胡國華從血論治不孕癥經(jīng)驗*

陳建鳳，黃彩梅，胡國華

1.上海市長寧區(qū)婦幼保健院，上海 200050； 2.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200070

不孕癥是一種生育障礙狀態(tài)，可由多種病因?qū)е拢揭蛩匾话惆ㄅ怕颜系K、輸卵管阻塞或通而不暢、內(nèi)膜息肉、宮頸炎癥或陰道畸形等[1]。在我國，不孕癥的發(fā)生率為7%～10%。雖然，目前西醫(yī)的輔助生殖技術(shù)在飛速發(fā)展，但是其也有較多弊端，譬如倫理、促使卵巢過度刺激、種植后胚胎仍不能存活、經(jīng)濟成本等。江南海派朱氏婦科，素有“三世傳承百年，懸壺一甲春秋”的美譽，其傳承人胡國華教授，為全國中醫(yī)婦科名師、全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)傳承(第五批、第六批、第七批)指導老師。胡教授治療疾病重視病機探索，認為女子諸疾皆以氣血為因，血不和則經(jīng)不調(diào)，故求孕必先調(diào)經(jīng)。筆者有幸跟師數(shù)年，在不孕癥治療思路上略有收獲，現(xiàn)將所學歸納成文，以與同道共同分享。

1 精血并重，治療卵巢功能不全型不孕癥

卵巢功能不全，既影響優(yōu)勢卵泡發(fā)育，又因為雌孕激素作用而影響子宮內(nèi)膜的生長，使子宮內(nèi)膜偏薄。子宮內(nèi)膜在胚胎著床和妊娠過程中具有關鍵作用，胚胎成功種植既需要適當厚度的內(nèi)膜，同時也需要豐富血液供應[2]。對于薄型子宮內(nèi)膜目前還沒有明確的定義，一般認為是指在排卵后6～8 d經(jīng)超聲檢查顯示，子宮內(nèi)膜厚度<8 mm[3]。薄型子宮內(nèi)膜多與人工流產(chǎn)、宮腔感染、藥物、炎癥、子宮血流動力及性激素分泌水平等因素相關[4]。《素問·調(diào)經(jīng)論》中有述：“人之所有者，血與氣耳。”《傅青主女科》中論述：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”。

胞宮以血為本，精血充足，才能有正常的行經(jīng)和孕育功能[5]。胡教授認為，腎藏精，精生髓，血之源頭在于腎，只有腎精充足，氣血充沛，才能胞宮血流豐富，卵巢功能正常，子宮內(nèi)膜得精微物質(zhì)滋潤濡養(yǎng)后利于受精卵的種植。因此，治療卵巢功能不全型不孕癥，胡教授滋腎填精、益氣養(yǎng)血并重，以期卵泡發(fā)育、內(nèi)膜增長。在處方用藥時，胡教授在參芪四物湯的基礎上加入活血通絡的赤芍、雞血藤，使補而不滯；女貞子、桑椹、墨旱蓮、續(xù)斷、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、黃精作為對藥配伍使用滋腎益精，既取參芪四物湯益氣養(yǎng)血之性，又使腎精充盛，同時胡教授強調(diào)必需使用活血通絡藥，避免滋補過度而使藥性黏滯。

2 涼血清經(jīng)，治療輸卵管炎性不孕癥

在古籍中對于輸卵管炎性不孕癥并無具體病名記載，但《石室秘錄》中描述的“任督之間，倘有疝瘕之癥，則精不能施，因外有所障也”可以認為是對炎癥性輸卵管疾病的病因分析。現(xiàn)代醫(yī)學將輸卵管性不孕癥歸納在“癥瘕”“腹痛”等范疇。輸卵管性不孕癥主要表現(xiàn)為先天性輸卵管畸形、輸卵管不通及輸卵管通而欠暢。對于輸卵管畸形，必要時仍需手術(shù)治療。胡教授認為炎癥刺激、輸卵管手術(shù)等原因均會影響輸卵管的通暢程度。除此以外，胡教授更提出輸卵管中絨毛的推動力在促進卵子順利通過輸卵管時也十分重要，而熱擾胞宮、濕熱互結(jié)是造成輸卵管炎癥的主要病因。《校注婦人良方·求嗣門》云：“竊謂婦人之不孕……或氣旺血衰，或血中伏熱……”《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“女子不孕之故，由傷其沖任也……若為三因之邪……或因胞寒、胞熱，不能攝精成孕，或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”如濕熱內(nèi)侵，濕性黏滯，會影響纖毛的蠕動，阻礙沖任脈絡，熱擾胞宮，胞宮陰陽失調(diào)，也難以成孕。

