譫妄三級護理管理方案聯合細節護理在胸外科術后老年患者中的應用

司艷秋

（南京市胸科醫院重癥監護室，江蘇 南京， 210029）

1隨著手術器材與手術技術的提高，老年胸外科手術的成功率越來越高，顯著提高了患者的生存率[1]。但胸外科手術對患者的創傷比較大，由于全身麻醉、體位變動、肌肉松弛，多數患者伴隨有通氣/血流比值失調等生理改變[2]。并且由于老年人自身機體的影響，多伴隨有各種基礎疾病，機體痛閾比較低，在術后容易出現譫妄情況。現代研究表明，譫妄是外科術后的常見并發癥，其發生會導致術后傷口愈合延遲，降低生活質量[3]。通常情況下，譫妄會逐漸自行好轉，但是也有患者遺留長期的認知功能缺陷，加重社會和家庭負擔[4]。在胸外科術后患者的護理支持中，細節護理意義重大，能有效防范護理風險，從而改善預后[5]。同時在當前的護理管理方法中，三級護理管理是當前優質護理積極倡導的新型護理方法，其融臨床心理學、康復學、醫學、理論心理學等多學科為一體，利用各種護理方法影響患者生理、情緒、心理、情感、思維等功能，也可改變患者的行為[6-7]。三級護理管理可降低患者不愉快的程度，從而在心理、靈性、生理上達到愉快的狀態[8]，但并無三級護理管理對術后譫妄的影響相關報道。本文具體探討了譫妄三級護理管理方案聯合細節護理在胸外科術后老年患者中的應用價值，以促進兩者的聯合應用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2018年9月～2021年12月在南京市胸科醫院進行胸外科擇期肺葉切除術老年患者88例作為研究對象。根據護理方法的不同把患者分為聯合組與對照組，每組44例。兩組患者的一般資料，見表1。兩組患者的美國麻醉醫師協會（American Societyof Anesthesiology，ASA）分級、病理分型、臨床分期等對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究所納入患者對研究內容知曉、自愿參加并簽署知情同意書。本研究經南京市胸科醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料對比 （±s）

表1 兩組患者的一般資料對比 （±s）

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1.2 納入與排除標準

納入標準：臨床資料完整；年齡60～80歲，具有肺葉切除術手術指征；病理學診斷為非小細胞肺癌[9]；術前無明顯心、肝、腎等基礎病變等疾患；ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；入院前未行其他治療；患者生命體征穩定；受教育程度不低于小學。

排除標準：胸外科手術史者；伴有精神障礙性疾病者；具有肝、腎功能障礙者；凝血功能障礙者；合并其他腫瘤者；已發生轉移者；臨床資料缺乏者。

1.3 護理方法

所有患者都給予肺葉切除擇期手術治療。對照組在術后給予常規護理與細節護理，常規護理主要為生命體征監測、日常護理等。細節護理主要為由責任護士采用一對一的方式對研究對象進行個性化指導，根據實際情況給予應對方案。

聯合組在對照組護理的基礎上給予譫妄三級護理管理，具體措施如下。（1）譫妄一級護理：詳細詢問患者既往史、藥物過敏史，評估患者的心理狀態配合醫生向患者介紹術術后可能發生的問題及解決方法。消除患者的顧慮，對于患者提出的問題都進行細致、耐心的解答，促使患者以樂觀積極的心態接受手術治療。護理團隊由醫師1～2人、巡回護士1～3人、責任護士1～2人等組成，由巡回護士或者責任護士進行具體的護理操作，由醫師進行護理指導。指導患者進行深呼吸放松訓練，積極進行音樂干預，音量以患者認為適量為宜，以清凈、祥和的音樂為主，播放音樂至手術結束止，鼓勵患者與音樂共鳴，保障患者放松狀態。（2）譫妄二級護理：重視術后患者心理護理，保持患者術后恢復期心理穩定。正確評估患者的疼痛程度，積極采用非藥物鎮痛措施來轉移和分散患者的注意力。采取不同的心理護理措施，因人而異，使患者感覺到親人就在身邊。在麻醉和手術過程中，在病情許可的條件下，盡量不要用一些可引發譫妄的藥物。嚴格執行術后各項護理常規措施，尊重患者的隱私，各項護理工作要做到穩、準、輕、快，盡量減少隱私處暴露時間，全程負責患者的安全。密切注意觀察患者反應，并注重與患者的交流，讓患者感到舒適。（3）譫妄三級護理：積極給予患者氧療，確保吸氧管道的通暢，向患者講述氧療的必要性，積極給予患者霧化吸入藥物。協助患者臥床休息，指導患者進食易消化、清淡食物。讓患者之間互相交流經驗，積極養成良好的生活習慣，給患者帶來戰勝疾病的希望與信，從而減少患者的不確定感。術后早期勿用患側進食，然后可逐漸進軟食，勿進行劇烈運動。同時在術后保證充足睡眠，進行有規律的鍛煉，如有不適及時就醫。

兩組患者的護理觀察時間為14 d。

1.4 觀察指標

①在術后4 h、12 h與48 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者疼痛情況進行評分，10分為劇烈疼痛，0分為無痛，評分與疼痛程度呈現正相關性。

