徐國梅基于“腎-天癸-沖任-胞宮”理論治療多囊卵巢綜合征合并痤瘡經驗

梁 娜，徐國梅，袁姣姣，張新榮，陸東亞，費莎妮，劉水清，劉小奇

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

多囊卵巢綜合征合并痤瘡（PCOS合并痤瘡）是皮膚科常見的易診難治性疾病。痤瘡屬于中醫學的“酒刺”“肺風粉刺”“面鼓”范疇，初期表現見針頭大小的丘疹，日久轉變為紅色丘疹、膿皰，嚴重時可呈現結節、竇道及瘢痕，難以愈合。PCOS合并痤瘡多為紅腫結節及瘢痕，常發生在額頭、面頰部、下頜部。流行病學顯示高達95%的多囊卵巢綜合征患者有可能出現痤瘡[1]，嚴重影響患者身心健康。現代醫學認為，PCOS合并痤瘡與雄激素分泌增多有關[2]。垂體對促性腺激素釋放激素（GnRH）的敏感性增加，分泌黃體生成素（LH）增加，導致卵泡刺激素（FSH）合成和分泌降低，LH/FSH比值升高，使卵巢內卵泡膜細胞分泌大量雄激素，刺激皮脂腺分泌油脂增多，阻塞毛孔。西醫多用抗雄激素藥物醋酸環丙孕酮等減少卵巢雄激素生成。PCOS合并痤瘡的中醫發病機制仍未完全闡明，中醫藥防治PCOS型痤瘡具有一定優勢和效果。

徐國梅教授（以下尊稱為徐師），碩士研究生導師，臨證26年，擅長中西醫結合治療皮膚疾病，對中醫藥治療PCOS合并痤瘡、蕁麻疹、黃褐斑等多種難治性疾病有獨到見解。筆者有幸跟隨其學習，現將徐師根據女性生殖軸理論“腎-天癸-沖任-胞宮”治療PCOS合并痤瘡的臨床經驗及遣方用藥整理如下。

1 “腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸探析

1.1 “腎-天癸-沖任-胞宮”的內涵 腎氣、天癸、沖任的提出，最早見于《黃帝內經》。《素問·上古天真論篇》記載：“女子七歲腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛月事以時下，故有子，……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”[3]明確提出腎氣、天癸、沖任對女子生殖系統生長發育起著至關重要的作用。后羅元愷提出“腎-天癸-沖任-子宮軸”觀點[4]。羅元愷認為“腎為先天，沖任之本，系胞之藏，施精之所，腎氣盛，然后導致天癸至，任脈通，太沖脈盛，月經按期來潮。”[5]故腎之精氣盛衰與月經、妊娠有密切關系，性腺軸的成熟與衰退與天癸盛衰密切相關。

1.2 “腎-天癸-沖任-胞宮”與多囊卵巢綜合征合并痤瘡的聯系“腎-天癸-沖任-胞宮”中醫女性生殖軸學說，是中醫學防治婦女生殖健康疾病的重要理論。而多囊卵巢綜合征是青春期及育齡期女性常見的內分泌紊亂性疾病，影響著世界6%～21%的女性[6]。多囊卵巢綜合征伴隨癥狀有稀發排卵和不排卵，以及一系列痤瘡、多毛、肥胖等表現。故痤瘡的發生與卵子排出正常與否有直接關系。卵子是生殖之精，卵子發育成熟與腎精充盛有關，卵子的排出又靠腎陽的溫煦鼓動以使沖任氣血調暢。趙獻可《醫貫》曰：“五臟之真，惟腎為根”，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的源頭在于腎的陰陽平衡調節，故腎陰腎陽的平衡為PCOS合并痤瘡發展的根本。《素問·生氣通天論篇》[7]云：“勞汗當風，寒薄為鼓，郁乃痤。汗出見濕，乃生痤痹”。張介賓曰：“勞作之時，汗孔洞開，如遇風寒則衛陽郁遏，津液凝于皮膚而生齄”，說明外邪侵襲，營血與衛氣在局部受阻，郁滯不散發為痤瘡。《靈樞·營衛生會》云：“營出于中焦，衛出于下焦。”營衛根于下焦，宣發于心肺。故肺氣虛損、腎陰陽兩虛均可影響營衛失調，發為痤瘡。

2 從中醫生殖軸理論認識PCOS合并痤瘡病因病機

徐師認為PCOS合并痤瘡的根本原因在于腎陰陽兩虛，尤以陽虛為主，與先后天調養等因素有關。素體虛衰，陽氣不足，沖任之脈凝滯，胞宮失于溫養；或素體火旺，腎陰虧虛，沖任伏熱，郁熱為瘡；或外邪侵襲，素體正虛，肺氣虛損，營衛交匯失常，最終都會導致氣機受阻，郁滯玄府，故應整體綜合治療。

