心臟術后常見胸部正中切口愈合不良的治療策略

孫永輝 李廣輝 錢曉亮 趙子牛 張杰

河南省人民醫院心臟中心阜外華中心血管病醫院心臟外科，鄭州 451464

胸部正中切口愈合不良為心臟術后常見的手術并發癥，發生率為5%～8%［1］。切口愈合不良增加了患者的痛苦和經濟負擔，同時也給手術者帶來不小的苦惱［2］。本文針對心臟術后常見類型的切口愈合不良，結合阜外華中心血管病醫院的臨床治療經驗，做以探討，旨在服務臨床，造福患者。

資料與方法

1、臨床資料

回顧性分析2017年2月至2020年1月阜外華中心血管病醫院1 067例成人患者，手術涵蓋冠狀動脈搭橋、心臟瓣膜成形或置換、冠狀動脈搭橋+瓣膜成形或置換，先天性心臟病矯治、改良擴大Morrow術等，均采用胸部正中手術切口，術后44例患者出現不同類型的切口愈合不良，經積極處理，均愈合良好。愈合不良44例，其中男19例、女25例，年齡（65.2±6.73）歲，冠脈搭橋術16例、瓣膜成形∕置換術12例、搭橋+瓣膜成形∕置換12例、先心矯治術3例、Morrow術1例；愈合良好1 023例，其中男574例、女449例，年齡（64.8±6.20）歲，冠脈搭橋術432例、瓣膜成形∕置換術350例、搭橋+瓣膜成形∕置換159例、先心矯治術77例、Morrow術5例。本研究經阜外華中心血管病醫院倫理委員會批準。

納入標準：所有患者術中均行胸部正中切口；均已發生切口愈合不良；患者術前均簽署知情同意書。排除標準：合并凝血功能障礙者；合并多臟器功能不全；基礎疾病或并發癥導致死亡。

2、方法

傷口處理方法：（1）脂肪液化。術后發現切口出現脂肪液化，及時予以換藥，無菌原則，擠壓傷口周圍組織，盡量擠出壞死液化脂肪，局部墊厚紗布，加壓包扎，連續換藥3～5 d，傷口可良好愈合。（2）胸部局部切口愈合不良。剪開切口皮下縫線，敞開傷口，換藥3～5 d，務必遵循無菌操作原則，避免傷口感染，每次換藥徹底清除傷口內線結，壞死組織，碘伏水消毒切口內部，必要時雙氧水沖洗，后用無菌生理鹽水沖洗干凈創面，待肉芽組織新鮮，無明顯滲出后予以清創縫合術，壞死皮緣要徹底剪除，縫合時7號線間斷全層縫合全程，用7號線減張縫合（切口兩側7號線下墊適當大小紗布塊）2～3針，一般在病房換藥室可操作，必要時在手術室操作。（3）胸部正中切口全程愈合不良。發現此類情況，應及早處理，及時敞開切口，徹底去除壞死組織及線結，胸骨固定裝置部位應徹底消毒，換藥5～7 d，換藥及縫合步驟基本同上，2∕3患者在換藥室予以二次清創縫合術即可，1∕3患者需要在手術室予以二次清創縫合術。（4）鋼絲松動。發現胸骨活動時應盡早處理，根據傷口愈合情況敞開部分或全程切口，認真探查胸骨愈合情況，松動鋼絲用鋼絲鉗收緊，清創換藥5～7 d，根據肉芽組織情況，若肉芽組織新鮮，無明顯滲出，及時予以清創縫合術，術后務必注意胸帶外固定。（5）胸骨哆開。胸骨全程裂開，手術行清創縫合+胸大肌皮瓣翻轉填塞+胸廓成形術，喉罩氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾，切記術中注意無菌原則，切除壞死皮緣1～2 mm，徹底清除壞死組織，用雙氧水及生理鹽水沖洗清潔創面，剪除鋼絲及去除胸骨固定裝置，用咬骨鉗與胸骨邊緣平行咬除感染及壞死胸骨，先咬前板，視野清楚后咬除后板，用吸引器頭吸刮清除膿苔及壞死組織，再用刮匙將胸骨緣仔細清理，探查有無殘存病灶；創面清創結束后再次用雙氧水沖洗創面，后用生理鹽水沖洗清潔創面并用碘伏紗布壓緊止血消毒，更換吸引器頭，手術人員換手套，術野再鋪一層無菌單，皮膚消毒，換清潔器械；沿胸大肌筋膜層外游離皮瓣和肌瓣，胸大肌外側全層切斷，斷端止血，用2-0滑線鎖邊縫合外側斷端止血，將胸大肌翻起松解下方脂肪層，內側緣胸骨側留蒂不少于0.5 cm，以保證肌瓣血液供應；甲硝唑注射液沖洗創面留置縱隔及皮瓣下引流管，用雙7#或雙10#絲線縫合減張線，每側4針左右，以減少兩側皮瓣張力，固定肌瓣并保證肌瓣內翻充分填充胸骨缺損，皮瓣外側2.0～3.0 cm進針，從同側肌肉邊緣縫出，U字縫合填充肌瓣中部，再縫肌肉邊緣出針，然后皮瓣內與進針處距離約0.5 cm處出針，外墊紗布塊打結，松緊以兩側肌肉貼緊無間隙為宜；7號線全層縫皮，下方掛上一側肌瓣緣皮轉移肌肉，保證皮下與肌肉貼合緊密，助手協助對合皮膚。

