從心論治絕經前后諸證

李惠玲，李靈芝，桂雯潔

1.天津中醫藥大學，天津 300193； 2.天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120

絕經前后諸證是指女性在絕經期前后，出現月經紊亂或閉經、烘熱汗出、潮熱面紅、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心悸失眠、皮膚蟻行樣感、情志不寧等心理及生理不適癥狀[1]。古代醫籍并無相關病名的記載，根據癥狀常分屬于“臟躁”“百合病”“不寐”“心悸”“郁證”等范疇[2]。腎為先天之本，且“五臟相移，窮必及腎”，故本病之本在腎，臨床治療時常以顧護腎氣為主，而忽視了心在治療本病中的重要作用?！鹅`樞·邪客》言：“心者，五臟六腑之大主也?！毕墓鸪山淌诟翘岢隽诵?腎-子宮軸失調的病機[3]。因此，筆者試從心論治絕經前后諸證，探討如下。

1 心生理功能

《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也?！睆娬{了心的重要作用。《醫學正傳》云：“婦人百病，皆是心生?！备菑娬{了心在婦科病發生中的重要作用。心為五臟六腑之大主，有主血脈和藏神兩個生理功能，女性絕經前后的諸多表現均與之相關。

1.1 心主血脈《素問·痿論》曰：“心主身之血脈。”《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之府也。”心在血的生成和運行中發揮著重要的作用?！端貑枴の迮K生成》云：“諸血者，皆屬于心?！毖旱纳尚枰牡摹盎唷弊饔?，血液的運行需要心氣的推動和調控，婦人以血為用，《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也?！惫市呐c女性生理變化尤為密切。心氣充沛，血液充盈，營養周身，臟腑得養則病無以生。

1.2 心藏神《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”心藏神，人體生命活動和意識、思維等精神活動均需心的統帥?！鹅`樞·本神》說：“所以任物者謂之心。”人體的精神、思維、神志正常，反應于外則表現為心血的充沛、脈道的通利。心之陰陽血氣充沛，脈道通暢，則血有所主，神有所依[4]。心藏神功能的正常運行有賴于血脈和利，正如《四圣心源》中所記載：“脈絡者，心火之所生也，心氣盛則脈絡疏通而條達”[5]。

2 心與他臟

本病的產生非獨心一臟所致，心為五臟六腑之大主，心與他臟合而為病。

2.1 心與腎經絡上，心腎相互聯系?！鹅`樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出，絡心，注胸中。”《女科經論》說：“然胞絡下系于腎，上通于心?！蔽逍猩?，心屬火，心氣下降，腎屬水，腎氣上升，心腎水火既濟，維持兩臟生理機能的平衡?！秴轻t匯講》云：“水不升為病者，調腎之陽，陽氣足，水氣隨之而升。火不降為病者，滋心之陰，陰氣足，火氣隨之而降?！庇忠蛐臑榫?，腎為相火，君相安位，故心腎上下交濟。精神上，心藏神，腎藏精，精神互用，正如《類證治裁·內景綜要》所說：“神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神?！毙哪I不交是更年期綜合征的主要病機之一[6]。絕經前后，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任虧虛，加之心氣不能夠推動血液的生成與運行，故致絕經；《四圣心源》曰：“坎中之陽，火之根也，坎陽升則上交離位而化火”。心火過旺，加之腎水不能上制心火，即心火盛于上，腎陰虧于下，心腎不交，故心煩失眠、心悸易驚、情志失常；精血衰少，髓海失養，故頭暈健忘。

2.2 心與肝王冰注《素問·五臟生成》言：“肝藏血，心行之?！毙臍獬渑?，心血充盈，血的生成與運行正常，則肝有所藏；肝藏血充足，其生理功能才能發揮正常，心行血功能亦能正常。心藏神，主宰人的意識、思維等活動，肝主疏泄，調節氣機，二者共同維持人體情志活動的正常運行。若功能失調，心血不足，肝不能濡養其自身及其他形體官竅，不榮于膚則出現肌膚瘙癢等不適；肝為經血生成之源，肝血不足則經血乏源，致月經失調；肝無以濡養，疏泄功能失調而致煩躁；《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂?！备窝蛔?，魂無所養，魂不守舍則致失眠、情志失常等。

