曹式麗治療狼瘡性腎炎經驗

李仕儀，林燕

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381； 2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種累及多系統、多器官的自身免疫性疾病[1]，狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是其最常見和嚴重的靶器官損害[2]，往往也是SLE預后不良的主要原因。LN屬免疫復合物型腎小球腎炎[3]，基本病理改變是血管炎[4]，發病機制與免疫復合物在腎臟沉積、表觀遺傳異常、補體系統異常及性激素紊亂等有關[5]，臨床表現多類似于腎病綜合征或慢性腎小球腎炎，可分為活動期與緩解期，不同疾病階段LN的臨床表現與治療方法有較大差異。LN活動期，可有發熱、乏力、食欲缺乏等全身癥狀及蝶形紅斑、光過敏、黏膜潰瘍、關節痛、蛋白尿、血尿、水腫、貧血、白細胞和血小板減少、視覺障礙、狼瘡腦病等多系統受損的臨床表現[6]。LN緩解期，各系統受損情況得到控制，病情進展較緩，臨床表現以乏力、腰痛、水腫、蛋白尿等為主[7]。激素與免疫抑制劑聯用是治療LN的主要方案，對LN病程的發展有一定的控制作用，但長期應用不良反應明顯，且存在復發率高、易繼發感染等問題[8]。中醫藥治療緩解期LN有顯著優勢，整體調節，辨證施治，既可緩解癥狀，又可減少西藥的不良反應，改善患者整體狀態，增強免疫力，降低疾病復發風險，為狼瘡性腎炎的治療提供了新思路、新方法。

曹式麗教授，天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科學術帶頭人、博士研究生導師，天津市名中醫，師承津門名醫柴彭年教授，從事中醫內科臨床工作 40 余載，在腎臟疾病臨床特征、發展演變規律及中醫辨治腎病等方面進行了不懈的探索，提出慢性腎臟病腎絡病證的核心特征與臨床藥物篩選原則，創立“辛通暢絡法”應用于各類慢性腎臟病治療。曹式麗教授臨床經驗豐富，對于LN的中醫病機和治療方法有獨到見解。筆者有幸侍診于側，在跟隨曹老師學習的過程中獲益良多，現將曹老師診治LN的經驗作一介紹，以期為臨床提供參考。

1 狼瘡性腎炎的病因病機

中醫學無“狼瘡”“狼瘡性腎炎”病名記載，其臨床表現與中醫古籍所載“陰陽毒”[9]“蝴蝶斑”“日曬瘡”“五臟痹”“蝶瘡流注”[10]等病證相似。狼瘡累及腎臟出現LN時，據其血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等臨床表現，可歸屬于中醫學“尿濁”“水腫”“腎痹”等范疇[11]。曹教授認為，慢性腎臟病的中醫臨證當高度重視“毒損為害”“毒損”與風、濕、瘀三者相關，風毒有內外之別，濕毒與臟腑相關，瘀毒有虛實之分。風、濕、瘀膠著難解，遷延日久，濁毒累積，導致腎臟衰敗[12]。在這一指導思想下，曹教授指出，對于狼瘡性腎炎而言，腎虛是其發病基礎，風邪可誘發或加重蛋白尿，熱毒是LN發病重要誘因，濕熱、瘀血是LN進展的主要病理因素[13]。