因此，在江南何氏婦科將輸卵管炎性不孕癥歸因于“腎虛”為本、“血瘀”為標的基礎上[6]，胡教授在治療輸卵管炎性不孕癥時另用涼血清經(jīng)、清熱除濕的方法，方中多采用敗醬草、紫花地丁、紅藤、薏苡仁聯(lián)合使用。有文獻[7]歸納總結(jié)了敗醬草在盆腔、輸卵管炎癥等婦科疾病中的應用，現(xiàn)代藥理也同時證明敗醬草、紅藤等藥物具有抗炎排膿作用[8-9]。胡教授提出濕熱易生包塊、結(jié)節(jié)，方中會重用薏苡仁30 g以消痰散結(jié)。此外，胡教授也喜多用雞血藤、絡石藤、桑枝等藤蔓類藥材，以形通絡，保證輸卵管的通暢。

3 化痰活血，治療排卵障礙型不孕癥

排卵障礙已成為不孕癥的主要原因，有統(tǒng)計其比例約為40%[10-11]。西醫(yī)對排卵障礙性不孕癥的治療多用來曲唑，但是來曲唑治療因長期服藥后易增加并發(fā)癥、妊娠成功率低等原因，使得臨床應用多有受限[12]，而且如果促排卵方案運用不當，容易出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征、未破裂卵泡黃素化綜合征、子宮內(nèi)膜容受性不良、多胎妊娠等情況，甚至影響生殖健康[13]。腎主生殖，因此現(xiàn)代很多醫(yī)家治療排卵障礙性不孕多從補腎入手。胡教授常引用《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中所云“因宿血積于胞中，新血不能成孕”觀點，提出血瘀在疾病治療中的重要性。血瘀是貫穿在排卵障礙型不孕癥中的一條重要病機，其形成有多方面的因素，他既是病理產(chǎn)物，又是致病因素[14]。血瘀形成后會使臟腑經(jīng)脈壅澀，邪氣侵入胞宮，又阻礙水濕代謝，濕聚成痰，成為痰滯，痰凝阻礙卵巢中優(yōu)勢卵泡的排出，使小卵泡聚集，從而發(fā)為多囊卵巢綜合征等疾病。研究報道的237例PCOS患者中，血瘀痰濕型有82例，占比34.60%[15]。

治療排卵障礙型不孕癥血瘀痰凝證時，胡教授多用赤芍、牡丹皮、夏枯草、石菖蒲、白芥子、膽南星等。赤芍與牡丹皮均能活血化瘀，且兩藥配伍使用能促進有效成分的溶出，協(xié)同增強化瘀的功效[16]。夏枯草、白芥子和膽南星用于方藥中，能燥濕化痰，利氣機，通經(jīng)絡。但是因白芥子易引起胃腸道刺激，所以用量不宜過大，胡教授一般藥量用在10 g左右，并且會叮囑患者必需配合運動，服方同時也需減脂減重。在排卵期時胡教授會再加入石菖蒲配伍石楠葉，或共用鹿角霜，既取燥濕之效，又能促進優(yōu)勢卵泡發(fā)育圓潤。

4 破血理氣，治療子宮內(nèi)膜息肉型不孕癥

子宮內(nèi)膜息肉與不孕癥有直接的關系[17]。子宮內(nèi)膜息肉使宮腔內(nèi)占位，其會影響精卵結(jié)合體與子宮內(nèi)膜的接觸，也會影響精子的運輸，干擾內(nèi)膜蛻化脫落[18]。中醫(yī)將內(nèi)膜息肉歸屬于癥瘕的范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有描述稱之為“留血”“惡血”等。胡教授認為，現(xiàn)代生活節(jié)奏快，工作壓力大，飲食不規(guī)律，作息較晚，部分女性又因長期求子未果，易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，氣滯血阻，氣血瘀結(jié)于胞宮沖任，積結(jié)日久形成內(nèi)膜息肉。而對于部分小于 1 cm 的子宮內(nèi)膜息肉可以選擇期待治療，其可能會因體內(nèi)性激素水平的變化發(fā)生周期性改變而隨月經(jīng)脫落[19-20]。

胡教授在治療子宮內(nèi)膜息肉時會加強攻伐力度，慣用莪術(shù)、三棱、劉寄奴、川芎、牡蠣、石見穿等破血逐瘀藥。破血化瘀的同時也需要加入橘核、橘絡、枳殼、香附、佛手等疏肝理氣藥物，注重肝氣的疏通，以免新瘀再生。或彩超中僅見子宮內(nèi)膜回聲異常，雖當下還未有內(nèi)膜息肉病變，胡教授也會在湯藥中加入紫草、蒼術(shù)、浙貝母三藥未病先防。

