林國華基于“通督調神，養肺清胃”治療嶺南地區煙草依賴經驗擷要*

廖藝祖，曾婧純，羅鎮科，蔡梓彬，林國華，3

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院康復中心，廣東 廣州 510000；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院南山醫院，廣東 廣州 518000）

煙草依賴是一種常見的慢性疾病，主要由煙草中的成癮成分尼古丁所致。早在1998年WHO就將其列入國際疾病分類（ICD-10，F17.2）。尼古丁可與中樞神經系統中的乙酰膽堿受體結合，引起伏隔核中多巴胺的釋放，激活相關的犒賞、動機和學習等神經通路。隨著吸煙量及煙齡的增長，機體耐受性增加，逐步成癮，形成煙草依賴[1]。吸煙者在停止吸煙或減少吸煙量后，會出現一系列戒斷癥狀，包括煩躁、易怒、焦慮、抑郁、不安、頭痛、失眠、唾液腺分泌增加、注意力不集中、自制力下降等癥狀。我國主要采用煙草依賴評估量表（fagerstr?m test for nicotine dependence，FTND）和吸煙嚴重度指數（heaviness of smoking index，HSI）來評估煙草依賴的嚴重程度，分值越高，依賴程度越嚴重[2]。長期吸煙不僅影響呼吸系統、循環系統及神經系統，也是導致十二指腸潰瘍、肝硬化、腫瘤等多種疾病發病率及死亡率升高的重要原因。2019年WHO報告顯示全球煙草使用者約13.37億，其中我國的吸煙人數超過3億，在我國每年有超過100萬人是死于因為吸煙而引起的疾病[3]。目前，煙草依賴已成為世界上對人類影響最大的公共衛生問題之一。臨床治療以尼古丁替代療法（包括尼古丁貼片、尼古丁咀嚼膠等）、伐尼克蘭、鹽酸安非他酮緩釋片等為主[4]，但上述療法需要戒煙者堅強的意志及對劑量的嚴格控制，且存在不良反應大、價格高昂、復吸率高等問題，越來越多患者尋求中醫藥戒煙療法。

煙草依賴在中醫學中沒有特定病名，與之相似的病名有“大煙癮”“脫癮”“癮脫癥”等。中國最早關于煙草的記錄出現于明朝萬歷時期，如倪朱謨在《本草匯言》中寫道：“煙草，味苦辛，氣熱，有毒”。直到清朝，有更多的醫家發現了煙草的危害，如汪昂在《本草備要·草部》中記載煙草“火氣熏灼，耗血損年”；吳儀洛在《本草從新》中將煙草列入毒草類，描述其“最爍肺陰，今人患喉風咽痛、嗽血、失音之癥甚多，未必不由嗜煙所致”。清朝醫家吳澄的《不居集》中有“無病之人頻頻熏灼，津巧液枯，暗損天年”的描述。從病因病機而言，中醫學認為吸煙易耗傷肺陰，傷及肺氣，肺陰虛日久可累及腎，同時子病及母，常導致脾土亦虛。脾為后天之本，生化之源，脾虛日久可導致五臟六腑俱傷。趙學敏在《本草綱目拾遺》中提到煙草“耗肺損血，世人多陰受其禍而不自覺”。清代醫家何其偉則在《救迷良方》中描述了煙草依賴患者在戒煙時出現的癥狀：“五臟交困，眾體無所秉令，輕則一身痿軟，重則諸疾蜂起”。煙草依賴的中醫治療方法眾多，包括中藥內服、中藥外敷、針刺、耳穴按壓、穴位埋線等[5-6]。

林國華教授（以下尊稱為林師），博士研究生導師，博士后合作導師，中國針灸學會火針分會副主任委員，廣東省針灸學會針法分會主任委員，師從全國第四批名老中醫藥專家張家維，深圳市名中醫，從事針灸臨床三十余年，對戒煙的治療頗有心得，使用針刺結合耳穴壓豆治療煙草依賴綜合征療效顯著。筆者是林國華教授2019級碩士研究生，幸得吾師指點，現將其心得闡述于下，以饗同道。

1 病機探析

當代醫家大多認為，戒煙應從心、肺兩臟論治。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”煙草等有害物質屬熱毒燥邪，長期吸食易擾亂心神，對香煙產生依賴，難以控制。肺為嬌臟，易受外邪影響。煙草等熱毒燥邪易灼傷肺臟，肺失宣降則產生咳嗽、咳痰等癥狀。陳楓認為心腦共主神明，治療尼古丁依賴需從心腦著手，臨床喜愛運用神門、膻中、偏歷等穴，一則補心肺正氣，二則除痰濕邪氣[7]。黃瑾明認為長期吸煙可損害氣道，使氣道壅塞，功能失調[8]。戒煙應從氣道論治，著重暢通氣道。壯醫針灸臨床多取發旋、上臍行穴、臍內環穴（心、肺）、列缺等穴。

