基于肺絡病證治體系探討肺纖維化不同階段的病機轉變*

張耀藝，龐立健

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110847 2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110032

肺纖維化是一種慢性間質性疾病[1]，是多種肺系疾病遷久不愈、逐步發展的最后結局。迄今尚無學者對其病因病機進行明確闡釋。近年來肺纖維化發病率的逐年增加，且尚無安全有效的治療方法，治愈率低，因此成為一種難治性疾病。近些年來，一些醫者開始通過中醫理論及中藥來治療本病，并且已經通過實驗和臨床療效證實了中醫藥對預防和治療肺纖維化及提高患者生存質量有一定的作用[2]，而絡病學在治療疑難雜癥方面更是有顯著臨床療效[3]。本文以絡病理論為基礎，以肺纖維化不同疾病階段的病機為切入點，通過肺絡探析肺纖維化不同階段的病機演變。

肺絡病科學內涵

1 絡脈的內涵

絡脈縱橫交錯，網絡全身，循環不息，是全身氣血流通，臟腑表里相連，上下內外相通的通路。絡脈又有廣義、狹義之分。廣義之絡，泛指所有從經脈主干分支而出、逐層細化的細小絡脈，例如別絡、浮絡、孫絡[4]。狹義觀點又可將絡脈分為氣絡和血絡。氣絡又稱經絡之絡，主要功能為運行經氣，對應“經氣環流系統“。血絡又稱脈絡之絡，主要功能為運行血液，對應”心脈血液循環系統”。 氣主溫煦，溫養護衛機體；血主濡養，濡潤灌溉機體[5]。兩個系統的共同運行，實現氣血在全身的正常輸布，從而滲灌濡養臟腑，以維持正常的生命活動。

2 肺絡的內涵

五臟六腑皆有其絡，《臨證指南醫案·便血》中提出: “陰絡乃臟腑隸下之絡”體現出陰絡與臟腑之間的聯系。十二經脈逐級細分出的陰絡布散于各臟腑，并隨著其布散的臟腑而命名。以肺經為主干支橫別出分布于肺部的絡脈稱為肺絡。肺絡逐層細化的小分支與現代醫學中的肺部細小血管、肺泡、細支氣管等末端分支結構極為相似[6]。

3 肺絡病的內涵

肺絡病顧名思義為肺絡受損而產生的疾病[7]，而導致肺絡受損的因素即為致病因素。肺絡病的致病因素多種多樣，可分為內因、外因、不內外因。這些致病因素作用于機體，導致肺絡生理功能障礙，并且逐步由功能性改變轉化為器質性改變，最終導致肺臟組織結構的改變，影響生理活動的正常進行，降低生存質量。呂曉東[8]將肺絡病分為邪伏肺絡、肺絡失約、絡傷肺虛三大類，并提出遵循“絡病必通，寓通于補”的治療法則。臨床上常以“通絡補肺”的方法來治療肺病。肺絡病治療廣泛，包括中醫范疇的感冒、哮病、喘病、肺癰、肺脹、肺癆、肺痿，以及西醫范疇的支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺纖維化等。

肺絡構效理論提出及內涵

1 肺絡的生理結構和功能

1.1 復雜網絡的結構分布 肺絡的分布具有的多層性、網絡性的特點。肺絡由經脈主干分支而出，逐層細分為經脈、別絡、系絡、纏絡、孫絡等層次結構。各絡脈分支成越來越多，越來越細的絡脈且最細的孫絡之間又相互連接相纏形成網面狀結構。這與肺部的氣管逐層分支為支氣管、細支氣管、肺泡；大血管逐層分支為細小血管，末端最細小的血管相互聯系的結構極為相似[5]。逐級細分體現出肺絡的多層性，末端相纏體現出肺絡的網絡性。肺絡多層性和網絡性的特點使得肺絡分布廣泛，有利于氣血的運行。

1.2 空間位置決定肺絡陰陽 肺絡在體內的分布呈現為外（肺陽絡）-中（肺經）-內（肺陰絡）的空間結構[3]。

1.2.1 肺之陽絡 從經脈主干支橫別出，分布走行于體表黏膜或高位的絡脈稱陽絡。肺為華蓋，位居全身臟腑的最高位，因此肺之陽絡也位于全身陽絡的高位，其分布相當于現代醫學的鼻、氣管等部位的表層黏膜。肺之陽絡循行于外，在起到溫煦、濡養作用的同時也是邪氣入侵的通路[8]。

1.2.2 肺之陰絡 從經脈主干支橫別出，行于體內，布散臟腑的稱為臟腑絡即陰絡。基于肺臟肺朝百脈、肺主治節的生理功能， 肺絡能匯聚、流通、布散全身血液，為全身血脈之主管；同時治理調節全身氣、血、津液，以維持機體生正常的生理功能，保證生命活動的正常進行。因此肺之陰絡數量比別臟更多。肺之陰絡循行在內，既是臟腑結構的組成部分也是邪氣向內傳變的部位[8]。 “肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，上膈屬肺”，肺之陰絡不僅分布于肺，還分布于胃腸，三焦。

