多源反饋評價體系在臨床護理教學中的應用

趙新明，李 程，周學穎，郭彩霞，陸鳳清*

（1.吉林大學中日聯誼醫院胃腸外科，長春 130033；2.吉林大學中日聯誼醫院骨科，長春 130033；3.吉林大學中日聯誼醫院護理部，長春 130033）

多源反饋，又稱360度評估，是對學生進行多方位評估，從教師、同學和患者等方面收集反饋信息，進行綜合判斷，從而做出可行、公平、可靠的評價[1]。目前，多源反饋已成為研究生教育認證委員會規定的一種評價方法[2]。本研究嘗試構建多源、多方式、全過程的反饋評價體系，力求將反饋評價貫徹落實到臨床帶教的每一階段，最終形成以多源反饋評價體系為導向的臨床護理教學模式，以個性化提升學生的護理能力。同時通過多源性信息來源和結構式反饋，促進教學質量的持續改進。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月－12月在吉林大學中日聯誼醫院參加輪轉實習的46名護理專業學生作為研究對象，采用前瞻性、隨機對照試驗，通過抽簽方法按照1:1比例進行分組，所有進入研究的學生隨機分為試驗組和對照組，各23人。試驗組和對照組學生年齡分別為（21.4±0.8）歲和（21.5±0.8）歲，男女比例為（3:20）和（4:19）。2組的年齡、性別、學歷等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對象對本研究均已知情同意。

1.2 教學方法

2021年7月，組建反饋教學小組，并對小組成員進行統一培訓，共同制定教學計劃，考試內容，問卷內容，座談會主題，反思日志寫法等，落實反饋式教學細節，并劃分責任分工，確保反饋教學閉環順利進行。在學生2021年8月入科時，進行問卷調查，收集學生基本信息，評價學生自我導向學習能力，并進行入科理論考試。

1.2.1 對照組 采用傳統臨床護理帶教模式。1）帶教老師根據教材內容、實習要求統一備課，開展理論知識講解及操作培訓：介紹科室工作環境；物品放置位置；各班次工作流程；科室常見疾病相關知識；科室常用藥物的相關知識；搶救車急救藥物及急救儀器設備的使用；培訓常見護理操作如留置導尿、靜脈留置針、灌腸等；專科特色操作如輸液港維護、造口護理等。2）實施班次帶教：帶教老師指導學生在臨床實踐中運用所學的知識與操作，開展臨床實際護理工作。3）開展護理查房：在臨床實踐帶教過程中，指導學生開展一次護理查房活動。4）參與MDT會診：在臨床帶教的同時，帶領學生觀摩一次疑難病例MDT會診，解答學生的疑問。

1.2.2 試驗組 基于臨床實踐教學計劃開展各階段多源反饋評價活動，并根據反饋結果調整教學內容，持續改進臨床護理教學質量。1）理論知識講解及操作培訓階段：根據學生的入科考試成績，評價學生的知識水平，根據評估結果調整教學內容，理論授課結束后對學生進行再次理論考核，評價學生的知識掌握情況，并在后續的班次帶教中進行補充教學。操作培訓時，在課上針對學生練習操作出現的問題實時進行反饋，操作考核時，對考試現場進行錄像，由老師、同學、本人分別針對考試視頻對操作進行DOPS評分，并根據反饋的不足之處在臨床實踐中進行重點強調。每周五由組長主持座談會，鼓勵學生對教學結果、內容、形式、需求進行反饋，深入座談了解學生的心理變化，及時進行小結并指導。每周日學生上交反思日志，促進學生進行自我反思。2）實施班次帶教階段：學生在帶教老師的指導下運用所學的專業知識和技能開展臨床護理活動，教師在臨床實踐中發現問題即刻反饋，對于特定的護理操作，學生及患者在處置室內，教師通過單向鏡觀察并進行反饋；健康宣教環節，在患者知情同意、學生不知情的情況下進行現場錄音，在座談會上播放，考查學生的健康宣教及護患溝通能力，由學生本人、同學和老師針對錄音進行反饋評價。3）開展護理查房階段：在學生掌握常見疾病的診療流程后，指導學生獨立開展一次護理查房，做PPT進行匯報，實現師生角色互換，針對PPT的呈現，學生本人、同學、老師進行討論，師生交流職業感悟并反饋。4）第4周，參與MDT會診階段：指導學生在MDT會診前做好預習，并在會診后開展現場討論，教師發現問題實時反饋。學生出科前向患者發放滿意度調查表，對學生進行反饋評價，向學生發放教學效果評價問卷，評價帶教效果。周五召開座談會進行臨床技能考核總結，反饋式教學成果分析，討論學生的職業認同感。周日上交反思日志，評估反饋式教學對自主學習能力的塑造，帶教老師進行總結。見圖1。

圖1 多源反饋臨床護理教學評價體系

1.4 教學效果評價

1.4.1 理論考試 根據本科室的相關專業內容設計入科、出科理論考試試卷，試卷內容經護理部審核通過，對2組進行理論考試。考試采取閉卷答題方式，時長30 min，試卷滿分100分，包括選擇題20道，簡答題2道，病例分析題1道。