結 果

1、44例不同類型的切口愈合不良分析

14例患者胸部正中手術切口出現脂肪液化，予以換藥加壓包扎，愈合良好；11患者胸部局部切口愈合不良（其中上1∕3段2例，中1∕3段2例，下1∕3段7例），清創后予以縫合術，愈合良好；10例患者胸部切口全程愈合不良，清創后予以二次縫合術，術后除1例愈合欠佳，中段再次予以清創縫合術，其余均愈合良好；5例術后出現胸骨鋼絲松動，收緊鋼絲后予以清創縫合術，愈合良好；4例胸骨哆開，均予以胸大肌皮瓣翻轉手術，一次性治愈切口愈合不良。

2、各類切口愈合不良與手術種類的關系

冠脈搭橋術中16例切口愈合不良，其中脂肪液化4例，局部愈合不良3例，全程愈合不良4例，胸骨鋼絲松動3例，胸骨哆開2例；瓣膜成形∕置換術12例切口愈合不良，其中脂肪液化4例，局部愈合不良4例，全程愈合不良4例；搭橋+瓣膜成形∕置換術中12例切口愈合不良，其中脂肪液化5例，局部愈合不良4例，全程愈合不良1例，胸骨鋼絲松動2例；先心矯治術中3例切口愈合不良，其中脂肪液化1例，胸骨哆開2例；Morrow術中1例切口愈合不良為全程愈合不良。

討 論

1、愈合不良切口類型辨別

切口脂肪液化一般出現在術后5～7 d，早期切口愈合尚可，無明顯異常，后漸出現滲出，多為淡黃色，油性，周圍無紅腫、發熱，換藥及加壓包扎3～5 d后一般可愈合［3-4］。若換藥3 d以上滲出仍較多，且顏色有改變，就不單純是脂肪液化，可能存在線結反應、縫合原因、外在因素等致使切口愈合不良，常見為胸部下段1∕3處，因此處為劍突所在處、胸腹接合處，較易出現骨質松動，且活動時受胸腹力量作用影響愈合，必要時可探查皮下組織，多存在空腔，一般可以確定［5-6］。胸部切口全程愈合不良一般發生在術后7 d左右，部分皮膚已經愈合，但是皮下組織多存在空腔，輕觸表皮即可感覺，必要時切開局部探查，一般可以確定［7-8］。部分患者切口愈合不良是因為胸骨松動或裂開，此類切口敞開后一般不難判斷，但早期可通過按壓胸骨兩側囑患者輕輕咳嗽是否有骨擦感判定是否有胸骨松動，發現切口愈合不良的同時要注意感染指標篩查（如降鈣素原、血常規等），切口滲液要及時送病原微生物檢查以排除感染，也可借助胸部CT檢查（示胸骨不連續及錯位、胸骨后液性暗區等），協助診斷胸骨愈合不良或感染［9-10］。