1.3 生理功能決定肺絡氣血

1.3.1 肺之氣絡 運行經氣為主的稱為氣絡，由運行經氣的經脈分支而來。氣屬陽，主溫煦，流動而無形，主乎功能。宗氣的生成是在脾胃和肺臟的共同作用下完成的。水谷之氣與自然界清氣結合而成的宗氣聚于胸中，貫心脈，行呼吸，此過程與肺之氣絡密切相關。肺主氣司呼吸，外主皮毛，因此肺氣具有抵御外邪，溫煦機體的作用。肺朝百脈，肺主治節，因此肺氣也起著推動氣血津液運行的作用[5]。除此之外現代醫學認為存在有形之氣絡，如氣管，支氣管，肺泡管、肺泡，逐級下分，形成的支氣管樹[9]。

1.3.2 肺之血絡 運行血液為主的稱為血絡，由運行經血的經脈分支而來。血屬陰，主濡潤，有形而易見，主乎形質。血液通過經絡相傳，面性彌散至臟腑組織，發揮灌溉濡養的作用。以水谷精微中最精華部分構成的營氣，通過絡脈末端復雜的轉換化生為營血，行于脈中，再傳至血絡濡養周身。因此絡脈既為血液運行的通路，又為血液生成的主要場所[5]。血絡相當于現代醫學的血管，逐級細分成為微小血管，這與肺部血管分布結構相似。肺內氣、血、津液之間的相互轉換皆是在末端相互纏繞成網狀的孫絡中完成的。氣血相生，津血同源，這一過程與西醫的肺內微循環相似。 “氣為血之帥”，“血為氣之母”[10]，氣絡血絡相伴而行，密不可分，并且各司其職，發揮功能。

2 肺絡的病理特點

2.1 復雜多變的病因 絡脈分布廣泛，在施行運行氣血的生理功能的同時，也極易受邪氣侵犯。絡病的病因復雜，可分為六淫、溫、疫等外因，七情、飲食等內因和不內外因[8]。陽絡廣泛分布于體表，起著護衛肌表，溝通表里的作用。肺為嬌臟，因此肺之陽絡極易為外邪所傷。外因傷肺由肺陽絡傳至經脈再傳入肺陰絡。內因可直接中傷陰絡。清代葉天士的“久病入絡”“久痛入絡”“久瘀入絡”闡述了疾病久病由外向內，由輕到重，由淺表的功能性改變到深入內部的臟腑器質性改變的病機演變。

2.2 廣泛多層的病位 絡脈復雜網絡的生理分布特點決定了其病位廣泛性、多層性的特點。病邪初入，邪氣停留在肺陽絡，病位淺，易愈。若不愈則傳至經脈，邪仍不去則傳入肺陰絡，傷及肺臟，病位深，病情重，纏綿難愈[4]。疾病由淺入深，由表入里的變化體現了肺絡病位的復雜性多層性。

2.3 肺絡易瘀的病機特點 肺絡由經脈支出，逐層細分，絡脈漸細，血流漸慢，表現出肺絡瘀滯、易入難出、絡積成形的病機特點[3]。肺絡分支至末端，細小相纏成網絡，邪侵致痰瘀，阻于肺絡，導致肺絡瘀阻，易瘀滯。邪入陰絡，病程長，纏綿難愈，正氣漸虛，逐步發展為慢性肺絡病，因此易入難出。疾病由氣入血，由功能性轉為器質性，由無形轉為有形。且痰瘀皆為有形之物，因此易積成形。

2.4 肺絡的病機轉變 外感邪氣等侵襲絡脈，導致絡脈損傷，逐步發展成為絡病。肺主氣司呼吸，肺朝百脈，肺主宣肅，因此肺絡受損會出現呼吸功能、血液運行、水液代謝障礙，從而產生病理產物痰、瘀血，痰瘀阻絡，由實致虛，最終導致肺虛絡瘀。