②觀察與記錄兩組患者在護理期間出現的肺不張、呼吸抑制、呼吸衰竭、肺部感染等并發癥情況。并發癥發生率=（肺不張+呼吸抑制+呼吸衰竭+肺部感染）例數/總例數×100%。

③在護理后采用簡易精神狀態量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分評價患者的譫妄情況，MMSE最高得分30分，≤19分為譫妄。譫妄發生率=發生譫妄例數/總例數×100%。

④在護理后采用南京市胸科醫院自制護理管理滿意度量表進行調查，包括護理操作、護理態度、護理環境等維度，分為不滿意、非常滿意、比較滿意三個級別，滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用選擇SPSS 20.00軟件進行數據分析，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛VAS評分變化對比

聯合組術后4 h、12 h與48 h的疼痛VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點疼痛評分對比 （±s，分）

表2 兩組患者術后不同時間點疼痛評分對比 （±s，分）

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2.2 兩組并發癥情況對比

聯合組護理期間的肺不張、呼吸抑制、呼吸衰竭、肺部感染等并發癥發生率為4.54%，明顯低于對照組的20.44%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理期間并發癥發生情況對比 [n（%）]

2.3 兩組譫妄發生率對比

聯合組患者護理期間的譫妄發生率為2.27%，與對照組的13.64%相比稍有減少，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組護理期間譫妄發生率對比 [n（%）]

2.4 兩組滿意度對比

聯合組患者護理后滿意度為97.73%，與對照組的84.09%相比有所升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組護理后滿意度對比 [n（%）]

3 討論

在胸外科手術中，肺葉切除術比較常見，能顯著提高患者的生存率，改善患者的預后。但是胸外科手術對于患者的創傷比較大，特別是肺葉切除術容易引起機體血氧分壓下降，可能會導致呼氣末肺容量的增加，誘發各種并發癥[10]。細節護理要求評估患者的病情狀況、自我護理知識及技能的掌握程度，主動詢問病情，及時給予心理疏導與行為干預。本研究顯示，聯合組術后4 h、12 h與48 h的疼痛VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組護理期間的肺不張、呼吸抑制、呼吸衰竭、肺部感染等并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明譫妄三級護理管理方案聯合細節護理在胸外科術后老年患者中的應用能有效緩解疼痛狀況，減少并發癥的發生。從機制上分析，譫妄三級護理管理可調整患者的身心狀況，可使患者產生情感體驗，緩解患者緊張情緒，恢復其正常的生理與健康狀態、緩解焦慮水平[11]。同時在譫妄三級護理管理中，需要有針對性地開展心理安撫，建立微信公眾號與微信群，和患者及家屬一起交流，留給患者及家屬一定的緩沖時間，促使患者釋放心理壓力[12]。

認知是指對事物的認識和理解的心理過程，譫妄屬于輕度認知功能障礙，當前在老年術后患者的發生率比較高[13]。胸外科術后患者譫妄當前在臨床比較常見，不過具體的病理生理機制尚未完全闡明。譫妄發作后可顯著加速認知能力的減退，嚴重影響患者的生活質量[14]。現代研究表明譫妄的發生主要與感染、缺氧、脫水、代謝紊亂、營養不良、感染多種因素有關，多伴隨有膽堿能傳遞的缺陷、腦代謝水平的降低以及炎性反應[15]。隨著醫學技術的提高，當前胸外科手術的成功率越來越高，且越來越微創化。但胸外科手術在一定條件依然可使得機體的殘氣量下降，也可通過影響肺部氣體交換而降低氧分壓，導致局部腦氧飽和度下降，也可誘發譫妄[16]。本研究顯示，聯合組護理期間的譫妄發生率為2.27%，與對照組的13.64%相比稍有減少，但是對比差異無統計學意義（P＞0.05），表明譫妄三級護理管理方案聯合細節護理在胸外科術后老年患者中的應用可減少譫妄的發生，但是由于樣本量少，因此無明顯差異性。從機制上分析，譫妄三級護理管理還能有效減輕和消除疼痛和傷害性記憶，可影響丘腦和大腦的活動，減弱大腦皮層的活動從而減少譫妄的發展。并且譫妄三級護理管理方案可將患者的注意力從疾病與疼痛中轉移出來，將患者帶入到一種平和的心理狀態，從而有利于患者自我管理[17-18]。

本研究顯示聯合組護理后的滿意度為97.73%，與對照組的84.09%相比有所升高，但對比差異無統計學意義（P＞0.05），表明譫妄三級護理管理方案聯合細節護理在胸外科術后老年患者中的應用能稍微提高護理滿意度。從機制上分析，細節護理能夠對患者生活中出現的問題及思想變化進行及時了解，并做出相應的指導，從而改善預后。同時，三級護理管理使患者與醫護人員、家庭、社會合作的能力逐漸提高，有助于疾病的治愈[19-20]，使患者有被尊重的感覺，身心方面的需求被滿足，因而有利于提高患者的護理滿意度。然而由于經費問題，本次研究調查病例數過少，且沒有建立標準化的護理體系，對于患者的預后觀察時間比較短，將在后續研究中探討。

總之，譫妄三級護理管理方案聯合細節護理在胸外科術后老年患者中的應用能有效緩解疼痛狀況，減少并發癥的發生，減輕譫妄發生率，增高患者的滿意度。