輸尿管鏡碎石取石術提高碎石成功率的研究進展

趙偉 肖云新 陳光耀

1廣東醫科大學，湛江 524500；2廣東醫科大學附屬陽江醫院泌尿外一科，陽江529500

泌尿系結石的形成和年齡、性別、遺傳、環境因素、飲食習慣等有關，是我們值得關注的健康問題之一［1］。在我國，尿路結石發病率為1%～5%，新發病率為150～200∕10萬次［2］。輸尿管結石的患病率在逐年增加，輸尿管結石患者若不及時治療會對患者的腎功能造成損害，更有甚者會導致尿源性膿毒血癥［3-4］。輸尿管結石的治療包括藥物溶石、體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石取石術（ureteroscopic lithotripsy，URSL）、經皮腎鏡取石術、腹腔鏡下輸尿管切開取石術。由于內鏡技術安全性和易操作性，越來越多的泌尿外科醫師愿意選擇內鏡技術來治療輸尿管結石，2019年中國泌尿外科臨床指南建議可根據輸尿管結石的位置及大小選擇使用URSL來碎石［5］。然而，影響手術成功的因素有很多，如術前患者的準備、術中器械正確選擇等［6］。在URSL手術中輸尿管開口的進入及到達結石的具體位置是關鍵一步，通過術前的麻醉方式、雙J管的置入、藥物的使用等來提高手術成功率，避免出現不適當操作導致的輸尿管損傷［7］。碎石過程中避免結石移位又是另一關鍵，結石上移不僅降低了結石清除率，還增加了手術的時間及難度，給患者帶來更高的經濟負擔，通過術中使用阻石器械、新型負壓吸引裝置、調整激光能量來防止結石上移［8］。本文通過查閱相關文獻對提高輸尿管鏡取石術成功率的方法綜述如下。

影響輸尿管開口松緊度的因素

1、麻醉方式

URSL應用不同的麻醉方式，輸尿管開口的松緊度不同。麻醉方式包括局部麻醉、脊髓麻醉、全身麻醉等。局麻對患者心肺功能的要求不高，歐洲泌尿外科學指南中指出輸尿管遠端結石患者可選擇局部麻醉，而局麻的缺點常常因麻醉效果不佳，患者會出現肢體的扭動干擾術者操作，進而造成輸尿管損傷［9］。脊髓麻醉鎮痛效果較好，雖然存在術后神經功能障礙等并發癥，但其麻醉風險較全身麻醉小。全身麻醉在URSL中有手術時間短、并發癥少等優點，Oztekin等［7］的一項研究指出全身麻醉可以使輸尿管開口肌肉松弛，以獲得更好的入鏡體驗，提高手術成功率，但全身麻醉對患者身體情況要求較高，且費用偏高。

2、藥物的使用

輸尿管遠端肌肉含有豐富的α受體，其作用主要是幫助輸尿管收縮及蠕動［10］。術前通過使用坦索羅辛、阿呋唑嗪等α受體阻滯劑可以有效地使輸尿管管口松弛，從而更好地進入輸尿管找到結石的具體位置。有研究表明，術前使用α受體阻滯劑可以減少手術時間、患者平均住院時間，顯著提高術后結石清除率（stone-free rate，SFR）［11］。對于術前具體選擇哪種α受體阻滯劑更有效，Sharma等［12］的一項薈萃分析指出臨床上常用的3種α受體阻滯劑中，西洛多辛治療輸尿管下段結石是最有效的藥物，其次是阿呋唑嗪和坦索羅辛。但是輸尿管結石相關治療指南并沒有明確表示術前使用α受體阻滯劑可給手術患者帶來更好的獲益，歐洲泌尿外科學指南提出在體外沖擊波術后為了更好地加速殘留結石的排出和提高SFR，可以使用α受體阻滯劑，但未提及術前是否需要使用α受體阻滯劑［13］。在2019版中國泌尿外科指南中對于輸尿管結石長徑＜0.6 cm的患者可以使用α受體阻滯劑進行藥物排石，也未建議輸尿管結石術前使用α受體阻滯劑來松弛輸尿管開口。

3、術前置入雙J管

術前留置雙J管可以擴張輸尿管管徑，目前該方法已經廣泛用于URSL的術前準備及術后引流。針對術前留置雙J管是否能夠增加SFR、減少并發癥等仍存在爭議。Yang等［14］認為術前使用雙J管可以提高輸尿管鏡下結石的SFR，但對于手術時間、術后并發癥無明顯影響。另一項單中心回顧性研究卻認為術前置入雙J管對于SFR的影響不大［15］。亦有研究學者認為術前置入雙J管，對于腎結石患者可以增加SFR，提高手術成功率［16］。Traxer和Thomas［17］認為盡管有文獻報道術前留置雙J管可以擴張輸尿管，但從患者感受及負擔考慮，不應術前常規留置雙J管。

基于術中提高手術成功率的裝置

1、應用阻石裝置

在URSL術中應用阻石裝置可防止結石上移，尤其是應用于上段結石手術時可防止結石上移至腎盞、腎盂等位置，提高手術成功率。

1.1 、封堵器 臨床多見的結石封堵器大多是由葉片、導絲、外管以及手柄組成，是一種在輸尿管鏡直視下越過結石后通過手柄打開封堵器從而起到術中防止結石上移的裝置。有研究者通過對45例術中使用結石封堵器患者和52例未使用封堵器患者的臨床資料進行對比后發現，使用封堵器后結石上移率為4.44%，明顯低于對照組的23.08%［18］。

1.2 、套石網籃 套石網籃是由4條鎳鈦合金線組成的結石網籃，外徑多為1.9F［19］。在行URSL時常因術中水流灌注、彈道或激光能量沖擊等原因導致結石上移，在沖擊碎石前將套石網籃放置結石上方可很好地防止結石上移。

