改良縫合法結合可吸收錨釘修復伸肌腱I區止點斷裂的療效分析

蕭志雄 王昌義 溫賢金 梁曉宗 汪翔 彭肅豹 嚴卓云

佛山市高明區人民醫院手外科，佛山 528500

在日常運動中，錘狀指畸形是臨床醫學中常見的手部外傷，是手部I區伸指肌腱拉傷導致的斷裂或撕脫而引發的遠側指間關節（distal interphalangeal point，DIP）屈曲而形成的畸形［1-2］。錘狀指的最常見原因是患手在伸直位突然被動過屈，引起指部在伸肌腱的止點處撕裂以及直接暴力鈍性損傷、利器切割傷造成，因肌腱損傷失去連接性，使力的傳導受阻，導致手指節末部產生的屈伸力不平衡，DIP由于在屈指力量影響下會出現屈曲狀態，使錘狀指發生畸形［3］。DIP的背側面長時間在屈曲狀態下，長期缺血會引起皮膚軟組織萎縮，在觸碰時易產生疼痛感，不僅影響外觀，同時導致患者手的功能損失，晚期因為肌腱廢用性萎縮導致治療效果不佳［4］。因此，DIP伸肌腱I區止點損傷或撕脫骨折應盡早治療。根據是否伴有末節指骨背側基底部撕脫骨折，分為腱性錘狀指和骨性錘狀指（Mallet骨折）。根據伴隨的軟組織損傷及骨折類型分4型。前人治療錘狀指的方法較多，但術后療效各有優勢。近20年來國內外在伸肌腱I區止點斷裂修復的報道上使用微型錨釘的較多。2015年4月至2020年3月，佛山市高明區人民醫院用米塔克微型固定錨具一次性錨釘以及插入器組合件來對伸指肌腱止點的斷裂重建51例，經回顧性分析，發現與改良縫合法結合后并發癥減少、操作方便、穩固、安全，療效好，現將結果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

本組51例患者共58指，男39例，女12例，年齡19～61歲，平均年齡35.4歲，開放傷18例，閉合傷33例，開放性損傷中伴皮膚皮下組織和伸肌腱缺損的8例。右手食指損壞18例，中指6例，環指4例，小指4例；左手食指6例，中指7例，環指7例，小指6例；其中有5例指骨末節基底部撕脫，導致其受傷的原因有：刺傷7例、砸傷3例、扭傷5例、割傷5例。51例患者在受傷4周內均完成手術。納入標準：⑴均為手外傷伴伸肌腱止點斷裂患者；⑵年齡>18歲；⑶依從性強。排除標準：⑴患嚴重腦血管疾病者；⑵具有嚴重精神疾病者；⑶患嚴重器質性疾病者。

本文經佛山市高明區人民醫院醫學倫理委員會審批通過（批準文號2019061）?；颊弑救思捌浼覍倬炇鹬橥鈺?/p>

2、手術方法

患者平臥位，局部指根麻醉或臂叢麻醉，將指根進行扎帶止血。開放性指部損傷需清創，肌腱骨折延長，遠指背側停止。閉合性傷指在手指DIP背側作一“L”形或“H”“ㄣ”切口，全層切開皮膚，保護皮下軟組織，使肌腱斷端和末節指骨基底背側止點充分顯露，對肌腱斷端進行修剪。當指骨折者無撕脫時，盡量保留對末節指伸指肌腱止點腱性的部位組織及骨膜；伴有小片骨折撕脫者，可以只清除肉芽組織部位，修整末節止點凹凸不平的骨面。用1.0直徑的克氏針由末節指骨端貫穿DIP，使DIP固定于過伸5°～10°。