2、治療方法探討

各類切口愈合不良，診斷明確，一般不難處理，相對來說切口脂肪液化處理起來相對簡單，若經過3～5 d的治療仍不見好轉，一般就不是單純的脂肪液化，要及時打開切口，清理皮下壞死組織及線結［11-12］。臨床工作中考慮到患者及家屬的接受度，我們也常常猶豫要不要早期打開切口，此時需要果斷做出決定，因為越延后患者花費和痛苦會越增加［13-14］。早發現、早診斷、早治療才是關鍵，臨床中遇到的局部切口愈合不良多為胸部下段1∕3處（63.6%），根據經驗，及時發現，早期打開切口予以換藥，待肉芽新鮮長出后及時予以縫合，21例單純清創縫合術患者除1例再次清創縫合外，余均愈合良好，治愈率達95%以上，因這類傷口清創后兩側組織間隙變大，縫合時張力一般較大，所以行全層縫合時加減張縫合是有必要的，這樣可以避免術后因張力過大影響切口愈合，若切口兩側對合時張力太大，可游離皮下組織至肌肉筋膜層，勿損傷肌層，游離寬度根據切口張力調整，皮緣對合良好，張力適中時予以全層縫合，此時張力不大，用或者不用減張縫合均可［15］。本組患者松動的胸骨沒有明顯裂開，只是咳嗽時會有小的間隙，此類切口早期換藥時需及時用鉗子收緊鋼絲，若骨質被切割或哆開，收緊鋼絲就沒有太大意義，需要按照胸骨哆開處理，鋼絲收緊后繼續按時換藥，同時密切關注患者的胸部外固定（雙層固定：內捆多頭胸帶+外敷彈力胸帶），每次換藥注意觀察胸骨愈合情況，若胸骨裂開嚴重，必要時按胸骨哆開處理，肉芽新鮮，滲出不多時可予以二次清創縫合術，一般是切口打開換藥5～7 d縫合，本組5例胸骨松動患者經此治療，均治愈，效果滿意；胸骨哆開發生率為0.3%～0.9%［16-17］。若處理不及時會加重病情甚至發展為切口感染，胸骨哆開有多種處理，可采用去除胸骨固定裝置，重新用鋼絲固定或各種胸骨固定器固定胸骨，必要時需利用鋼絲編織胸骨，完成胸廓成形術，我們主要是采用胸大肌肌瓣翻轉填充骨質缺損胸廓成形術，取得了良好的手術效果，此手術為較為成熟的手術方式，外院多有報道［18-19］。手術的重要理念就是把暴露的切口組織視為一個相對污染的區域，與之接觸的器械都視為污染，術中避免交叉污染，清除前后一定要進行切口消毒沖洗，縫合前再次沖洗術野，術中游離肌瓣時盡量保證肌瓣足夠長度，根據胸骨正中缺損部位和范圍決定肌瓣多少（局部、單側、雙側、腹直肌），若使用單側肌瓣，多采用右側胸大肌［20］。因國人多為右利者，右側胸大肌較發達，尤其是冠脈搭橋往往取左側乳內動脈（左側胸大肌血運受影響），注意胸骨打開后千萬不要用牽開器，容易致心臟破裂，皮膚縫合完畢傷口表面蓋一塊碘伏或乙醇紡布，胸部胸大肌外側斷端部位墊棉外加胸帶包扎，5 d后再打開查看傷口換藥，保持引流管通暢，尤其前24 h，皮瓣引流管滲液10 ml∕24 h可拔掉，縱隔引流管可適當延長，也是少于10 ml∕24 ml再拔除，減張線10 d左右拆線，皮膚縫合線2周拆除，充分的引流和外固定是創面愈合的基礎，本組4例患者均治愈出院，手術效果滿意，術后3個月復查，胸部切口愈合良好，上肢活動度及肌力基本正常，自訴日常活動不受影響。

3、總結

心臟術后胸部正中手術切口愈合不良治療的關鍵是早發現、早診斷、早治療，針對不同類型切口采取有效的治療方法，本文針對常見類型的切口愈合不良，結合臨床實踐，分類闡述個人認為行之有效的處理措施，希望能夠更好服務于臨床，服務于患者。