2.1 腎陰不足，沖任伏熱 徐師認為PCOS合并痤瘡乃虛熱作祟，其根本原因在于腎陰不足，沖任伏熱。腎陰虛是首要因素。腎陰也稱“元陰”“腎水”，以水氣通于腎。腎陰對各臟腑組織器官有滋養、濡潤作用[8]。腎之精氣為天癸之源[9]，“天癸”為腎中精氣充盈的產物，任脈總任一身之陰，沖調十二經氣血。腎陰虧虛，天癸乏源，不能充養沖任氣血，導致陰虛陽亢，沖任伏熱，胞宮郁閉，卵子排出受阻。沖脈循行上行支：其前行者沿腹前壁挾臍上行，與足少陰經相并，散布于胸中，再向上行，經咽喉，環繞口唇[10]。任脈沿腹部正中線上行，經咽喉部，到達下唇內，左右分行，環繞口唇[11]。故沖任伏熱，虛熱上擾，直接交接于口唇周圍，郁熱成瘡。故腎陰不足型PCOS合并痤瘡多發生在下頜部、面頰部、口周。沖任伏熱證皮疹多暗紅油膩，有結節，容易遺留色素沉著，伴有煩躁易怒，胸脅悶脹，月經量多且延后，舌質暗紅，苔呈白色，脈弦細數。

2.2 腎陽乏源，沖任虛寒 徐師認為PCOS合并痤瘡尤以腎陽虛證多見，主要指命門之火不足。《難經》曰：“命門者，諸精神之所舍，元氣之所系，男子以藏精，女子以系胞”。[12]命門火衰，脾陽失于溫煦，運化失職，開合失司，則陽不化陰[13]，水濕、痰飲內停導致月經后期、不孕等。陽氣不足，胞宮失于溫養，胞宮虛寒，氤氳之氣無法啟動，使卵子閉塞于內[14]。腎陽為人體陽氣之本。《景岳全書》有言：“五臟之陽氣，非此不能發”。腎陽虛，命門火衰或過食寒涼生冷，氣血、經絡凝滯，寒從中生，導致沖任虛寒。陽熱之氣不能蒸騰氣化，導致寒結凝滯。脾腎同為經水之源。《素問·經脈別論篇》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”[15]五臟化生氣血津液賴脾腎先后天兩臟的互佐互助，若胞宮失卻五臟先后天之精溫養，陰寒過盛，虛陽首先浮越于表，易致面部浮紅。但面部痤瘡表現為淡紅結節，甚或連接成片，色淡暗，不易恢復，易形成瘢痕，多有形寒肢冷，小腹冷痛伴有月經后期且量少、色淡，舌薄白有齒痕，脈沉細。

2.3 肺氣虛損，營衛失調 徐師認為營衛之氣根于下焦，生于中焦，宣發輸布于上焦。PCOS合并痤瘡屬于下焦腎陰陽失衡，導致營衛運行失調，發為面部痤瘡。《景岳全書·婦人規》云：“肺主氣，氣調則營血臟腑無所不治。”[16]肺主皮毛，故發于面部的痤瘡多與肺氣失調有關。肺主宣發肅降，向上宣發，腎主納氣，肺腎同調上下之氣，營行于內，衛行于外。《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑。”[17]《靈樞·本臟》曰：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。”故肺腎上下聯合營衛內外，共同協調人體平衡[18]。《素問·調經論篇》曰：“腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越。”[19]多囊卵巢綜合征患者素體腎陰陽虛損，影響肺氣開闔功能，導致營衛之氣內外相貫功能失調，故玄府啟閉失常，搏結于肌膚而致痤瘡。加之營衛失調，外感風熱之邪，正氣虛損，營血虛衰，衛外之氣不足以固攝，郁結成瘡。肺氣虛損則痤瘡多以丘疹為主，發于面頰部較多，或有癢痛，伴有月經周期不規律，先后不定期，月經量少，舌紅，脈虛數。