通過用相應配套鉆頭位于手指遠端基部背側的手指背肌腱附著處中央斜向掌側與近端成角45°鉆孔，通過MICROFIX錨釘（聚乳酸，可被吸收）將插入器放置孔內，確保錨釘穩固后，先將伸肌腱斷端盡量伸展兩側用5/0微蕎可吸收縫線與止點基底部軟組織縫合，再用錨末端處自帶ORTHOCORD縫合線［一種部分可吸收的編織結構的復合縫線，由染色的可吸收性聚對氧環己酮（PDS）與未染色的不可吸收聚乙烯制成］水平褥式縫合到伸指肌腱近斷端上，使肌腱近遠斷端充分對合不產生皺褶。指伸肌腱斷端均勻固定于末節止點上，吻合接觸面積最大化。對撕脫骨折片較小的不能復位或固定，則摘除并用改良縫合法。對撕脫骨折較大者，在末節指骨骨折面處用錨釘插入，撕脫小骨片部分進行修整鉆孔，錨釘縫合線穿過骨片，確定復位后打結通過縫合周圍腱膜和骨膜使之牢固，該類患者及皮膚缺損的患者未被納入觀察組。

3、術后處理

予以常規治療如止痛、消炎等，醫用高分子夾板或支具將患指固定于近指間關節（PIP）屈曲位DIP伸直位4～5周。拆除夾板支具及拔克氏針后漸進式關節功能鍛煉。

4、療效評定標準

評定標準用Dargan功能評定法：測量最大程度的手指拉直時掌指關節（MP）、PIP、DIP伸直受限角度的總和及手指屈曲過程中手指末端與手掌橫條之間的距離。優：伸指0°，屈指指端過掌橫紋；良：伸指受限≤-15°，屈指指端到掌橫紋；尚可：伸指受限-45°<～<-15°，屈指指端離掌橫紋在2 cm以內；差：伸指受限≤-45°，屈指指端離掌橫紋在2 cm以上。

結 果

術中觀察肌腱斷端對合質量比較好，術后肌腱愈合良好。51例均得到1～3年的隨訪，其中36例（70.59%）40指經過治療后手指可伸直180°，或者近180°，其中有15例（29.41%）18指由于合并肌腱損傷或瘢痕攣縮原因有10°～20°屈曲畸形無法矯正，但矯正后的手功能基本恢復。所有患者均無指神經損傷引起的感覺障礙，所有患者均未出現針道感染。結果優36例，良15例。

討 論

在治療伸肌腱中央束止點斷裂上傳統的保守治療方法通常采用夾板固定術。1993年Doyle在治療閉合性中央損傷時用手術進行治療，同樣可以治療骨片撕脫、長期鈕扣畸形、中央束止點撕脫等青年患者。

中央束損傷的開放同時是手術修復的指征。如果遠端殘余肌腱不足以修復，則中央束必須直接固定在骨上。一般采用拉出縫合法，即肌腱通過不可吸收的縫合線將指骨基部底部的小孔固定在中節指骨的背基部。在骨錨的應用上近年來有不少研究已報道。王江濤等［4］在縫合固定技術上，生物力學的相關研究較為符合，骨錨技術在植入和縫合固定技術方面更安全。筆者應用Depuy Mitek MICROFIXQUICKANCHOR PLUS一次性錨釘/插入器組合件1.6 mm或2.0 mm型號是可吸收微型骨錨。通過實際應用，筆者發現改良縫合法結合可吸收微型錨釘修復伸肌腱I區止點斷裂優點超過傳統修復術，具體如下：⑴手術簡單，避免在末節指骨狹小的空間進行骨通道法固定伸肌腱止點，骨與軟組織損傷小；⑵改良縫合法使肌腱近遠斷端充分對合不產生皺褶，指伸肌腱斷端均勻固定于末節止點上，使肌腱與骨質緊密連結；⑶指背傷口愈合好，錨釘線及可吸收縫合線排斥反應少；⑷外固定時間縮短至4周，適宜于早期進行功能鍛煉［5-6］。

綜上所述，采用改良縫合法結合可吸收微型錨釘修復重建伸肌腱止點的手術方法治療，肌腱斷端對合質量比較好，術后肌腱愈合良好，伸指功能恢復滿意。