、芍藥養陰寧心。黃連亦瀉心火，于《傷寒雜病論》中共入藥15次，獨烏梅丸用黃連一斤，黃連阿膠湯用黃連四兩，其余皆用一兩、三兩，烏梅丸治“靜而時煩”，黃連阿膠湯治“煩不得臥”，可知，黃連亦為瀉火除煩之要藥，因不便歸入六經，于此與黃芩并提。

少陽病中，雖黃芩清熱，然須柴胡宣通氣分，以徹少陽熱源。柴胡，效在發散風熱、疏肝解郁，且《神農本草經》記載其屬上品，“主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[7]，凡見郁氣內結、胸中煩悶，伴腸胃結氣、飲食停滯之象者，皆適用柴胡配黃芩，辛溫平木、苦寒折熱[12]，方以宣通氣機、清泄肺胃之熱，可氣宣熱除而煩止。

1.3 陽明病：石膏、梔子、大黃二陽合病，陽熱最盛，陽明經上絡于心，邪熱擾心則生煩證[13]。凡陽明有熱即可上擾胸膈作煩、外擾四肢作躁，故陽明證常見煩躁。《傷寒論》載：“吐利發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝谷氣故也”，“病人脈已解，而日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷則愈。”皆旨在說明脾胃虛弱時當謹慎少量飲食，否則不能消谷則成宿食，日暮為陽明旺時，故于此時作小煩。即使脾胃功能正常，若積有食或食偏辛甘、熱之物，或心煩不已、熱傳于胃等，皆可作煩，甚則作躁。陽明煩證為陽明熱證和陽明實證及陽明變證，分別為白虎加人參湯類方、承氣湯類方與梔子豉湯類方所主[14]。

石膏，《神農本草經》記載其“味辛，微寒，主中風、寒熱，心下逆氣驚喘，口干舌焦不能息，腹中堅痛”[7]，可見其有清肺胃之熱、下氣止渴之功，《傷寒論》和《金匱要略》用石膏者共十七方，多以此功為用，其中，小青龍加石膏湯、大青龍湯、白虎湯加人參湯、竹皮大丸皆見石膏除煩之力[15]。如《金匱要略·肺痿病》載：“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。”觀小青龍加石膏湯與小青龍湯條文之異，對比《傷寒論》第41條云：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴……小青龍湯主之。”可見，多一煩躁證，見陽明內熱，則添一石膏為小青龍加石膏湯證。另如《傷寒論》第38條云：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，第169條“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”，《金匱要略·婦人產后病》云：“婦人乳中虛，煩亂，嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。”凡此四方可見，石膏能除煩，因其味辛能散、性寒能清、質重能降，故用之散郁熱、清實熱、降虛熱，則肺胃之熱致神明煩擾狀可得解。

石膏、大黃、梔子三者同治陽明之煩，卻各有不同，石膏、梔子偏主無形之熱，分別側重于肺胃、胸膈，大黃偏主有形之熱，側重于腸胃，臨床見陽明證時，活用唯是。

1.4 三陰病：干姜、附子凡三陰病，陰盛于內，太陰病為中焦虛寒，而中焦虛寒稍有不慎，則容易發展為少陰心腎之陽虛衰，進一步就可能是厥陰的寒厥[17]，過程中虛寒過甚則陽氣易浮于上、弱于外，則作心煩肢躁，此所謂“水淺不養龍”也。陽氣尚有余之時能與邪相斗爭而作心煩，此時患者神志清楚；而陽氣大虛時，則漸漸由“但欲寐”進入以躁為主的“躁煩”狀態，躁煩之象更重于煩躁，以躁為主，此時陽氣衰敗，心神失養而外浮，主要表現為神志不清、肢體躁動。由少陰病篇第289條“少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者，可治”，及第298條“少陰病，四逆惡寒而身蜷，脈不至，不煩而躁者，死。”可見，煩者可治，躁而不煩者則死，煩為陽復、陽氣尚存之象，躁為陽衰陰盛之象。干姜、附子(生)性溫味辛，以溫中散寒、回陽救逆之效著稱，所以姜附劑本不治煩躁，全因其乃溫中回陽之力，方能起除煩止躁之功效。