3 以陰陽雙補調營法治療多囊卵巢綜合征合并痤瘡

3.1 滋補腎陰，清沖任虛熱 多囊卵巢綜合征合并痤瘡腎陰不足、沖任虛熱證，以下頜部丘疹暗紅，黃色膿頭反復出現為特征，不易破潰消退，經前加重，心煩氣躁，舌紅，少苔，脈弦細。故治以滋補腎陰，清沖任虛熱，方用左歸丸加減。并配以理氣醒脾之藥。因左歸丸以陰柔滋潤之品為主，久服易滯脾礙胃，故需加入理氣醒脾之藥，防止進補妨運之弊。方中熟地黃重用，滋腎益精，以填補真陰；山藥補脾養胃，補腎澀精，使營血生化有源；山萸肉補益肝腎，澀精斂汗；枸杞子甘平質潤，補腎生精；龜甲膠、鹿角膠為血肉有情之品，填補精髓，龜甲膠偏于補陰，鹿角膠偏于補陽。因卵子是一種陰性物質，屬于陰精，經血亦屬陰，需要營養物質和陽氣的滋養。陰生則陽長，陽生則陰長，陰陽互根而互相協調兩藥合用可達到育陰以涵陽的目的。菟絲子、牛膝益肝腎，補虛。全方共奏滋陰補腎、填精益髓、清沖任虛熱之功[20]，使腎陰得養，陽氣得以溫煦，精血有源可化，氣血循行通暢。若面部痤瘡炎性紅疹、膿皰嚴重，酌加知母、黃柏、牡丹皮等滋陰降火之藥。研究證明，知母、黃柏等藥能減輕陰虛造成的陽亢現象[21]。脘痞食少者，酌加陳皮、砂仁理氣醒脾。現代藥理研究證實左歸丸具有類激素樣作用，可促進生殖，改善內分泌環境，提高免疫力[22]。

3.2 溫補腎陽，暖沖任之寒 PCOS合并痤瘡腎陽乏源、沖任虛寒證，以皮疹硬結成片，表面凹凸不平，色素沉著彌散為特征，面額黯斑，小腹冷而空墜，四肢不溫，舌淡黯，脈沉細。故治以溫補腎陽，暖沖任之寒，方用二仙湯加減。張景岳言：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮，善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽生而泉源不竭。”[23]偏于腎陽虛者，不可一味補陽，需要在溫腎壯陽藥物的基礎上加入滋養腎陰的藥物。二仙湯為陰陽同調之方，方中仙茅、淫羊藿補腎壯陽，祛風除濕；巴戟天溫腎陽，補腎精；黃柏、知母瀉腎虛火，滋補腎陰；當歸溫潤養血，調理沖任。該方寒熱并用，以溫陽為主，且該方配伍少量瀉火藥防止溫補太過傷陰，又少許寒涼反襯全方溫熱之性，體現對立統一規律[24]。若皮疹伴有小結節，酌加川芎、丹參、生山楂以行氣化滯；若皮脂溢出較多，酌加澤瀉、決明子、薏苡仁利濕瀉濁。現代藥理研究證實菟絲子、巴戟天等有類性激素及腎上腺皮質激素樣作用，能改善內分泌功能；二仙湯能提高促腎上腺皮質激素的表達水平，從而調節下丘腦-垂體-腎上腺軸的受抑狀態，以治療腎陽虛[25]。