LN活動期多見風邪為患、熱毒熾盛。風襲衛表，可見顏面浮腫、惡寒發熱、關節疼痛等癥。邪氣入里化熱，內壅于肺；勞倦、情志、飲食失節致火熱內生，外感與內生之熱毒相合，入于血分，迫血妄行，擾于心神，熏灼口舌，發為潮熱、皮膚紅斑、血尿、煩躁、口瘡等[14]。LN緩解期以脾腎虧虛表現為主。脾虛失于運化，津液轉輸不利，氣血生化不及，故而水腫、乏力、納差、便溏；腎虛，膀胱氣化失司，小便不利，水濕停聚，泛溢肌膚，發為水腫。腰為腎之府，腎氣虧虛而致腰膝酸軟。腎虛陰虧,血虛絡滯,則邪毒易于蘊結；熱毒燔灼真陰，耗傷陰血，則腎虛陰虧更甚；邪毒火熱搏結于血分，血脈瘀滯則為瘀血，終成本虛標實、虛實夾雜之證[15]。此外，病情遷延日久，耗氣傷陰，腎水不能滋養肝木，肝失濡養，肝陽無制，發為內風，上擾清竅，癥見頭暈、口苦口干、耳鳴等；內風襲擾腎絡，加重蛋白尿、血尿等。濕熱與瘀血貫穿LN始終。脾腎功能失調，水液代謝失常，濕濁內生，與蘊于體內之火熱相合而發為濕熱[16]，癥見頭重身困、納少胃脹、大便黏滯等癥，舌苔白膩或黃膩。邪氣阻滯，氣血運行不暢而成瘀血，癥見面色晦暗、肌膚甲錯、腰痛、肢體麻木等癥，舌暗有瘀斑。濕熱、瘀血互結，濕熱瘀毒之邪消灼津液，津虧則血液稠黏，血行澀滯成瘀，或血受熱毒煎煉而成血瘀[17]，或因熱毒迫血妄行，離經之血成瘀阻滯腎絡，腎絡功能失常，精微不固，導致蛋白尿、血尿。

LN各期病機主要矛盾不同，因此治療各異。LN活動期，病情進展迅速，“急則治其標”，與中藥相比，激素與免疫抑制劑聯用可以更快控制病勢，減少臟器損害，是LN活動期的主要治療方案。在LN緩解期，病情已得到有效控制，但長期應用激素與免疫抑制劑的弊端也會逐漸顯露。在西藥治療的基礎上給予中醫藥輔助治療，既可減少西藥的不良反應，又可幫助延緩病情進展。“緩則治其本”，此期以脾腎虧虛為主，兼夾濕熱、瘀血[18]，臨床多數醫家在治療時以溫補脾腎為主，以解毒化濁、活血化瘀為輔。曹教授治療緩解期LN，扶正與祛邪并重，既重補脾益腎以治本，又重祛風、清熱、利濕、活血以治標，且在用藥上大膽創新，善用蟲蟻搜剔及藤類藥辛通暢絡，運用活血化瘀藥循序漸進、輕重有別，三焦分利以祛濕邪，補益脾腎通補兼施，使補而不滯。

2 治法及用藥特色

2.1 善用蟲類與藤類藥物辛通暢絡曹教授認為，狼瘡性腎炎久病不愈，風邪、濕熱、瘀血等阻于腎絡，樞機不暢，氣化失司，氣停則津凝血瘀[19]，治療的根本目的在于保持絡脈通暢[20]，但諸邪結聚，膠著難解，一般藥物不僅難達病處，也難以祛除邪氣，須用走竄通絡之辛味藥物方可深達病所并透達絡中之邪[21]。對此，曹教授尤善用蟲蟻或藤類藥以搜風剔邪[20]，常用藥有蟬蛻、白僵蠶、全蝎、地龍、青風藤、雞血藤、絡石藤等[22-23]。蟬蛻能“清火祛風”[24]，其為“土木余氣所化，吸風飲露，其氣清虛，而味甘寒[25]”，善祛外風，也能消內風。白僵蠶味咸、辛，咸而入腎，辛而祛風，能“治風化痰，散結行經”[25]，蟬蛻與白僵蠶常搭配使用，取升降散之義，有疏散風熱、宣肺活血、搜風剔絡之功，既能疏散外風，又能剔除腎絡中之內風。全蝎“治諸風眩掉……厥陰風木之病”[25]，搜風剔絡，攻毒散結，善祛蟄伏于絡中之邪[26]；地龍熄風通絡，性喜走竄，善入絡脈[27]；青風藤“散風寒濕痹”[28]。雞血藤行血補血，還可活絡，絡石藤祛風通絡，兼能清熱。諸蟲類藥性善走竄，藤類藥尤善通絡，且除通絡外，蟬蛻、白僵蠶尚能疏風散邪，全蝎又可熄風，地龍又可活血，雞血藤、青風藤、絡石藤等藤類藥，或活血，或祛風，或祛濕，從多種途徑，直接或間接剔除深伏于腎絡中之邪氣，客于腎絡之邪得除，腎之封藏之職得以恢復，精微得固。現代藥理研究表明，青風藤與絡石藤的主要成分均具有良好的抗感染、免疫抑制、鎮痛等作用[29-30]；雞血藤的提取物有一定的抗血栓活性[31]。從現代科學的角度證實了藤類藥應用于狼瘡性腎炎的合理性。