5 溫腎止血，治療黃體功能不足型不孕癥

黃體期孕酮分泌不足或持續(xù)時間過短，可能會出現(xiàn)因分泌期子宮發(fā)育不良而影響受精卵的種植和發(fā)育[21]。黃體功能不足多與卵泡刺激素、黃體生成素、雌孕激素受體缺乏及免疫功能紊亂等有關[22]。由于黃體來自于卵泡，卵泡生長欠佳，排卵前卵泡最大直徑<17 mm是導致不孕癥發(fā)生的重要原因[23]。《傅青主女科》中有述：“婦人受孕，本于腎氣旺也。”胡教授常說，腎氣旺盛，腎陽充足，卵泡張力增加，沖任固攝正常。反則，腎中陽氣失于固攝溫煦作用，則沖脈失固，既會經(jīng)血不固而陰道出血淋漓不凈，又會影響優(yōu)勢卵泡的發(fā)育，使排卵前優(yōu)勢卵泡萎縮而導致不孕癥的發(fā)生。

因此，求孕必先調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則胎孕乃成。若經(jīng)血淋漓不凈，胡教授反復強調(diào)切不可隨意使用止血藥，應著重證型辨識，分清寒熱虛實。對于因陽虛致經(jīng)不能凈者，胡教授善在炮姜、艾葉、茜草等溫經(jīng)止血的中藥中再加入溫腎暖宮藥物，如鹿角霜、覆盆子、巴戟天、肉蓯蓉、益智仁配伍使用以攝精暖宮調(diào)沖。若陽氣久虛，會用艾葉、桂枝配伍治療。部分患者陽虛較甚、卵泡難以發(fā)育，再每日加入紫河車粉3 g沖服入湯劑。

6 典型病案

患者，女，35歲，孕1產(chǎn)0，2019年3月生化妊娠。現(xiàn)因正常性生活未避孕不孕1年余而就診。來診時訴月經(jīng)周期37天，6日凈，經(jīng)量中，痛經(jīng)(+/-)，平素無異常陰道出血，丈夫精液檢查均正常。相關實驗室檢查：輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通而欠暢。性激素無異常；陰道超聲(月經(jīng)第6天)：子宮質(zhì)地欠均勻(小肌瘤可能)，子宮內(nèi)膜雙層厚度6.9 mm，內(nèi)部回聲欠均勻。現(xiàn)癥：情緒欠暢，乏力，畏寒腰酸，帶下量多色白，胃納欠馨，大便軟，小便暢，夜寐夢擾時作。舌暗紅苔薄白膩，脈沉細弦。西醫(yī)診斷：不孕癥，子宮內(nèi)膜增生可能，子宮肌瘤；中醫(yī)診斷：不孕癥(肝郁脾虛、癥瘕積聚證)。治法：疏肝健脾、消癥散瘀、調(diào)沖助孕。一診方藥：生黃芪15 g，太子參15 g，炒白術(shù)12 g，白茯苓12 g，雞血藤15 g，絡石藤15 g，川芎9 g，莪術(shù)9 g，橘核9 g，橘絡6 g，炒薏苡仁18 g，生麥芽12 g，遠志 12 g。14劑，每日1劑，煎汁 400 mL，早晚各 200 mL 溫服。囑基礎體溫(basal body temperature,BBT)監(jiān)測，調(diào)暢情志，適當鍛煉。

二診時自測BBT未見升溫，舌暗紅苔薄白，脈細弦。在一診方基礎上加入石菖蒲12 g，石楠葉 12 g，劉寄奴9 g。三診：BBT爬坡式上升，高溫第12天，測血HCG陰性，舌暗紅苔薄白，脈細代弦。處方：二診方去石菖蒲、石楠葉、橘絡，加三棱9 g，紫草15 g，牡蠣15 g以破血逐瘀，共7劑。四診：月經(jīng)來潮，夾較多瘀血塊，上月BBT雙相爬坡式，高溫13天，舌淡紅苔薄白，脈細帶弦。處方：生黃芪15 g，太子參15 g，熟地黃12 g，雞血藤15 g，絡石藤15 g，川芎9 g，莪術(shù)9 g，劉寄奴9 g，橘核9 g，炒薏苡仁 18 g，雞血藤15 g，絡石藤15 g，石菖蒲12 g，石楠葉12 g，鹿角霜15 g，覆盆子9 g，女貞子12 g，桑椹 12 g，佛手6 g，共14劑。五診：B超監(jiān)測到排卵時子宮內(nèi)膜厚度8.5 mm，內(nèi)部回聲尚均勻，左側(cè)卵巢內(nèi)優(yōu)勢卵泡大小約21 mm×21 mm×19 mm，現(xiàn)BBT升溫第6天。舌淡紅苔薄白，脈細。處方：生黃芪12 g，太子參12 g，生地黃9 g，熟地黃9 g，炒白術(shù) 12 g，白茯苓12 g，杜仲9 g，續(xù)斷9 g，女貞子12 g，桑椹12 g，川芎9 g，茯神15 g，佛手9 g，共7劑。六診：月經(jīng)到期未轉(zhuǎn)，測血HCG：51 IU·L-1，后隨訪B超見宮內(nèi)早孕。后續(xù)隨訪至孕3個月，胎兒NT檢查均正常。