1.3 、其他 除了上面提及的裝置以外，臨床還有Dretler阻石籃、經皮氣囊、結石阻塞膜等裝置用來防止結石上移［20-22］。但是阻石器械費用較高，在實際的臨床手術中應如實向患者溝通并根據患者實際情況決定是否使用阻石器械。

2、新型負壓吸引裝置

在進行輸尿管鏡下碎石的過程中常因追求手術視野清晰度和避免輸尿管熱損傷而進行持續的高水壓灌注。而長期的結石梗阻、排尿不暢患者本身腎盂內壓力偏高，在行URSL時持續沖洗灌注則會進一步增大腎盂內壓。有研究表明，當腎盂內壓力增高超過40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時，會導致沖洗液反流引起術后感染甚至膿毒血癥等嚴重的并發癥［23］。新型負壓吸引裝置大多是由輸尿管鏡、負壓吸引裝置等組成，在不干擾手術的前提下，術中通過旁置器械連接負壓吸引機器以維持穩定的水循環，避免腎盂內壓過高的同時還可保持手術視野的清晰，另外還可通過負壓吸引防止結石的上移。

2.1 、輸尿管鏡鈥激光碎石術使用的負壓吸引裝置Wu等［24］報道了一種新型負壓吸引裝置，該裝置由F5輸尿管導管和三通組成，三通的一端連接輸尿管導管尾部，一端連接負壓吸引，術中將輸尿管導管通過輸尿管鏡的自然通道進入，術中通過持續的負壓吸引保證輸尿管內進出水循環通暢進而提高手術視野的清晰度，研究報道指出通過使用該負壓吸引裝置可以減少URSL術中結石上移及手術時間，但是該研究在進行負壓吸引的過程中并未時刻監測腎盂內壓力的變化。

2.2 、新型負壓吸引經尿道輸尿管一體硬鏡 范地福等［25］通過對經尿道輸尿管鏡手術進行改良，設計出新型負壓吸引經尿道輸尿管一體硬鏡，該裝置通過將輸尿管硬鏡通F2通道外接一個三通連接器，另外兩端分別接入灌注液和光纖后進行碎石手術，術中手術視野較傳統鈥激光碎石術相對清晰，可獲得更高的手術成功率。

2.3 、負壓組合式輸尿管鏡 負壓組合式輸尿管鏡又稱碩通鏡，是由硬鏡鞘、標準鏡、碎石鏡和結石負壓收集系統等部分組成，手術過程中首先將標準鏡與輸尿管硬鏡鞘組合后，通過導絲的引導下找到結石的具體位置后，保留硬性外鞘，退出標準鏡，將負壓系統與硬性外鞘末端連接，碎石過程中同時使用負壓吸引器清石排石，從而達到碎石和取石同步進行［26］。王樹聲等［27］通過分析采用碩通鏡下鈥激光碎石術的823例輸尿管上端結石患者的SFR和術后并發癥，指出術后1 d的SFR為75.6%，術后1個月SFR為83.8%。顧君等［28］的一項meta分析報道指出使用碩通鏡1 d和1個月的SFR均低于經皮腎鏡，但是碩通鏡較經皮腎鏡具有術后并發癥少、術中出血少、住院時間短等優點。羅欽和陳洪波［26］指出碩通鏡也存在一些不足，一方面是碩通鏡在進鏡的過程中，由于管徑較普通輸尿管鏡更大，有前列腺肥大或者輸尿管狹窄的患者難以置入輸尿管硬鏡鞘；另一方面術者在使用碩通鏡碎石的過程中，為了保持手術視野的清晰會選擇增大灌注液的壓力，難以保持灌注壓和負壓吸引的壓力處于平衡狀態。

3、其他

URSL一般使用的碎石器械包括鈥激光、彈道碎石、超聲碎石等，其中鈥激光碎石效果更為顯著，有研究表明鈥激光可以粉碎任何類型的尿路結石且具有較好的安全性，是目前最有效的體內碎石［29］。為了更好地提高手術的成功率，術者應該掌握鈥激光的性能，鈥激光碎石是通過激光能量使石頭的溫度達到一個臨界值，在臨界溫度下石頭內部的結構發生變化而碎裂。鈥激光的光纖有200、365、500、1 000 mm等不同直徑大小，Fallah Karkan等［30］認為在輸尿管結石手術中隨著激光直徑的增加，SFR也隨著提高，而且其手術時間也進一步減少。激光能量的大小與碎石效率密切相關。Chen等［31］對使用直徑為200 mm光纖的88例上尿路結石患者根據術中使用的能量不同分為低能量組（0.3～0.6 J）、中能量組（0.7～1.0 J）、高能量組（1.1～1.7 J），對比各組的手術時間、結石清除率、術后并發癥等，發現隨著能量的增加，碎石的效率也進一步降低，低能量組比其他組的手術時間更短。因此在使用輸尿管鏡鈥激光碎石時，應選擇較大直徑的激光光纖和較低能量來碎石或能取得更好的手術效果。

小結

URSL是泌尿外科醫生治療輸尿管結石的常用治療方法，但是，URSL由于手術通道小，操作空間有限，難以進入輸尿管，影響手術效率，同時還存在結石移位等問題，給泌尿外科醫生帶來不佳的手術體驗。筆者認為在URSL術前選擇合適的麻醉方式和藥物、置入雙J管，術中使用阻石器械、新型負壓吸引器械等都可以有效提高手術成功率。總體而言，目前上述提供的方式都是安全有效的，每種方式都有其優缺點，在臨床工作中，應根據患者的實際情況選擇不同的方式來提高手術成功率。