2.2 據瘀血輕重次第應用化瘀藥物瘀血阻絡貫穿LN始終，曹教授認為，在慢性腎臟病病程中，腎絡滲灌失常，氣停血凝，瘀衃內結，因此應根據病程長短、瘀血輕重選擇不同的活血祛瘀藥。曹教授指出，絡病之初，絡氣郁閉不甚，瘀阻程度尚輕，血尿、蛋白尿不重者，辛香草木之品或可疏暢絡氣[20]，常用黃芪、當歸、益母草、丹參等補虛通瘀，或用雞血藤、澤蘭、茜草、赤芍、牛膝、川芎等通絡祛瘀[12]，當歸補血活血，行中有補、補中有動；川芎活血行氣，走而不守[32]，補中寓調，補益氣血的同時配合活血祛瘀，氣行則血行，腎絡得通。病情深重、瘀阻日久，凝痰敗瘀混處絡中，表現為大量蛋白尿、血尿者，此時草木之品難以起效，須用血肉有情、最善通絡之蟲蟻之品方能破除瘀血，常用水蛭、土鱉蟲、地龍等[21]，水蛭“逐惡血、瘀血[33]”，土鱉蟲治“血積癥瘕”“破堅下血閉[33]”，諸蟲蟻通絡之品破血逐瘀消積聚，再輔以活血通絡之草木，使瘀血去而腎絡功能得復。現代藥理學研究發現，水蛭含有多肽類、肝素及抗血栓素等，可發揮抗凝血、抗血栓的作用，并可通過其抗凝作用緩解凝血系統參與所致的炎癥反應對腎組織的損傷[34]；土鱉蟲提取物可通過調節脂質代謝、抗凝血及血栓等作用，改善微循環狀態[35]；地龍及其提取物可通過調節凝血纖溶系統的平衡、抑制血小板活化、調節血脂紊亂等改善血流動力學，改善微循環，并可通過抑制氧化應激及微炎癥狀態減少腎小球系膜細胞的增殖及腎小管間質纖維化的發生[36]。

2.3 三焦分利祛除濕邪LN患者脾腎虧虛，脾運化失職，腎氣化不利，濕濁內蘊，與郁于體內的火熱之邪相合發為濕熱，濕熱上犯于肺，中困脾胃，下注腎絡，彌漫表里，充斥三焦。腎絡結構細微，濕熱蘊結于此，纏綿難去，腎絡結構受損，精微不固而外泄，導致蛋白尿[37]。因此，在LN蛋白尿的治療中，曹教授強調清熱祛濕，降濁解毒[16]。其中，清熱解毒常用金銀花、連翹、牛蒡子、重樓等；清熱祛濕常用萹蓄、瞿麥、石韋、澤瀉等；清熱涼血常用牡丹皮、赤芍、生地黃等[38-39]。曹教授祛濕不專用淡滲一法，而是三焦分利，在上芳香化濕，在中燥濕運脾，在下淡滲利濕。其中，芳香化濕用藿香、佩蘭、石菖蒲等，辛以宣化濕濁；燥濕運脾用陳皮、半夏、厚樸、枳殼、蒼術等，恢復中焦氣機，濕濁得散；利水滲濕用茯苓、豬苓、車前子、薏苡仁、萆薢等，使濕熱隨小便而去。濕性彌漫，三焦分利，配合清熱藥物，或宣化，或燥濕，或淡滲，從不同途徑祛除濕熱，正與濕邪充斥三焦的特性相適應。曹老師尤善用藿香與佩蘭相伍，芳香宣化，宣散濕濁；也常合用陳皮與半夏，理氣燥濕；或以半夏與厚樸相配，辛開苦降以復中焦脾胃升降之職，脾運得復，停聚體內之濕邪得以轉輸；亦善用萆薢與石菖蒲相伍，取程氏萆薢分清飲之義，以分清別濁、祛除濕熱。曹教授或從LN病本恢復脾之健運、腎之氣化之職，或從LN之標清熱利濕，標本兼顧以除濕熱。