按語：該患者生化妊娠后、長期求子無果，病史詢問時告知常夢中多因子嗣與丈夫爭吵。長期試孕失敗而肝氣郁結(jié)明顯，肝氣郁阻后易影響氣機代謝，使血瘀內(nèi)結(jié)于沖任胞宮，如《壽世保元·血氣論》中載：“氣有一息不運，血有一息不行。”血瘀日久，使胞脈不暢，既會影響卵子的排出，又暗生癥瘕，成為肌瘤、息肉等，故難以成孕。胡教授調(diào)治不孕癥注重病因病機分析，重審證，而非一味補腎助陽求孕。該患者病在情志，故初診時以疏肝健脾為主，不急于溫腎暖宮，因若氣血不暢，即使予以滋補也是無效。一診時B超見內(nèi)膜回聲欠均勻，經(jīng)血方凈不可攻伐太過以免損傷正氣，故理氣同時只加入了莪術(shù)、橘核、川芎等破血逐瘀品，同時薏苡仁健脾消痰、遠志化痰安神，全方以理氣疏肝化瘀、健脾安神為主。二診時因在排卵前，此時氣血仍未通暢，故稍加石菖蒲、石楠葉促排。三診湯劑于經(jīng)期服用，轉(zhuǎn)經(jīng)即為內(nèi)膜脫落，全方需破血逐瘀，以免出現(xiàn)《傅青主女科》重所述“疝瘕礙胞胎而外障，則胞胎必縮于疝瘕之內(nèi)，往往精施而不能受”的情況。經(jīng)凈后四診，此時瘀血已去，氣機漸暢，臨近排卵，氤氳之時，故方中破瘀通絡、腎中陰陽雙補、養(yǎng)血調(diào)沖兼顧，排卵前后“消”“補”兼施。隨即五診時為黃體期，需平補氣血陰陽、安神定志，獨留川芎理氣活血，改善內(nèi)膜環(huán)境，最終喜獲佳音。

7 小結(jié)

不孕癥是個世界性難題，其病因復雜，男女雙方因素均會影響，其中女方因素占60%[24]。目前西醫(yī)治療不孕癥多以促排、人工受精或試管為主，不過這些治療方式各有弊端。中醫(yī)普遍認為腎藏精，主生殖，因此在不孕癥的治療中多以補腎為基本法則。在《周易》中記載的“女三歲不孕”中首次提出了不孕癥的病名和年線界定。張景岳在《婦人規(guī)》中強調(diào)“種子之方，本無定軌，因人而藥，各有所宜”，也提出“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”等觀點。女子以血為本，胡教授在先人認知的基礎上通過自己數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出了女性不孕癥的治療需從“血”論治，針對不同的病因采取以“精血并重、涼血清經(jīng)、化痰活血、破血理氣、溫腎止血”為主的“養(yǎng)血”“涼血”“活血”“破血”“止血”方法，并且在具體的處方中還會強調(diào)用藥的特性特點，藥物的配伍以及用藥時機。同時，胡教授還總結(jié)出西醫(yī)[25]常見的如盆腔因素、排卵障礙、內(nèi)分泌失調(diào)等女性不孕癥病因所屬的主要中醫(yī)證型，這些經(jīng)驗對提高不孕癥患者受孕成功率療效顯著。胡教授認為不孕癥的治療需中西共同參與，中醫(yī)的治療也需要采用基礎體溫監(jiān)測、陰道超聲下優(yōu)勢卵泡監(jiān)測等方式，對于一些輸卵管阻塞、生殖道畸形等問題建議現(xiàn)代西醫(yī)手術(shù)治療后繼續(xù)中藥促排、通管。更重要的一點是不孕癥患者多情緒不暢，胡教授定會仔細傾聽，精神疏導及安慰支持，常建議配合運動。胡教授十分重視每一味湯劑中理氣開郁藥物的應用，強調(diào)“疏其氣血，令其條達”才能“致平和”的重要性。胡教授用藥精簡，從“血”辨證，證、病結(jié)合治療，處方中氣血補而不滯，又益腎填精，腎中陰陽平衡，水濕代謝通暢，故經(jīng)水如期，育麟得望。