林師認為煙草依賴病機多為虛實夾雜。李時珍在《本草綱目·辛夷·發明》中云：“腦為元神之府”，明確指出腦與精神活動相關。煙草等有害物質可直接影響腦府，邪擾元神，則可出現難以控制的吸煙行為及戒斷癥狀。《素問·評熱論篇》指出“邪之所湊，其氣必虛”。若以臟腑論，虛證應以肺臟為主。肺主治節，主氣，司呼吸，主宣發肅降。《素問·痿論篇》曰：“肺主身之皮毛……故肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。”煙毒辛熱，從氣道入肺，耗損肺氣，熱灼肺陰，肺功能失調，則患者出現氣短、咳嗽、咳痰、咽干喑啞、抵抗力下降，甚則出現四肢消瘦、痿廢不用的癥狀。《素問·異法方宜論篇》曰：“南方者，天地所長養，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也”。可見嶺南地區濕熱為重，易侵襲脾胃，煙毒亦可從咽部經食道入胃腸，與中焦濕氣搏結，郁而化熱，因此嶺南地區吸煙之人常可出現口鼻干燥、消食善饑、胃中嘈雜等中焦熱盛的癥狀，舌苔常表現為黃厚膩苔。

2 煙草依賴的治療思路

2.1 “通督調神”以求戒斷之本 清代醫家何其偉在《救迷良方》中言：“煙乃無形之物……臟腑功能賴煙而后快，精神狀態賴煙而后爽，耳目手足機能賴煙而后安”。林師認為，煙草辛熱，久吸可灼傷陰分，煉液成痰，流散于心腦，蒙蔽神竅。在治療的過程中，戒除煙癮是首要任務，減輕戒斷癥狀是成功的關鍵，停止吸煙后產生的戒斷綜合征是患者復吸的主要原因。戒斷綜合征包括生理、認知與情感3種癥狀。生理癥狀包括肢體震顫、胃腸不適、食欲不振等；認知癥狀包括注意力難以集中、記憶力下降等；情感癥狀包括焦慮、抑郁、快感缺失、易怒等。林師認為此病病位在腦，腦為元神之府，是人體精神活動的指揮官。而督脈與腦關系密切，從督脈論治，通督調神，是治療煙草依賴的基本原則。《素問·寶命全形論篇》曰：“凡刺之真，必先治神”；《類經·攝生》曰：“精氣神，其名曰三寶”。精為有形本原，氣為無形本原，而神為精、氣之統帥，“神治”則精、氣得以內守濡養臟腑經脈，百病自除。臨床多選用督脈的百會穴、印堂穴。督脈起于會陰，上風府，入腦，上顛，為“陽脈之海”。人體全身的陽氣都匯聚到督脈，陽氣可充養腦髓。百會穴位于人體督脈最高處，為百脈所會，《古法新解會元針灸學》曰：“百會者，五臟六腑奇經三陽，百脈之所會”。即百會是人體陽氣最集中的地方。《針灸大成》云：“百會主頭風中風言語謇澀，口噤不開，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚，腦重鼻塞，頭痛目眩，百病皆治”。針刺百會穴可調整人體全身陽氣，安神定志，緩解患者焦慮抑郁、頭痛不安、注意力不集中等癥狀。印堂穴位于額部兩眉頭之間，是“上丹田”藏神之處。印堂穴雖屬經外奇穴，但其位于督脈循行路線之上，與督脈相通，可治療督脈所及部位病證。印堂穴具有寧心安神的作用，可改善患者易怒、睡眠障礙等癥狀。印堂穴與百會穴同用，可加強督脈對經氣的調整，充養腦髓，發揮通督調神的作用。百會穴向后斜刺，進針后行平補平瀉手法。印堂穴采用提捏進針法，進針后不行手法，得氣后靜臥留針30 min。

