基于軟組織解剖淺談對“氣至”的認識

王金鑫，翁文水，林思雄

泉州市正骨醫院，福建 泉州 362000

“氣至”一詞首見于《黃帝內經》，《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效。”在臨床中，“氣至”的有無是針刺治療疾病療效的關鍵。然而“氣至”是一個抽象的概念，歷代醫家均有不同理解。筆者認為陸壽康[1]對“氣至”的描述比較準確，“氣至”包含兩層含義：一是“氣至針下”(即得氣)，指針刺腧穴部位產生針刺的感應；二是“氣至病所”，是通過一定的針刺手法，使針感朝向病所方向擴延和傳布，最終達到病變部位，是得氣的最高表現。宋婷婷等[2]對“氣至”的認識也與陸壽康有相似之處。現筆者結合現代軟組織解剖，淺談對“氣至”的理解，與同道分享如何提高針刺治療軟組織損傷疾病的療效。

1 “氣至針下”

“氣至針下”即得氣。竇漢卿在《針經指南·標幽賦》描述得氣的表現為“輕、滑、慢而未來，沉、澀、緊而氣至……氣之至也，如魚吞鉤鉺之浮沉；氣未至也，似閑處幽堂之邃”。有學者[3-4]認為，“氣之至也，如魚吞鉤鉺之浮沉”是描述得氣時醫生指下的沉緊感，然筆者不認同這種觀點。筆者認為“如魚吞鉤鉺之浮沉”描述的是魚吞鉤鉺時浮標抖動的浮沉之狀，此狀類似臨床上針刺肌肉激痛點上結節或緊繃肌帶時，引起的肌肉抽搐反應。

POMERANZ[5]指出，得氣是指針頭插入針灸穴位時充脹和針刺的感覺，針刺引起局部抽搐反應時也會出現幾乎相同的現象。故筆者對“如魚吞鉤鉺之浮沉”理解為“氣至針下”時，除描述醫生指下有沉緊感外，更形象刻畫了針刺局部肌肉結節或緊繃肌帶時引起的抽搐反應，是機體對針刺的客觀應答[6]。

結節或緊繃肌帶是如何形成的？緊繃肌帶[7]像在正常柔軟肌纖維中觸摸到一根緊張的弦，結節是緊繃肌帶內高度應激的敏感點。電子顯微鏡下緊繃肌帶的橫切面圖顯示出暗帶過剩，明帶不足的結構，只有完全收縮的肌節才可能只含暗帶、不含明帶[8]，而在顯微鏡下可觀察到肌肉激痛點肌纖維內所形成的收縮小節。此收縮小節內的肌小節比正常短，而收縮小節外的肌小節則比正常長。因此，整個緊繃帶張力會增加[9]。黃強民等[10]認為，結節是肌原纖維病理細胞的聚集，電鏡下可見串珠樣的肌纖維攣縮結節，伴有肌肉缺血現象。故筆者認為，結節是由于同一區域內的粗肌絲與細肌絲相互纏繞，使該肌原纖維縮短，不能恢復至正常的肌原纖維長度。因肌原纖維的總體長度不變，一定區域內的肌小節縮短，其相鄰的肌小節被拉長，從而形成了緊繃肌帶。肌肉激痛點上結節或緊繃肌帶的存在是針刺肌肉引起抽搐反應的病理基礎。

抽搐反應是指肌纖維內可觸摸緊繃肌帶或結節受到機械性刺激而發生的快速短暫收縮[11]。針刺肌肉激痛點上結節或緊繃肌帶引起抽搐反應，是解除粗肌絲與細肌絲相互纏繞后引起的緊繃肌帶快速且短暫地收縮，使肌原纖維恢復原來的長度，從而解除肌肉的緊繃狀態，達到治療目的。劉宏光等[12]針刺治療斜角肌綜征時，從表淺部斜刺入斜角肌的激痛點，在引起局部2～4次抽搐反應，取得顯著療效。曾保霞等[13]治療網球肘，選取附著在肱骨外上髁上肌肉群激痛點，行快速提插針刺手法，使局部肌肉出現抽搐反應，取得很好療效。俞曉杰等[14]通過快速針刺刺激腰臀部肌肉上的激痛點以誘發肌纖維的抽搐反應治療慢性腰肌筋膜疼痛綜合征，取得滿意療效。馬彥韜等[15]治療髕骰疼痛綜合征，通過針刺股四頭肌上激痛點的緊繃肌帶或收縮性結節，并引起局部肌肉抽搐反應，取得顯著療效。寧秀娟等[16]通過針刺腓腸肌、比目魚肌、足底方肌激痛點，使局部肌肉產生抽搐反應，并配合肌肉拉伸治療足跟痛，取得顯著療效。