2.4 補中有行，補而不滯LN緩解期，病情相對穩定，曹教授通過健脾益腎以治療病本，常用生黃芪、黨參、白芍、白術、當歸、槲寄生、杜仲等。黃芪健脾補中、益衛固表，黨參補中益氣、健脾益肺[40]，白芍“同參、芪補氣”[25]，且養血柔肝，白術健脾燥濕，既能健運脾胃以恢復其轉輸之職，又可祛除困阻中焦之濕邪，當歸“辛香而潤，香則走脾，潤則補血”[24]，養血的同時不失于行血，使血得養而無留瘀之弊。以上諸藥或補氣，或養血，使中焦氣血生化有源，充后天以資先天；槲寄生苦而“堅腎”[25]，杜仲“益精氣，堅筋骨”[33]。槲寄生、杜仲補腎氣、強筋骨，為LN脾腎虧虛之病本而設，使腎氣充足，精微得固。曹教授在應用補益脾腎藥物的同時，還配合陳皮、半夏、茯苓、蒼術、砂仁等理氣燥濕運脾之品，在補益的同時保持氣機通暢，使補益并非呆補，而是補中有行，因而無滋膩壅滯之虞。現代藥理學研究從動物實驗及分子生物學的角度證實了上述多種藥物在保護肝腎、調節免疫等方面的重要功效：黃芪可通過保護腎小球基底膜電荷及機械屏障減少蛋白尿的產生[41]；黨參多糖可通過調節巨噬細胞、淋巴細胞、抗體水平及神經內分泌免疫網絡等提高機體免疫功能，此外，黨參提取物還可調節胃腸功能，促進腸道整體菌群恢復[42]；白術的成分白術多糖具有調節免疫、保護胃腸黏膜及抗氧化等多重功效[43]；當歸的主要成分具有抗感染、保護血管內皮、保肝、護腎等作用[44]，槲寄生能夠抗氧化、調節免疫、抗骨質疏松[45]，杜仲的化學成分在抗骨質疏松、抗感染、抗氧化、保護肝腎、免疫調節等方面發揮功效[46]。

3 驗案舉隅

孫某，男，43歲，2020年10月21日初診。系統性紅斑狼瘡病史6年，雙側股骨頭壞死2年，既往大量蛋白尿、鏡下血尿。已使用激素5年余，具體不詳，現治療方案為：美卓樂8 mg，每日1次，硫唑嘌呤 100 mg與羥氯喹聯用。現癥：腰痛，活動后雙下肢水腫、乏困，納可，尿中泡沫多，24 h尿量3 L，大便每日1次，成形，舌紅，苔白，脈弦。測血壓：146/102 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。實驗室檢查：2020年9月3日肝腎功能：未見明顯異常。2020年10月14日尿常規：尿蛋白：(++)。2020年10月15日24 h尿蛋白定量310 mg，24 h尿量3.1 L。辨病屬尿濁病，證屬脾腎虧虛，濕熱瘀阻。治以健脾益腎，清熱利濕，活血通絡。方藥組成：生黃芪30 g，黨參15 g，陳皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，澤瀉 15 g，牛膝15 g，青風藤15 g，白芍15 g，萆薢15 g，砂仁(后下)6 g，白花蛇舌草30 g，麩炒蒼術15 g,生甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年10月28日二診:患者雙下肢水腫已消，乏困減輕，腰痛緩解，現口臭，納可，尿中泡沫較前減少，大便調，矢氣多，舌紅，苔白，脈弦。測血壓：131/91 mm Hg。方藥組成：生黃芪30 g，黨參15 g，金銀花20 g，連翹10 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，土貝母15 g，土茯苓30 g，澤瀉15 g，牛膝15 g，青風藤15 g，當歸15 g，白花蛇舌草30 g，六神曲10 g，木香10 g，生甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年11月11日三診：患者自覺鼻咽部不適2 d，偶咳，有黃痰，口臭減輕，未訴明顯乏困，腰痛較前緩解，雙下肢不腫，納可，尿中泡沫較前減少，大便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦數。方藥組成：金銀花 20 g，連翹10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，淡豆豉15 g，梔子10 g，桑白皮15 g，浙貝母15 g，麩炒枳殼10 g，陳皮10 g，清半夏15 g，萆薢15 g，青風藤15 g，黃芩10 g，生甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年11月25日四診：患者鼻咽部不適較前緩解，納可，小便可，雙下肢不腫，大便調，舌紅苔白，脈弦。實驗室檢查：2020年11月9日24 h尿蛋白定量279 mg，24 h尿量3.1 L。尿常規：尿蛋白(+)。方藥組成：生黃芪30 g，當歸15 g，金銀花 20 g，連翹10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，青風藤15 g，麩炒枳殼10 g，浙貝母 15 g，重樓10 g，砂仁(后下)6 g，生甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 mL。