3.3 清補肺氣，調和營衛 PCOS合并痤瘡肺氣虛損、營衛失調證，皮疹多發于額、頰、鼻旁等處，色紅或有膿皰，舌紅苔黃，脈虛數。故治以清補肺氣，調和營衛，方用桂枝湯加減。方中桂枝赤色通心，溫能扶陽散寒，甘能益氣生血，辛能解散風寒，發心液而為汗[26]；芍藥味苦酸微寒，益陰斂血，內合營氣，能透邪發汗而止汗；大棗泄營氣，佐助芍藥行陰；芍藥、甘草酸甘化陰，調和營血；生姜佐助桂枝通行陽氣。縱觀全方，為調和營衛第一方。現代藥理研究表明，桂枝湯具有解熱、抗炎、抗菌、鎮痛、抗過敏、抗病毒、調節免疫等作用[27]。由于PCOS合并痤瘡易解難消，故臨床治療時多配合皮內針治療開通玄府，使皮部產生微弱而較長時間的刺激，促進經絡氣血有序運行，營行脈中，衛行脈外，陰陽和，從而利于痤瘡恢復。于璐璐[28]基于“陽明主面”理論采用撳針治療痤瘡，結果顯示撳針治療效果明顯優于毫針治療。同時采用中藥熏蒸皮膚表面，通過皮膚熱量和藥物的聯合作用，可使局部皮膚溫度升高，毛孔張開，加速血液循環，有利于消除炎癥。此外，中藥熏洗可溫陽抑陰，促陽化氣，使玄府調和通利，改善面部微循環，使面部結節得消，膿頭得散，痤瘡得解。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，女，25歲，在校大學生。初診：2020年8月8日。主訴：下頜部散在斑丘疹1年。現病史：患者1年前下頜部出現散在皮疹，輕度瘙癢，于北京中醫藥大學東直門醫院就診，診斷為“痤瘡”，口服多種藥物治療，未見明顯好轉，遂至徐師門診就診。現癥見：患者面部痤瘡明顯，主要集中在下頜部，顆粒狀，有結節，稍紅腫，見膿頭，皮膚油膩粗糙，毛孔粗大，膚色暗黃，月經前面部皮疹明顯加重，月經后皮疹減輕，平時月經規律，最近1年月經周期延后，周期35～40 d，經期7 d，量少。末次月經2020年7月15日，量少，色暗，否認性生活史。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。性激素（2020-04-08）：睪酮（T）0.99 ng/mL，孕酮（P）0.60ng/mL，雌二醇（E2）65pg/mL，黃體生成素（LH）8.00U/L，促卵泡生成素（FSH）5.5 U/L。B超顯示：內膜0.4 cm，雙側卵巢多囊樣改變。西醫診斷：多囊卵巢綜合征[Stein-Leventhal綜合征]。中醫診斷：（1）月經后期；（2）痤瘡。中醫辨證：腎陰不足，沖任伏熱。治法：滋補腎陰，清沖任虛熱。方藥：左歸丸合桂枝湯加減。處方：熟地黃30 g，山藥10 g，枸杞10 g，山萸肉10 g，川牛膝10 g，菟絲子10 g，補骨脂10 g，炒梔子10 g，當歸10 g，續斷10 g，桑寄生10 g，桂枝9 g，白芍9 g，甘草6 g，生姜3 g，益母草15 g，赤芍15 g。14劑，1劑/d。水煎服，早晚溫服。同時予丘疹周圍皮內針圍刺，24 h之后去除。連續治療5次。

2診：2020年8月22日。患者面部痤瘡結節稍有變小，有新發丘疹，色紅，納可，眠可，二便調。效不更方，原方加女貞子10 g，墨旱蓮10 g，蒲公英10 g。14劑，煎服法同前。

3診：2020年9月5日。患者面部結節明顯變小，周圍痘印明顯，色素沉著。納眠可，繼服上方14劑，煎服法同前。

4診：2020年9月20日。患者面部痤瘡結節消退明顯，斑疹明顯，上方減梔子、續斷、桑寄生，加雞血藤30 g，生薏苡仁30 g，木香30 g，陳皮30 g，14劑，煎服法同前。金銀花30 g，菊花30 g，馬齒莧30 g，白蒺藜30 g，外用熏蒸。囑患者用保溫杯泡水加熱，日常熏蒸面部皮膚。

5診：2020年10月4日。患者面部結節散在，色素沉著明顯減輕。性激素六項（2020-10-04）：LH 3.53 U/L，FSH 4.75 U/L，E2285 pg/mL，T 0.40 ng/mL，繼服上方14劑，煎服法同前。

6診：2020年10月18日。患者下頜部結節明顯好轉，色素沉著消退明顯，原方去續斷、桑寄生、雞血藤、生薏苡仁，加連翹10 g，白芷10 g。繼服14劑，煎服法同前。后隨訪患者痤瘡基本消退，未見復發。

按語：患者為在校大學生，學習期間思慮較多，暗耗陰血，導致肝腎精血虧虛，不能濡養胞宮，沖任失調。患者三七正當時，腎氣本應平均，但日久耗傷陰血嚴重，月經和排卵時間均異常，面部痤瘡主要集中在下頜部，有結節紅腫出現，故予左歸丸合桂枝湯加減，調和腎之陰陽，兼顧皮表營衛之氣。方中重用熟地黃滋腎益陰；山萸肉養肝滋腎，澀精斂汗；山藥、枸杞子補脾益腎，養肝明目；菟絲子、牛膝益肝腎，強腰膝；補骨脂溫腎助陽；桑寄生、續斷補肝腎，強腰膝；當歸溫潤養血，調理沖任；炒梔子入肺經，清虛熱；益母草活血調經。桂枝湯中桂枝辛散外邪、溫陽扶衛，芍藥酸甘斂陰，生姜辛散表里之邪，以解肌表營衛。兩方相合，共奏內補腎中陰陽，外養營衛之肌之功。同時予以皮內針刺激皮部，促進皮膚表面血液循環，加速恢復。2診時患者痤瘡稍有變化，有新發丘疹，色紅，此時湯藥調整，加二至丸補益肝腎、滋陰養血，蒲公英消腫散結。3診效不更方，觀察變化。4診中痤瘡消退明顯，加雞血藤活血通絡，生薏苡仁、木香、陳皮理氣疏肝散結。外用熱氣熏蒸方法，內外同調，有利于色素沉著緩解。5診效不更方。6診時去雞血藤、續斷等活血補腎之藥，酌加連翹、白芷散結消腫藥治療。連續治療3個月收效明顯。