2.2 “養肺陰，清胃熱”以治煙毒之標 隨著煙草依賴日久，煙毒從氣道、食道侵入人體，進而損傷肺、胃。據此，林師結合嶺南地區人群體質的特點，提出“養肺陰，清胃熱”的基本治法。其臨床善用列缺穴、合谷穴進行治療。林師喜用“順經而刺，透刺陽溪”的方法針刺列缺穴，臨床常用0.30 mm×40 mm的針灸針，從列缺穴向陽溪穴方向平刺進針，針身盡量貼合橈骨莖突，針尖抵達陽溪穴。其妙處有三：（1）列缺穴位于手太陰肺經之上，順經而刺可補肺陰之不足，以降肺氣，從而緩解患者氣短、咳嗽的癥狀。（2）列缺穴又為手太陰肺經的絡穴，分支別走手陽明大腸經；陽溪穴為手陽明大腸經經穴，五行屬火，有清熱安神之功。“列缺透陽溪”可同時刺激手太陰、手陽明兩經，調節表里經氣，發揮養陰清熱的功效。（3）列缺穴為八脈交會穴中交通任脈之穴。任脈為“陰脈之海”，起于胞中，會于咽喉。刺激列缺穴可調整任脈陰氣，從陰引陽，通督調神，調和任督二脈，達到陰平陽秘之境。任脈會于咽喉，咽喉為肺胃之要塞，為煙毒進入人體必經之地。針刺列缺穴可調整咽喉局部經氣，抵御外邪。林師針刺合谷穴，多采用0.30 mm×40 mm的針灸針垂直進針25～30 mm，以局部酸脹為度。合谷穴為手陽明大腸經原穴，長于清陽明之郁熱，與肺經絡穴列缺穴搭配，為原絡配穴法，可共同發揮宣肺理氣、清解郁熱的功效。現代研究[9]表明，合谷穴和口面部均與孤束核有著直接或間接的神經纖維聯系，而孤束核是面神經、舌咽神經和迷走神經的感覺核，支配味覺及一般內臟感覺。此外，在病理狀態下，合谷穴區與面口部的軀體感覺傳入大腦的神經元在大腦皮層中是相互接壤、會聚的，并存在交互支配、功能互換和交互激活的作用[10]。有研究[11]顯示，慢性吸煙者較非吸煙者苦味閾值增高，長期吸煙者對煙草中尼古丁及其他有毒成分的苦味感受閾值增高，且大多患者舌苔厚膩，導致對苦味覺的敏感性較差。針刺合谷穴可能通過神經傳導調節孤束核及大腦皮層口面區神經元功能，起到降低苦味閾值作用，使吸煙者較易產生不愉悅的苦味，以達到控制吸煙行為的目的。上述穴位采用徐入徐出的提插手法，得氣后留針30 min，每10 min行針20次，以產生強烈的酸脹針感為度。

2.3 聯合耳穴壓豆，控制戒斷癥狀 《靈樞·口問》中提到：“耳者，宗脈之所聚也”。人體十二經絡與耳皆有直接聯系，各經絡臟腑功能失調時都會在耳廓對應的區域出現反應點。在反應點上行耳穴壓豆治療，可達到鎮靜安神、調和氣血的作用[12]。有研究[11]表明，耳穴按壓可改變吸煙者吸煙時的口味，為目前戒煙成功率最高的療法[13]。林師治療煙草依賴的治療方案中，常用耳穴壓豆輔助控制尼古丁戒斷綜合征，其常用穴為神門、肺、胃、內分泌、皮質下、交感、口。耳穴神門，有鎮驚安神、控制戒斷綜合征之效；耳穴肺合手太陰肺經，有宣肺理氣、清熱祛濕之功；耳穴胃，有清熱解毒、養血安神之效；耳穴內分泌，可以調節體內激素分泌，促進機體新陳代謝，調和陰陽；耳穴皮質下為腦在耳廓的相應功能區，有健腦益智、鎮靜安神的功效，刺激此區域能夠清除大腦皮層病理興奮灶[14]；耳穴交感又名下腳端，為內臟活血要穴，具有滋陰清熱、養心安神的功效；耳穴口，有清熱活絡的功效，刺激此區域可協助控制戒斷綜合征。林師在多年的臨床工作中，發現此組耳穴兼顧鎮驚安神、滋陰清熱、調和陰陽等功效，對煙草依賴患者的戒斷綜合征有良好的療效。