2020年12月16日五診：患者服藥后諸癥緩解，現患者夜間自覺口干，納可，小便可，大便調，舌紅苔白，脈弦，自訴家中自測血壓：120/80～90 mm Hg。實驗室檢查：1周前查24 h尿蛋白定量246 mg，24 h尿量2.9 L。方藥組成：生黃芪30 g，當歸15 g，麥冬15 g，萆薢15 g，石菖蒲10 g，石韋 15 g，牛膝15 g，陳皮10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，白芍15 g，青風藤15 g，金銀花20 g，生甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服，每次150 mL。

按：患者初診時，原發病已得到有效控制，尿蛋白量不大，病情處于緩解期，但患者經過5年激素及免疫抑制劑治療，激素及免疫抑制劑帶來的不良反應明顯。患者久病，根據腰痛、雙下肢水腫、乏困、尿中泡沫多等癥狀，結合舌脈，分析其病因病機為脾腎虧虛、濕熱瘀阻。曹老師用生黃芪、黨參、陳皮、半夏，治療脾腎虧虛之本。生黃芪、黨參補脾益氣，陳皮、半夏理氣燥濕，蒼術、砂仁燥濕運脾，補脾與理氣、燥濕相配合，使補而不滯，脾氣健運，四肢得養，則乏困除；茯苓淡滲利濕，澤瀉清熱利濕，萆薢分清別濁，使濕熱從小便而去。濕熱去則水腫得消，清濁分則尿蛋白減；牛膝活血祛瘀，青風藤祛風通絡，滌除阻于腎絡之瘀血，則腰痛除。活血通絡同時，以白芍酸斂養血，使血絡通而不傷血。

二診時，患者上述癥狀均明顯緩解，但出現口臭、矢氣多，說明濕熱猶存，上焦為盛，故加金銀花、連翹以清熱解毒，石菖蒲芳香宣化濕濁，土茯苓、澤瀉清熱利濕，土貝母散結化痰，神曲、木香消積化滯，清熱與利濕之品同用，并輔以疏利氣機、散結消滯之藥，使濕熱去而氣機通暢。三診時，患者鼻咽部不適，咳嗽、咯黃痰，是外感風熱邪氣，入里化熱之征。呼吸道感染等極易誘發狼瘡性腎炎的加重，因此應以祛除其外感之邪為當務之急，故而加金銀花、連翹、炒牛蒡子、梔子以清熱解毒，淡豆豉疏風散邪，桑白皮瀉肺止咳，浙貝母清熱化痰。在著重祛除其外感之邪的同時，仍需兼顧其原發病，故以萆薢利濕化濁，青風藤祛風通絡。至四診、五診時，患者外感癥狀已緩解，治療的主要矛盾再次回歸脾腎虧虛，水濕、瘀血、濁毒壅塞氣機，為鞏固療效，防止復發，仍配合金銀花、連翹、牛蒡子等疏風散邪、清熱解毒。五診時，患者自覺諸癥明顯好轉，再查24 h尿蛋白定量時，已較前明顯下降。縱觀該患者的五次就診，曹老師在應用黃芪、黨參、當歸等益氣養血之品的同時，更加以諸祛濕藥從三焦分利水濕，理氣藥調暢氣機，藤類藥祛風通絡，祛邪而不傷正，補益而不滋膩，隨癥加減，變化繁多。筆者列舉曹老師用藥法度，望為臨床治療狼瘡性腎炎拓展思路。