1.4.2 操作考試DOPS評分 2組均考察靜脈留置針穿刺操作項目，對照組由老師在患者床旁針對學生的表現現場進行DOPS打分，實驗組征得患者同意，對考試現場進行錄像，將視頻在座談會播放，由老師、同學、學生本人分別進行DOPS評分。

1.4.3 學生自我導向學習能力評定 使用中文版自我導向學習評定量表（Self-Rating Scale of Self-Directed Learning，SRSSDL）[3]，在學生入科、出科時進行問卷調查，調查前對問卷內容進行統一指導，現場發放問卷，現場收回，要求學生如實填寫問卷。該量表由沈王琴等人翻譯并修訂，對1 500名護理專業學生進行測試，內容效度CVI為0.963；Cronbach's α系數為0.966，重測信度為0.855，具有良好的信度、效度，可用于護理學生自我導向學習能力的評估。

1.4.4 患者滿意度調查 自行設計“患者滿意度調查”問卷，在出科前，課題組成員組織調查每名學生所負責護理的5名患者進行問卷調查，來評價兩組患者對學生的滿意度。課題組成員用統一指導語講明研究目的，采用匿名調查的方法，現場發放問卷并現場收回。問卷內容包括8個維度，每個維度滿分10分，克朗巴赫系數為0.863，樣本的信度較好。

1.4.5 教學效果評價 問卷自行設計“教學效果調查表”問卷，在出科前，課題組成員組織調查兩組學生對各自教學方法的滿意度。課題組成員用統一指導語講明研究目的，采用匿名調查的方法，現場發放問卷并現場收回。問卷內容包括7個維度，每個維度滿分10分。經檢驗克朗巴赫系數為0.915，這表示樣本的信度較好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對相關數據進行統計學處理。計量資料以均值和標準差表示，根據數據分布正態采用t檢驗，非正態分布采用Wilcoxon秩和檢驗。差異顯著性檢驗水準 α = 0.05。

2 結果

2.1 2組理論考試成績比較

見表1。

表1 2組理論考試成績比較（±s，n = 23） 分

表1 2組理論考試成績比較（±s，n = 23） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 入科成績 出科成績試驗組 72.91±4.67 85.48±5.73#對照組 72.61±4.58 81.57±7.08

2.2 2組出科時操作DOPS評分結果比較

見表2。

表2 2組出科時操作DOPS評分結果比較（±s，n = 23） 分

表2 2組出科時操作DOPS評分結果比較（±s，n = 23） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 老師 同學 學生本人 平均值試驗組 77.43±5.66 80.04±5.15 83.04±6.11 80.17±4.08#對照組 73.30±6.12 73.30±6.12 73.30±6.12 73.30±6.12

2.3 2組自我導向學習能力評定結果比較

見表3。

表3 2組出科自學能力評定結果比較（±s，n = 23） 分

表3 2組出科自學能力評定結果比較（±s，n = 23） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 學習意識 學習策略 學習行為 學習評價 出科人際關系試驗組 55.00±3.61# 56.78±2.26# 55.48±3.59# 56.57±1.62# 56.65±2.46#對照組 51.96±6.17 53.96±4.27 52.87±4.99 53.96±2.57 53.96±2.57

2.4 患者對2組滿意度評價結果比較

見表4。

表4 患者對2組滿意度評價結果比較（±s，n = 115） 分

表4 患者對2組滿意度評價結果比較（±s，n = 115） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 入院相關宣教 巡視病房頻率 用藥指導 治療及護理項目的介紹護理專科技術操作 生活護理服務 治療和護理前的溝通 出院指導試驗組 7.96±1.31 8.70±0.81# 8.74±0.80# 9.00±0.78# 8.83±0.87# 8.43±1.10# 9.04±1.00# 8.57±0.93#對照組 7.91±1.35 8.09±1.14 8.13±0.95 8.35±1.05 8.17±0.76 7.91±1.06 8.39±1.10 7.96±1.05

2.5 2組教學效果評價結果比較

見表5。

表5 2組教學效果評價結果比較（±s，n = 23） 分

表5 2組教學效果評價結果比較（±s，n = 23） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 提高學習興趣 促進注意力保持 促進同學交流 培養團隊協作 知曉自身優缺點 有利于糾正錯誤 綜合分析能力試驗組 8.09±1.38 8.39±1.08# 8.61±0.99# 8.70±1.02# 9.00±0.67# 9.13±0.63# 8.65±0.98#對照 7.91±1.38 8.13±1.18 7.96±1.02 8.09±0.95 8.13±0.97 8.04±1.07 7.96±1.07