臨床上在針刺治療軟組織損傷時要做到“氣至針下”，就需醫者耐心去尋找肌肉激痛點上的結節或緊繃肌帶，通過一定的針刺手法解除結節或緊繃肌帶上粗肌絲與細肌絲相互纏繞狀態，引起肌肉的抽搐反應，做到“氣之至也，如魚吞鉤鉺之浮沉”。“如魚吞鉤鉺之浮沉”是肉眼看得到，適合用來描述淺表肌肉對氣至針下的表現，而深層肌肉氣至針下的反應肉眼看不到，只能用觸手去感知，故有《難經·七十八難》描述的“其氣之來，如動脈之狀，順針而刺之”。

2 “氣至病所”

“氣至病所”出于竇漢卿的《針灸指南》，其曰：“捻針，使氣下行至病所。”《針灸大成》曰：“有病道遠者，必先使氣直到病所。”結合臨床實踐，筆者認為“氣至病所”有兩層含義：一是《針灸學辭典》[17]中指出的針刺感應趨向病痛局部；二是循經感傳，如《針刺手法一百種》[18]記載：“有的患者在針刺后不僅有局部針感，而且針感循經上下傳導，達到病變所在”。

2.1 針刺感應趨向病痛局部臨床上常見的軟組織損傷疾病中，有兩種類型的疾病在治療過程中需要針刺感趨向病痛局部，第一種是周圍神經源性疾病產生的放射癥狀(酸、麻、脹、痛)；第二種是肌激痛點產生的引傳痛。

2.1.1 周圍神經源性放射癥狀周圍神經源性放射癥狀指傷害直接刺激神經根、神經干或者外周神經引起的周圍神經痛，定位準確清晰[19]。神經根性疼痛一般在近側有痛感，而該神經支配的遠側皮節區域可有麻木感或感覺異常。臨床上通過針刺刺激神經根或神經干治療周圍神經源性疾病可取得很好療效。

段圣德[20]選取頸夾脊穴配合董氏奇穴水相、水仙兩穴，運用平補平瀉手法捻針至上臂酸麻感或觸電感，治療神經根型頸椎病，可明顯緩解神經痛。喬敏等[21]選取病變神經根出口處的頸夾脊穴治療神經根型頸椎病，以小幅度捻轉至針感向上肢放射，取得顯著療效。夏焱志等[22]治療旋前圓肌綜合征，通過針刺旋前肌腹上的敏感點，使其出現抽搐反應，酸脹感向上肢放射，獲得良好療效。蘇毅等[23]針刺腰部夾脊穴配合委中穴、陽陵泉穴治療腰椎間盤突出癥，采用平補平瀉法直到出現針刺部位酸脹或下肢麻木感，可明顯減輕患者的疼痛。

2.1.2 引傳痛引傳痛是骨骼肌獨有的特征[24]，由美國醫生Travell首先提出，她發現壓迫肌肉激痛點可引起固定分布范圍的引傳痛。引傳痛模式[11]引傳痛與放射痛最主要的區別是其分布很少與外周神經或皮區節段的分布重合。對同一肌肉而言，每個人的引傳痛之傳遞范圍都是同樣的，不會引傳至另處。例如用力壓在伸指肌的激痛點，不只在該激痛點有壓痛感，而且這種痛會沿差前臂背面傳至手指背面，上斜方肌激痛點的壓痛可沿耳后引傳向顳區疼痛；頭夾肌激痛點的引傳痛出現在頭頂等[11]。

斜角肌引傳痛可向前、外和后側傳導，向后傳導到肩胛骨上緣及內側；向前傳導到胸部；向外沿上臂前側和后側向下傳導，越過肘關節出現在前臂橈側，并可延伸至拇指和食指[11]。費正國等[25]在治療前斜角肌綜合征時，針刺C3-C6橫突尖部的敏感點，使前斜角肌出現抽搐反應、酸脹或上肢引傳感，取得較好療效。

臀小肌引傳痛[26]分為前部及后部，前部的引傳痛區域由臀部外下方向下沿著大腿外側，膝蓋和小腿延伸至腳踝；后部的引傳痛區域與前部相似，但可延伸至臀部內下方，并向下至大腿和小腿的背側。劉美錠等[27]在闊筋膜張肌前后緣之間進行深觸診來識別臀小肌前部的激痛點，若能激發出同側下肢外側的疼痛模式，便是臀小肌前部的激痛點。深觸診以股骨大轉子為圓心至梨狀肌上緣中點為半徑的扇形區域內，若能激發出向同側下肢后側的疼痛模式，便是臀小肌后側的激痛點。然后選擇合適型號的針刀，以激痛點為靶點進行刺激，患者若出現強烈的酸脹感及誘發激痛點可識別的引傳痛模式，則可取得良好的療效。