肺絡構效失衡是肺絡病發病的始動因素

3 肺絡構效理論的提出

肺絡構效即肺絡的結構和功效。呂曉東[11]以絡病理論為基礎，結合臨床實踐，總結出肺絡的結構特點和功能特點，由此提出肺絡構效理論。其將肺絡的結構特點總結如下：根據肺絡空間分布位置不同提出“陽絡居外，在上為蓋；陰絡網密，散胃聚心。”體現出肺陽絡為全身陽絡之統蓋，位于最高處，且與外界相聯系，肺陰絡位于機體內部，聯絡臟腑內外，肺臟通過陰絡與多個臟腑相連。根據肺絡氣血之分提出“氣絡有形，血更偕從。”氣絡本無形，然而肺氣絡則存在有形，氣絡血絡相伴而生，氣血相互交融，在發揮各自作用的同時，共同維持肺臟正常的生理功能。根據肺絡與呼吸功能的聯系提出“有張有弛，舒縮有道。”肺絡的收縮與舒張與肺部吸入清氣和呼出濁氣相對應，從而順利完成肺部的呼吸運動。將肺絡功能特點總結為：“氣絡吐納，氣血生化。”肺部通過呼吸運動完成氣體交換，吸清吐濁，與張弛有度的結構相對應。“肺絡布津，上焦如霧。”肺位于上焦，主通調水道，水氣于上則如霧。“營衛流通，能溢奇邪。”氣血相互流通灌溉，共同抵御外邪。

3.1 肺絡失衡引起肺絡病的中醫病機 只有肺絡的結構與功能相互平衡，人體才能夠維持正常的生理活動。若肺絡結構和功能出現異常，不能正常輸布氣、血、津液，產生痰瘀等病理產物，引起肺絡構效失衡，從而導致一系列的病理變化，進而導致肺絡病的發生。“痰，瘀，熱，毒”既為疾病發展而來的病理產物，又為其加重傳變的病理因素，絡氣虧虛為其發病根本。

3.2 肺絡失衡引起肺絡病的西醫機制 從西醫角度來看，劉妍彤等[12]認為貫穿疾病的“痰，瘀，熱，毒”分別對應著各自的反應系統。“絡痰”與ECM 沉積相關，其纏綿難愈的特點與中醫的痰的病理特點一致。“絡瘀”與纖溶—凝血系統亢進有關，疾病早期肺末端微小血管發生改變，血液流變學改變，血液黏度增高，由此產生的血栓與中醫的“血瘀”相似。“絡熱”對應免疫炎性反應，“熱”是肺纖維化急性加重期的重要發病因素，炎性反應刺激成纖維細胞增生，最終導致纖維化，是疾病發展的重要環節。“絡毒”與肺脂質度過氧化造成損傷相對應，其過程與中醫的邪客肺絡相似。

特發性肺纖維化歸屬于肺絡病

1 肺纖維化與肺絡病的中醫聯系

肺纖維化在古代的中醫專著中并沒有完全相同的記載。現代學者根據疾病進行性呼吸困難，喘息、動則加重、或伴咯痰、胸悶等主要臨床表現將其歸為中醫肺痹、肺痿的范疇。肺絡是氣血運行，溝通表里內外，聯絡肺臟的通路[13]。肺為嬌臟，陽絡易侵，正虛不能抵御外邪，則邪氣由陽絡傳入經在內傳至陰絡，氣血津液輸布失常，從而形成血瘀、痰凝等病理產物，瘀阻絡脈，形成肺絡病。而肺纖維化則是由多種肺部疾病慢性遷延，經久不愈而導致的最后結局，由病情較輕的肺部疾病發展為肺纖維化需要很漫長的過程，而這一過程與絡病學的“久病入絡”的理論相符合。肺纖維化的病變部位也與肺絡病的末端網狀病變結構相符合。

2 肺纖維化與肺絡病的西醫聯系

現代學者通過大量科學實驗，研究出肺纖維化的基本病理改變部位在肺泡壁[14]。纖維化的過程始于炎性因子的浸潤，過程中伴隨著血纖維蛋白和膠原纖維的產生，最終形成纖維細胞，對肺部組織及毛細血管、細小氣管造成損傷，導致呼吸困難重者發生呼吸衰竭。這一過程與外邪侵襲肺絡，逐步形成肺絡瘀滯，絡虛不容的過程高度一致。吳銀根[15]通過實驗發現細小血管、細支氣管和肺泡為肺絡病的最常見病變部位，從而認為肺絡是指肺內的細小氣管、毛細血管及微小淋巴管。這一結論與中醫絡病學中肺絡病的病變部位不謀而合。崔紅生[16]認為以炎性細胞浸潤，經歷一系列復雜變化后形成的肺纖維化與絡病學說中肺絡痹阻征的病機相似。細支氣管和肺泡的纖維化導致肺容量降低。同時小血管的閉塞，導致氣血流通障礙，不能正常輸布氣血，濡養周身。這一系列復雜的由痹阻到失養，由絡阻到絡虛，由不通到不容的病理轉變即為肺纖維化的病機轉變過程。

肺纖維化不同階段的病機

肺絡的結構和功能失衡導致肺絡疾病。根據疾病病情的不同可將肺纖維化分為急性發作期和慢性緩解期[17]。不同時期邪氣對肺絡的損傷形式不同，肺絡瘀阻是肺纖維化的基本病機，正氣不足是發病基礎，病程虛實夾雜。虛、痰、瘀、熱、毒這些病理因素相互轉化，作用于肺絡，形成多種肺絡病病機。下文對肺纖維化從“肺熱絡瘀”到“肺虛絡瘀”的病機進行論述。