2.3 心與脾心脾在經絡上相互聯系，“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上隔，注心中?！逼潢P系主要表現在血液的生成與運行方面。脾為氣血生化之源，將水谷精微上輸心肺，灌注于心脈而化赤為血；血液的正常運行不僅依賴于心氣的推動，亦依賴于脾氣的統攝，二者共同作用以維持血液的正常運行，而脾發揮其運化及統攝機能又需要心血的濡養。心氣不足，行血無力，影響及脾，脾無力統攝血液，則月經紊亂；心脾兩虛，心血不足，心神失養，則易出現眩暈、失眠、心悸等。

2.4 心與肺心肺關系主要體現在氣與血上。肺主氣，心主血，氣推動、溫煦、化生和統攝血，血濡養和運載氣，二者相互為用，共同維持人體的正常功能。一方面，心主血脈，肺朝百脈，輔心行血，維持血液的正常運行，正如《素問·平人氣象論》中所說：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動。”另一方面，正如《難經·四難》中所寫：“呼出心與肺”，呼吸功能的正常需要心肺共同作用。心肺通過貫心脈行血氣、走息道行呼吸之宗氣相互聯系。若心肺功能失調，血液運行受阻，則出現心悸等不適。

3 從心論治

3.1 月經紊亂《素問·評熱病論》曰:“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中。”指出了月經紊亂與心密切相關，其亦曰：“今氣上迫肺,心氣不得下通,故月事不來也?！毙臍獬渑?，能推動血液運行于胞宮，沖任氣血充盛，血海滿溢，則月經按時來潮，反之則月經失常。另一方面，女子以血為本，《素問·五臟生成》說：“諸血者，皆屬于心”，血液的生成需要心的“化赤”，若心的功能失調，血無以生，血不足則月經紊亂或停閉。夏桂成教授提出了心-腎-子宮軸理論，強調心在女性月經中發揮的重要作用[7]。于洪娜[8]將112例更年期異常子宮出血患者隨機分為對照組和觀察組，對照組患者給予炔諾酮片治療，觀察組在此基礎上給予葆宮止血顆粒輔助治療，結果顯示，觀察組出血時間顯著短于對照組，貧血率、反復出血率均顯著低于對照組。麥健敏等[9]對85例圍絕經期異常子宮出血患者進行療效觀察，對照組給予地屈孕酮治療，觀察組在對照組基礎上聯合固沖止崩湯治療，結果顯示，觀察組治療后子宮內膜厚度、出血控制時間、出血完全消失時間、月經周期恢復正常時間均低于對照組。

3.2 情志異?，F代醫學認為，人體的意識、思維、情志是大腦通過感覺器官接受或反應外界事物的表現，中醫認為，腦為元神之府，心藏神，故心與神志密切相關。人體意識、思維、情感等活動是在“心神”主導下，五臟共同配合完成的。又因心藏神，所以情志所傷，首傷心神，然后傷及相應臟腑。研究表明，70%以上的圍絕經期女性焦慮水平升高，同時超過40%的女性出現抑郁狀態[10]。抑郁、焦慮均是心神失調的表現?！额惤洝吩疲骸扒橹局畟?，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發?！毙难澨?，血不養心，心神失養，散而不能藏，則見情志異常。

現有研究認為，抑郁等情志異常與神經遞質水平或相關神經通路的功能或結構異常、神經內分泌功能失調、免疫功能下降等多種因素相關，養心安神法能明顯改善抑郁癥動物行為學等方面的異常，對神經-內分泌-免疫系統有整體調節作用[11]。研究發現，甘麥大棗湯也可提高腦內神經遞質的含量和活性，對合并抑郁等有明確療效[12]。