SIKDAR S等[28]對激痛點針刺的遠端作用機制進行闡述，認為對激痛點的強刺激能夠引發一個很強的神經沖動。這個神經沖動傳至脊髓后角，與支配相關肌肉、內臟的神經會聚，通過傳出神經引發局部抽搐，打破形成激痛點回路，從而達至滅活激痛點，消除疼痛、引傳痛、運動障礙以及自主神經功能障礙等內臟疼痛疾病癥狀的作用。

2.2 循經感傳循經感傳是指針刺得氣后，針感沿經脈走行傳導的現象，且傳導路線與傳統之十二經脈循路線基本一致[29]。針灸產生循經感傳，能產生更好的療效。對經絡循經感傳機理的研究，應先探討經絡的實質問題。國內學者對經絡的實質提出了多種假說[30]。近年來，筋膜學理論研究者逐漸成為經絡實質研究的一個熱點。美國有學者[31-32]提出間質結締組織網絡可能是針灸經穴網絡的假說，KONOFAGOU EE等[33]運用超聲在正常人體針灸穴位結締組織分裂位面進行顯影的實驗支持了該假說。國內有不少學者認為經絡與筋膜有一定的相關性[34]。原林等[35]近年來做了大量的基礎研究，提出人體第十大功能系統——筋膜系統，并形成系統理論——筋膜學[36]，闡述了其對經絡的實質和針灸作用機制的認識[37-38]。

2.2.1 筋膜學對經絡的認識原林等[39]運用數字手段構筑了人體全身結締組織筋膜網狀支架，在斷面圖像上對肌間隔結締組織集中的部位進行人工標記，通過三維重建和透明處理形成分布于身體內部的串珠樣連線，經過對比發現這些連線的走行和分布與中醫書籍所記載的經絡較為相似。王春雷等[40]通過對比人體筋膜重建經線與中醫經典經線體表走行路線，認為人體筋膜與經絡兩者之間存在密切的解剖學位置關系，并為之提供了形態學上的客觀依據。

2.2.2 筋膜學對經穴的認識原林等[39]認為，結締組織的聚集部位很可能是穴位的解剖學基礎。除頭部穴位位于神經末梢分布的結締組織層外，面部、軀干、四肢大多數穴位位于肌間隔疏松結締組織聚集處。王春雷等[40]認為，經穴的本質是筋膜在接受刺激時能產生較強生物信息的部位，如肌間隔、肌間隙等，在針刺手法操作時能牽動較大范圍筋膜結構，從而產生較強生物信息的部位，且穴位與非穴之間存在產生物信息量的差異。

2.2.3 筋膜學對針刺作用機制的認識王春雷等[41]認為，經穴局部筋膜結構在針刺實施過程中產生牽拉位移或生物性態改變，進而影響神經末梢、毛細血管、淋巴管等，產生一系列的生理生化改變，激活并增強筋膜系統的自體監測與調控功能，調動筋膜中儲備的干細胞向功能細胞分化，從而發揮修復損傷作用，這也是針刺穴位治療疾病的基本原理。王軍等[42]基于筋膜學理論，發明了“得氣針”已獲得國家專利，其要點是在針體上進行類似于“狼牙棒”的粗糙處理，使針體在針刺過程中能夠纏繞更多的筋膜組織而產生較強的刺激。

3 結語

針對肌源性疾病，結合患者癥狀體征，找到病灶肌肉的激痛點，用心觸診激痛點下的結節或緊繃肌帶，用觸手按壓固定或拇食指鉗住，刺手持針針尖沿觸手拇指甲邊緣刺入緊繃肌帶，較易使“氣至針下”，出現局部肌肉抽搐。表淺肌肉的抽搐肉眼可見“如魚吞鉤之沉浮”；深部肌肉的抽搐需觸手去感受“如動脈之狀”。若肌激痛點除表現肌肉疼痛外，可誘發可識別的引傳癥狀，在針刺肌激痛點下的結節或緊繃肌帶，使針感沿引傳痛的部位感傳，做到“氣至病所”。

針對神經源性疾病，結合患者癥狀體征，判斷病灶神經節段，有針對性針刺刺激神經根、神經干、外周神經卡壓點，使針感沿神經走行的方向放射至肢體末端，做到“氣至病所”。針對內科、兒科、婦科等疑難雜病需辨臟腑、辨經絡，辨證、循經取穴，在針刺過程中，選取經絡走行上結締組織匯集的穴位，通過一定的針刺手法，使針下牽動更多的筋膜組織產生較強的刺激，使針感隨筋膜的牽拉位移循經感傳至臟腑，做到“氣至病所”。目前，筆者接觸軟組織損傷的病種較多，而對內科、兒科、婦科等疾病接觸有限，對循經感傳的理解也僅限理論上，有待臨床實踐中進一步驗證。