如《傷寒論》第29條云：“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，后與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。”本已汗出、小便數致陰液不足、腳攣急，當用桂枝加附子湯，又誤汗傷陽，成一派陰陽兩虛之勢，因陽生陰長，陰隨陽生，故先予甘草干姜湯復其陽，后予芍藥甘草湯以復其陰。第61條“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”，無表證、不嘔是無少陽證、不渴是無陽明證，且脈沉微，此病在三陰，陰盛陽虛，晝日尚有天地之陽氣以助正氣抗邪，正邪相爭而成煩躁，夜間已無力相抗故而安靜，本條類第289條“時自煩”之勢，乃陽氣大虛、偶有陽復之象，已屬危急，不同于甘草干姜湯之勢尚緩，可日再服，當峻補亡陽、急以干姜附子湯頓服。四逆湯證相對干姜附子湯證相對緩和[18]，故加炙甘草緩和藥力、停留中下二焦，以取扶火暖土之效，陽衰陰盛之煩躁則止。余四逆輩治煩躁之理同此。

1.5 安神：龍骨、牡蠣、茯苓龍骨，味甘平，《神農本草經》記載：“主心腹鬼注，精物老魅，咳逆”[7]，有鎮驚安神、平肝潛陽之效，其甘澀質重，能斂虛陽浮越，《本經疏證》云：“發甚者能斂而伏之。”[10]牡蠣，臨床上除治“傷寒寒熱，溫瘧灑灑”外，常用其治“驚恚怒氣”之功，即《本經疏證》所謂“召陽歸陰“之效，陳修園云其”龍屬陽而潛于海，能引逆上之火、泛濫之水而歸其宅。若與牡蠣同用，為治痰之神品。”[19]二者合用方有五，證曰“驚狂、煩驚、煩躁”，如第118條“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，火逆證后又經下、燒針，里之氣陰先虛，火邪加于心神作煩，虛陽外擾作躁，故以桂枝一兩強心氣，甘草二兩安中養陰益氣[20]，龍骨、牡蠣各二兩鎮懾浮陽、安神除煩；柴胡加龍骨牡蠣湯用龍骨、牡蠣之意亦如此，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯中龍骨、牡蠣的用量用意稍有不同，牡蠣稍多于龍骨，以突出祛痰鎮心之用[20]。

茯苓，《神農本草經》曰其“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，止口焦舌干。利小便。久服安魂魄”[7]，細觀之，其降逆氣、安心神之功竟排在化氣利水前，可知降逆安神除煩之力強，如《傷寒論》第74條“中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”，涉及五苓散方的條文有八，病機有二，一則飲停水蓄、津不上承，二則膀胱津液不藏[21]，故以五苓溫陽化氣，恢復膀胱“津液藏焉，氣化則能出矣”的生理功能，茯苓在其中主要起兩個功效，一方面化氣利水，另一方面能安神除煩。又如第69條“發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”，病機在于陰陽俱虛，用四逆輩毋庸置疑，因煩躁而方用茯苓四逆湯，以茯苓為君且重用四兩，重在寧心安神除煩[22]。另有豬苓湯、酸棗仁湯等方治療心煩、虛煩不得眠，其用茯苓之意不外乎化氣利水、安神除煩也。

同為安神除煩，龍骨、牡蠣側重鎮驚安神、鎮懾浮陽而除煩，同時可平肝、固澀、軟堅散結，茯苓側重降逆氣、安神除煩，而兼具化氣利水之功。

2 結語

經方學派認為，見病先辨六經、再辨方證是最快、最有效的診治途徑，此乃實踐出真知，然藥證實在方證之先，要知“仲景本伊尹之法，伊尹本神農之經”，方證源頭在于藥證。一方面，雖然方證是藥證的集成，但條文中只展現了臨床上的部分典型癥狀，若只知方證，不知藥證，則遇非典型方證時必受桎梏[23]；另一方面，《傷寒論》《金匱要略》中隨處可見“悸者加茯苓”“嘔者加生姜”“渴者去半夏加瓜蔞根”等藥物加減法，可知即使方證相應，亦需根據相關藥證加減，故臨床上要做到治病如湯潑雪，除熟記諸方證外，亦需熟知藥證也。藥證，即該藥物的用藥規律。

綜上所述，經方中辨治煩、躁主要有麻黃、桂枝、柴胡、黃芩、石膏、梔子、大黃、干姜、附子、龍骨、牡蠣、茯苓等藥，煩合并躁者見于陽明里熱及里虛寒證，則專用陽明與三陰之藥味。另有知母、麥冬、地黃、瓜蔞實，及《神農本草經》中防風、酢漿、海蛤、梅實、楝實等諸多除“煩滿”之藥，不一而足，其理有待探尋。臨床上不論主訴、主證如何，伴見情緒煩、肢體躁的患者非常多，生活中動則惱怒、易激惹，常伴有惡寒、肢冷、身痛、口苦、失眠、便秘等癥狀，臨證選藥時以辨六經為先、辨方證為次，注重煩、躁的用藥規律，當事半功倍。