3.3 失眠研究表明，51%～55%的女性在絕經后期出現失眠癥狀[13]。《景岳全書·卷十八·不寐》記載：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍”，其亦曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。” 《醫效秘傳·不得眠》說：“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠，熱病邪熱盛，神不精，故不眠?！毙纳衽c睡眠關系密切，心脈虧虛，血不養心，神不守舍而致失眠[14]。

研究發現，首烏藤、酸棗仁具有改善入睡困難及縮短睡眠潛伏期的作用[15]。酸棗仁湯可通過抑制失眠小鼠中腦中縫背核星形膠質細胞和小膠質細胞的表達，達到治療失眠的作用[16]。陸勇剛[17]對96例更年期失眠患者進行臨床療效觀察，對照組予艾司唑侖片，觀察者在艾司唑侖片的基礎上加服中藥湯劑二仙二至合甘麥大棗湯加減，結果顯示，觀察組患者的睡眠質量、各項中醫癥狀積分、有效率均明顯高于對照組。馬穎超等[18]將65例患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予安神益智針法結合養神安眠湯治療,對照組口服艾司唑侖片治療，治療后及隨訪結果均顯示，治療組有效率明顯優于對照組。肖承悰教授常用二至丸、百合地黃湯、百合知母湯等組成的更欣湯治療女性更年期失眠癥，療效顯著[19]。

3.4 汗出心主血，汗為心之液，衛氣為陽，營血為陰，若陰陽失衡、營衛失和，則津液不能內斂而發為汗[20]。正如《類經》所云：“心主血，汗者血之余?！毙臍獠蛔?，失于濡養則無力斂汗，則汗出異常[21]?！夺t宗必讀》言：“心之所藏，在內者為血，在外者為汗”，“汗”是心將水谷精微濡養全身或將代謝產物排出體內的途徑之一，功能失調時，汗液調控失常而致汗出異常[22]。

毛益屏等[23]對60例圍絕經期汗癥患者進行臨床療效觀察，治療組給予柴胡桂枝龍牡湯治療,對照組給予谷維素、維生素C咀嚼片、鈣爾奇D治療，結果顯示，治療組主癥、次癥改善程度及總積分下降幅度均大于對照組。黃寧主任以桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療更年期汗證，療效顯著[24]。楊倜[25]采用甘麥大棗湯加減治療具有潮熱汗出癥狀的更年期女性53例，治愈率為92.45%。沈壹等[26]強調除藥物及外用治療外，還需注意調暢情志，規律飲食，適度運動，以改善“下丘腦-垂體-性腺軸”功能紊亂狀態。

4 小結

女性絕經前后出現月經紊亂、情志失常、失眠、汗出等諸多表現均與心密切相關，心主血脈，通過影響血的生成和運行而影響臟腑的濡潤，心無法將營養物質“化赤”為血，血不足而無法充盈胞宮，或者心氣無力將血液推送至胞宮，胞宮未滿而不能溢，故月經紊亂；心氣不足，無力斂汗而致汗出異常。心主血脈可進一步影響心藏神，心血不足，無以濡養心神，心神失養，神不守舍，故見情志異常、失眠。但是絕經前后諸證的產生并非獨心一臟之作用，而是五臟共同作用的結果。心與腎、肝、脾、肺相互聯系，相互影響。心與腎在經絡上相互聯系，五行上水火既濟，精神上相互為用，心腎不交而致??；心與肝通過影響血的生成與運行影響臟腑功能；心與脾亦是通過影響血的生成與運行影響臟腑功能；心與肺主要通過影響氣與血影響臟腑功能，正如《王氏醫存》中所言：“氣血周流則不病，氣滯血瘀而致病?！睉匾曅脑诒静〉陌l生與發展中的作用，養心、寧心、清心，同時兼顧他臟，標本兼治。