1 急性加重期：肺熱絡瘀

肺纖維化急性加重期起病急驟，病程較短，多屬實證，以痰、瘀、熱、毒為病理產物[16]，相互轉化，瘀阻肺絡，形成“肺熱絡瘀的基本病機。其中“肺熱”可解釋為毒熱、痰熱、瘀熱、虛熱；“絡瘀”可解釋為痰凝血瘀、熱毒瘀絡、肺虛絡瘀[9]。肺陽絡局外在上，易受邪氣侵擾，肺陰絡在內聯絡溝通臟腑，易使病邪傳變。毒熱為肺纖維化急性發作期最常見的病因，毒熱侵襲肺絡，導致肺絡陰陽失衡，不能正常發揮生理功能，從而導致有形之氣絡血絡，即現代醫學的細小支氣管即毛細血管等瘀阻病變，最終導致纖維化，不能發揮正常的張弛舒縮功能，此為肺絡病的結構性改變。肺之氣絡吐納功能失常，則肺絡吸清呼濁的呼吸運動不能正常進行，影響宗氣的化生。肺為華蓋，位于上焦，肺絡布津，治理調節氣血津液。肺絡功能失常，氣停為氣滯，津積為痰凝，血聚為瘀，三者膠結日久化熱。患者平素氣陰兩虛，加之邪熱侵襲肺絡，引起疾病急性加重，此為肺絡病的功能性改變。肺纖維化急性加重期的病機轉化過程為，病體正虛，復感外邪，邪客肺絡，肺絡瘀阻不通，氣血津液失于輸布，進而產生氣滯、痰凝、血瘀的病理產物，痰瘀互結，蘊毒化熱，形成急性加重期“肺熱絡瘀”的病機[11]。隨著疾病的進行性加重，熱毒煉液為痰，熬血為瘀，痰瘀與熱相互蘊結，“肺熱絡瘀“更甚，更加損傷肺絡[18]。這是一個由虛（正虛）-實（邪實）-虛（更虛），由陽絡（浮絡）-經-陰絡（臟腑絡），由表入里，由氣入血，由無形變為有形的病理過程[6]。肺絡結構和功能的失衡為其發病根本。

2 慢性緩解期：肺虛絡瘀

肺纖維化慢性緩解期病程日久，纏綿難愈，虛實夾雜，以痰、瘀、虛最為常見[16]。久病入絡，因實致虛，絡虛不容，形成“肺虛絡瘀”的緩解期病機。肺絡吐納，化生氣血，行血行津。肺絡受損，導致肺絡功能失常，氣血津液失于輸布，產生氣滯、痰凝、血瘀的病理產物，瘀阻于肺絡形成“絡瘀”。絡瘀進一步導致氣血運行失常，不能正常輸布津血于肺絡，肺絡失養，絡虛不容，導致“肺虛”。肺絡吐納失常還會影響“宗氣”的生成，從而導致氣虛，氣血運行不暢，最終導致“氣虛絡瘀”。肺絡瘀阻又會導致肺絡舒縮異常，張弛無道，又可形成肺絡瘀絀[19]。“邪之所湊，其氣必虛”，既可釋義為病體本虛，無力抵御外邪，邪氣伺機而入；又可解釋為機體久病，正氣耗損。“肺虛”貫穿疾病始終，最基本病機為“肺氣虛”和“肺陰虛”，后期發展為“絡虛不榮”[20]。因此肺纖維化緩解期病機為“肺虛絡瘀”，因實致虛，虛實夾雜。“肺主行水”，“肺主通調水道”，因此肺絡為津液輸布的重要通道。袁佺[6]等認為過汗可傷心陰，嘔吐可傷胃陰，小便數傷及腎陰，下利傷及大腸陰，而這些臟腑皆與肺絡相關聯，因此皆可導致肺陰虧虛，肺葉津虧，痿弱不用。劉創[20]等認為在肺纖維化疾病發生發展過程中，除了肺臟的虧虛以外，還會兼夾出現其他臟腑的虧虛，如脾、胃、腎等，進而出現兼見病機，如肺脾氣虛，肺腎陰虛等。

結 語

綜上所述，特發性肺纖維化與中醫絡病理論密切相關。本文基于肺絡理論探討肺纖維化與肺絡病的關系，從肺絡的內涵、肺絡的生理病理特點、肺絡構效、肺絡與肺纖維化的聯系以及疾病不同階段 “肺熱絡瘀”病機與“肺虛絡瘀”病機之間的演變規律進行探索，對日后疾病的分期判斷以及通過肺絡理論治療肺纖維化從而提高臨床療效有重要意義。