4.2 病案2 患者，女，31歲，工作人員。初診：2020年11月1日。主訴：下頜部毛囊炎樣皮損2年，加重1個月。現病史：患者2年前換工作后面頰部、下頜部散在丘疹反復發作，于北京中醫醫院就診，診斷為“痤瘡”，予丹參酮膠囊及中藥湯劑治療后，未見明顯好轉，后未予積極治療，1個月前下頜部硬結狀丘疹增多，心情低落，遂于徐師門診就診，予性激素六項和腹部B超檢查，診斷為“多囊卵巢綜合征合并痤瘡”。現癥見：下頜部毛囊炎樣皮損明顯，心情抑郁，疲勞乏力，心慌胸悶氣短，畏寒肢冷，經前乳房脹痛、腰酸，經期緩解，自訴近1個月性冷淡。納可，入睡困難，大便一日一行，成形，質黏，小便調，月經量少，色深，有血塊，痛經。5年前工作壓力較大，月經量逐漸減少。性激素（2020-11-01）：T 1.2 ng/mL，P 1.34 ng/mL，E223 pg/mL，LH 9 U/L，FSH 3.3 U/L。B超顯示：內膜0.5 cm，雙側卵巢多囊樣改變。西醫診斷：多囊卵巢綜合征合并痤瘡。中醫診斷：粉刺。中醫辨證：腎陽乏源，沖任虛寒。治法：溫補腎陽，調和沖任。方藥：二仙湯加減。處方：淫羊藿15 g，仙茅15 g，巴戟天12 g，知母12 g，黃柏12 g，當歸10 g，熟地黃20 g，山萸肉15 g，鹽菟絲子15 g，夏枯草9 g，生地黃12 g，酒蓯蓉15 g，炒杜仲15 g，山藥15 g，續斷12 g，制遠志10 g，赤芍15 g，北沙參12 g，鹿角膠3 g，鹿角霜12 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

2診：2020年11月8日。患者下頜部毛囊減小，較前改善，無新發皮疹。前方加連翹6 g，金銀花6 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。3診：2020年11月22日。患者面部丘疹結節變小，色暗，斑疹明顯，經量較前增多，大便成形，小便調。2診方減酒蓯蓉、山萸肉、鹿角膠、鹿角霜、生地黃、遠志，加北柴胡6 g，蒲公英15 g，薄荷10 g，郁金6 g，香附10 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。

4診：2020年12月7日。患者丘疹明顯好轉，斑疹減退，月經量正常，3診方減夏枯草、川芎、赤芍。加木蝴蝶6 g，三七6 g。繼服14劑，1劑/d，煎服法同前。隨訪觀察丘疹基本消退。

按語：本案患者為青年女性，平素工作壓力大，心情欠佳，皮損時間較長，疲乏氣短，畏寒肢冷，病因病機為腎陽乏源，沖任虛寒。腎陽虛，無力氣化熏蒸沖任胞宮，影響氣機運行，停而生瘡。治以溫補腎陽，主方以二仙湯加減。仙茅、淫羊藿、當歸、熟地黃、菟絲子溫補腎陽，活血；山萸肉、續斷、杜仲補益肝腎；鹿角膠、鹿角霜溫補肝腎；夏枯草散結消腫；遠志安神；北沙參補益陰氣。2診皮疹較前改善，加連翹、金銀花消炎、散結消腫。3診斑疹明顯，去溫補肝腎之品，酌加郁金、香附疏肝理氣，蒲公英、薄荷散結消腫。4診加川芎、赤芍行氣活血。隨訪患者丘疹明顯好轉。

5 總 結

PCOS合并痤瘡是易診難治性疾病，中醫治療此類痤瘡多從腎虛肝郁、腎虛痰實、腎虛血瘀論治。徐師治療本病亦從腎論治，以“腎-天癸-沖任-胞宮”女性生殖軸學說為理論基礎，營衛運行之氣為通路，從腎陰腎陽虛衰，導致沖任失調，胞宮失養，經脈循行失常，繼而營衛之氣失衡論治。徐師善于從源頭論治，使腎陰得滋，腎陽得溫，陰陽之氣相順接。其謹察陰陽所在而調之，使沖任得通，痤瘡得治。