3 討論

3.1 多源反饋評價體系有利于提高臨床護理教學效果

在醫學教育中良好的教學評價是為了增加教育的有效性和可靠性，正確的運用多方面的反饋信息，可以及時調整教學內容，取得最佳的教學效果。本次教學改革活動明顯提高了試驗組學生的理論考試成績、技能操作考試成績，教學效果顯著。以往傳統的評價方式，主要集中在醫學知識和臨床技能的考查上上，忽視了護理軟技能[4]。然而在提供高質量病人護理中，非醫學專家能力（溝通能力、團隊合作能力等）其實尤為重要[5]，良好的教學評價不應僅僅局限在考試成績上，而應該對于醫學素養、專業能力、人文精神均有所考查。Khalifa等[4]強調，多源反饋可以很好地評估非程序性能力，如溝通能力、人際交往能力、同事關系、人文精神和專業精神等。因此，本次教學實踐改革摒棄了傳統的考試定成績的單一評價方式，增加了臨床實習各個階段的評價反饋過程，從教師、同學、本人、患者等多個角度展開評價，強調了對于軟技能的反饋與培養，注重學生全面護理素質的培養，對于健康宣教、人文關懷、護患溝通等均有所反饋。試驗組學生除去入院宣教主要由治療室護士完成的因素外，其他關于巡房、用藥、專科護理、生活護理、出院指導等所有護理環節，患者的滿意度明顯提高。實現了通過改善評價方式來提高病人的安全和臨床教育質量[1]的目的。

3.2 多源反饋評價體系有助于提高學生的學習主動性

研究顯示自主學習能力可以有效提高學習成績。自主學習能力強的學生在考試中獲得了更高的分數[6]。在臨床實習階段，學生學習的主動性與有明確的職業規劃和職業偶像、實習科室有專職臨床帶教老師、尋求周圍同學的幫助和老師或高年級學生的指導等方面正相關。在開展教學活動時，設立外在目標和開展臨床實習評價可以促進學生在臨床技能方面的成就。而良好的臨床實習管理，更會提高學生的臨床表現[7]。因此，本次教學改革設立了全階段、多角度、多方位的反饋刺激，力求通過多形式、不間斷的反饋評價促進學生自省，激發學生學習主動性，從而有效地提高學生的臨床護理能力，促進學生進步。試驗組學生的自我導向學習能力明顯高于對照組，說明多源反饋評價體系有助于提高學生的學習主動性。

3.3 多源反饋評價體系有助于提高教學質量

教學活動，是教學相長的互動過程，教師在輸出知識信息的同時，也在接收學生的反饋信息。教師根據學生的反饋，可以了解自己的教學效果，及時調整教學內容，提供特異性、個體化的教學方案，實現因材施教，進而有效地提高教學質量，達到滿意的教學效果。多源反饋可以提高教師的自評技能以及提供專業性反饋的舒適度[1]，有利于教學質量的持續發展和績效改進[4]。而且研究表明剛剛到臨床環境中的實習學生的學習。經常嚴重依賴住院醫生和同齡人的支持，他們希望其他人積極參與他們的學習[8]。因此，對于實習學生來說，全過程、多階段、多來源的反饋信息收益頗大。試驗組對于本次教學效果滿意度測評，除了提高學習興趣維度外，其他維度均明顯高于對照組，說明良好、豐富的反饋有利于學生的學習和教學質量的改進。而學習興趣未見明顯差異的原因可能在于：年輕學生對于老師、同學等過于頻繁地反饋舒適體驗度差，難以激發較高的學習興趣。因此反饋的頻率、方式等還有待于繼續探討，如何以學生樂于接受的方式進行反饋評價，激發學習興趣是下一步要研究的工作。

3.4 多源反饋評價體系在臨床護理實踐中存在一定的局限性

在操作考試評分中，教師、同學、本人的反饋有差異，但是各源反饋的權重無從參考，因此試驗組最終成績取平均分。但是，DOPS評分受不同評價者主觀影響較大，與教師評分相比，學生評分更高，與“鄧寧—克魯格效應”一致，即技術較差的人高估了自己的能力，這在很大程度上是因為缺乏理解或“非理性的樂觀”[9]。而自我評分與教師評分有顯著差異，與JONG M的研究一致，自我評估也降低了這個隊列中多源反饋的相關性[10]。當自我評估者被移除時，最大的一致性出現了。研究[11]表明，與同行和上司相比，作為下屬的評估者更寬松，更容易表現出光環效應。因此，如何權衡不同評價者的評估結果，確保多源反饋信息的公正，持續改進反饋式評價教學質量，有效落實教學計劃，是我們進一步要考慮的問題。許多研究也指出了有效培訓評分者對分數的影響，強調通過加強培訓評分者可以更可靠地區分被評價者的水平[12]。而且應更多地鼓勵自由文本回答，以建立一個更豐富的受訓者形象，并幫助澄清偏離的分數。本次研究也采取了反思日志、座談會等形式的自由文本交流，以觀察學生的心理變化，但是經過實踐發現反思日志、座談會等形式大于內容，學生參與度不高，如何制定模板或改變交流方式來引導學生積極參與其中，最大程度調動內驅力是我們進一步需要研究的內容。