3 驗案舉隅

患者，男，24歲，2020年7月11日初診。自述：煙齡2年余，每日吸煙量10～15支，凡學習壓力大或焦慮時吸煙量增加至每日20支。曾自行戒煙，因情緒焦慮、頭暈乏力而復吸。平素偶有咳嗽咳痰，痰色黃，清晨明顯，口臭，易口干，納食可，易饑，眠一般，以入睡困難為主，小便正常，大便干，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。（1）輔助檢查：呼出CO檢測：13 ppm（即COHB：2.08%）；（2）FTND評分：7分。診斷：煙草依賴；中醫辨證：肺胃熱盛，熱擾心神；治法：通督調神，養肺清胃。（1）針刺治療。取穴：百會，印堂，列缺，合谷。操作：患者取仰臥位，常規消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性毫針向后斜刺百會穴約1.2寸，印堂穴向下平刺約0.3寸，列缺穴向陽溪方向透刺約1.2寸，合谷穴直刺約1.2寸。使用徐入徐出的提插手法，以得氣為度，留針30 min，每10 min行針20次。（2）耳穴壓豆。取穴：神門，肺，胃，內分泌，皮質下，交感，口。操作：常規消毒后，在以上穴位貼王不留行籽，告患者每日自行按壓3～5次，每次每穴按壓30～60 s，自覺煙癮大時可即刻按壓耳穴，加強刺激。3 d交替左右耳1次。上述治療每周2次。治療8次后，患者訴吸煙量減少至約每日10支，未訴焦慮、頭暈等不適，自覺精神狀態及睡眠質量均有改善，學習時注意力較前集中。

治療10次后，患者于2020年8月15日來診，訴吸煙量已減少至每日5～7支，但不吸煙時易出現緊張、手足心出汗等癥狀。于上述方案上予百會、印堂穴接電針治療，采用連續波，頻率選擇5 Hz，刺激程度以患者能接受為宜。囑患者若平素出現戒斷癥狀，可立即按壓耳穴，加強刺激。后患者堅持治療8周共16次。

2020年9月14日，吸煙量降低至每日0～2支，精神狀態、睡眠質量較前均明顯改善。復查呼出CO檢測：7 ppm（即COHB：1.12%），FTND評分：3分。

半年后隨訪，呼出CO檢測：3 ppm（即COHB：0.48%），FTND評分：2分。目前已有研究表明，普通人呼出CO含量＜10 ppm，FTND評分＜4分，為低度依賴，可自行戒煙，不需要進行藥物干預[15-16]。

1年后隨訪患者未有復吸情況。

按語：此患者為在讀大學生，因社交原因戒煙意愿強烈，曾自行戒煙，因出現情緒焦慮、頭暈乏力等癥狀復吸，特來尋求針灸治療。患者平素偶有咳嗽咳痰，痰黃難咳，伴有咽干口燥等癥狀，是煙毒灼傷肺陰的表現。平素口臭，易饑善食，大便干，舌紅苔黃膩，胃腸熱證明顯。此乃煙毒辛熱，灼傷肺陰，助生胃熱，熱擾心神所致。患者吸煙2年，煙毒侵害尚淺，戒煙意愿強烈，配合針刺療法，戒煙成功率較高。按照戒除煙癮與減輕戒斷癥狀并行的思路，治法上以通督調神為本，養肺陰、清胃熱為標，采用針刺聯合耳穴的治療方法。患者治療過程應循序漸進，以減少戒斷癥狀為標準，逐步降低吸煙數量。若治療過程遇到瓶頸可適當加強電針、耳穴按壓等治療。患者每次治療時，都予以鼓勵樹立其戒煙信心，多方配合下最終成功戒煙。

4 小 結

煙草依賴是一種常見的慢性成癮性疾病，對人體危害極大，目前國際上公認的戒煙方法主要有尼古丁替代療法、抗抑郁藥、心理疏導療法等[17-18]，而尼古丁替代療法及抗抑郁藥物存在一定的副作用，如尼古丁咀嚼膠可導致口腔潰瘍、咳嗽和咽痛，抗抑郁藥物可導致失眠、口干等癥狀。根據已有臨床試驗報道，針灸戒煙無明顯的不良反應[19]，是較為安全的戒煙療法。現已有多中心的針灸戒煙隨機對照試驗證實，針灸的治療效果非劣于國際公認的尼古丁替代治療，治療24周后針灸組戒煙率是43%，尼古丁替代療法組的戒煙率是44%。且針灸組的尼古丁依賴程度與復吸率均明顯低于尼古丁替代治療組[15]。

林師認為治療煙草依賴需謹守虛實夾雜的基本病機，以扶正祛邪為主要原則，“通督調神，養肺清胃”為基本治法。針刺取穴以百會、印堂為主，可根本上戒除煙癮、減輕戒斷癥狀。列缺透陽溪、合谷可減輕煙毒對“肺”“胃”帶來的損害。體針治療以短期強刺激為原則，必要時可使用電針加強刺激，以起到寧心安神，扶正祛邪的作用。耳穴壓豆治療，以神門、肺、胃、內分泌、皮質下、交感、口為主。長期耳穴弱刺激可調理人體十二經絡、臟腑功能，達到鎮驚安神、滋陰清熱、調和陰陽的功效，從而減輕患者戒斷癥狀。與此同時配合心理疏導，為患者樹立信心，可提高戒煙成功率。