分期島狀包皮瓣尿道板重建術在重度尿道下裂中的應用

范世鵬，申吉泓，李海源，高鴻斌，羅寧，趙暉

（昆明醫科大學第一附屬醫院泌尿外一科，云南 昆明 650032）

尿道下裂在男性泌尿生殖系統先天性畸形中發病率高，修補重建較為復雜，并發癥發生率也較高。目前，關于一期還是分期修復尿道下裂始終存有爭論[1-2]，而對于一期以及分期矯治的方法則隨著治療技巧及理念上的變化而不斷改變[3-5]。目前更多的作者認為，與其在一期治療后因出現的并發癥而被動再治療，還不如先主動分期修復[6-8]。本研究中，筆者回顧性分析28 例重度尿道下裂患者，包括13 例于2017 年11 月至2022 年3 月行分期島狀包皮瓣尿道板重建術，15 例于2013 年11 月至2021 年10 月行傳統分期手術。對比分析以上2 種術式治療尿道下裂的臨床療效與并發癥，現總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：（1）重度尿道下裂患者[9]（手術中包皮脫套并矯直陰莖下彎后尿道口位于陰莖根部或更近端）；（2）之前未進行過尿道下裂手術；（3）在本科室接受手術治療和隨訪；（4）臨床病歷資料齊全。排除標準：（1）合并重大先天性疾病；（2）凝血功能異常；（3）性別發育異常；（4）不能配合完成本研究，轉院、失訪等。該研究獲昆明醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，患者或其監護人均簽署知情同意書。手術皆由同一手術者主刀。

1.2 手術方法

A 組患者采用分期島狀包皮瓣尿道板重建術，具體手術步驟為：（1）第一期手術：沿冠狀溝下方0.5 cm 環形切開陰莖背側皮膚。腹側切斷尿道板，沿Buck 筋膜淺層脫套，充分松解導致陰莖下彎的纖維結締組織。勃起實驗，證實陰莖下曲充分矯正，如果仍未矯正下彎則行陰莖背側折疊保證陰莖充分伸直。向近端游離尿道板，完全糾正由尿道板引起的陰莖下彎。把脫套后分離的尿道板縫合固定在腹側海綿體白膜上。按Duckett手術方法取背側橫行包皮瓣成形尿道。取背側包皮內外板交接區的皮膚，皮瓣長度較腹側尿道缺損長度多取1.5 cm；皮瓣寬度根據留置尿管選擇1.5 cm 至2.5 cm 不等。充分分離松解皮瓣血管蒂，使皮瓣能無張力轉到陰莖腹側。圍繞尿管用6-0可吸收縫線內翻成形尿道。成形的尿道遠端與翼狀剖開的龜頭縫合并成形尿道外口。成形尿道近端，與保留的尿道板成形的尿道外口呈斜面吻合，以避免吻合口狹窄。并將吻合口留約2 mm 作尿道造口。術后放尿管約7～14 d 。無菌紗布內襯，以彈力繃帶向外施壓包扎。（2）二期手術：在第一期手術1 a 后行二期手術。消毒后，先從陰莖根部瘺口處用稀釋后的碘伏，分別向遠端及近端沖洗，檢查有無尿道狹窄、瘺口或者憩室。如有漏尿需同期修補，如有尿道外狹窄，行切開成形術。沿預留的瘺口外側環形切開皮膚，充分分離瘺口，雙側內翻關閉瘺口。外表面則用鄰近厚而軟的筋膜或陰囊肉膜、睪丸鞘膜等包覆，縫合皮膚，完成瘺修補。包扎固定。術后放置尿管約12～14 d。

B 組患者用的傳統分期治療方法：（1）一期先伸直陰莖，并把包皮轉移到至腹側形成尿道板；（2）第二期術以原保留尿道板為基質，進行了尿道板縱切卷管成形術（tubalarized incised plateurethroplasty，TIP）術式行尿道成形術。

1.3 觀察指標

收集2 組患者的臨床資料，包括年齡、手術時間、出血量、并發癥、術后滿意度。隨訪時間為3～24月，隨訪內容為患者尿道下裂后能否痊愈，有無產生并發癥情況以及親屬對患者的態度（術后情況滿意度），2 組患者的治療手術時間、出血量以及并發癥均為各期手術之和。

1.4 治愈標準及術后滿意度評估

陰莖伸直；尿道外口位于陰莖頭正位；患兒可站立排尿；未出現尿道狹窄、尿道瘺以及尿道憩室等并發癥。

術后滿意度評估：非常滿意：對陰莖外觀、排尿功能均滿意；滿意：對陰莖瘢痕、長度或尿線稍細、尿線不正、尿后滴瀝、排尿次數增加、偶有排尿中斷、尿線分叉等一種癥狀稍不滿意；部分滿意：對陰莖彎曲度、瘢痕、長度不滿意或出現尿線稍細、尿線不正、尿后滴瀝、排尿次數增加、偶有排尿中斷、尿線分叉3 種以內癥狀；不滿意：對陰莖彎曲度、瘢痕、長度很不滿意或出現尿線稍細、尿線不正、尿后滴瀝、排尿次數增加、排尿中斷、尿線分叉3 種以上癥狀，或某一癥狀嚴重影響生活質量。

1.5 統計學處理

采用SPSS 25.0 進行統計分析。由于樣本量小，2 組患者年齡、出血量和手術時間呈非正態分布，方差不齊，采用秩和檢驗進行比較；應用χ2檢驗，比較2 組患者術后并發癥發生率、術后情況滿意度。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者一般情況比較

2 組患者獲3～ 24 月隨訪，平均 10 個月。分期島狀包皮瓣尿道板重建術的13 例中，首次手術時平均年齡11.57 歲（2 歲～34歲），平均體質量指數（body mass index，BMI）為18.1 kg/m2（13.2～23.0 kg/m2），平均尿道缺損長度為3.9 cm（3.5～6 cm）；傳統分期首次手術時平均年齡12.9歲（2～23歲），BMI 為19.7 kg/m2（14.3～25.0 kg/m2），平均尿道缺損長度為4.5 cm（3～6 cm）。2 組患者年齡（P=0.331）、BMI（P=0.172）、平均尿道缺損長度（P=0.477）比較差異均無統計學意義，具有可比性。2 組患者的年齡、治療時間、術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 分期島狀皮瓣尿道板重建術式治療組與傳統分期手術組的手術情況比較[M（P25，P75）]Tab.1 Comparison of the results between the staged island prepuce flap urethral plate reconstruction group and the traditional staged group [M（P25，P75）]

2.2 2 組患者并發癥比較

分期島狀包皮瓣尿道板重建術手術組術后并發癥僅出現尿瘺2例，1 例新成形的陰莖裂開，經再次手術可完成治愈。B 組術后出現并發癥包括4 例尿瘺，2 例尿道狹窄和尿管憩室，必須經再次及多次手術治愈。分期島狀包皮板尿道板重建術手術組手術成功率為76.9%，傳統分期手術組手術成功率為60.0%（P＞0.05），見表2。

表2 分期島狀包皮瓣尿道板重建術治療組與傳統分期手術組的并發癥發生率比較[n（%）]Tab.2 Comparison of the incidence of complications between the staged island prepuce flap urethral plate reconstruction group and the traditional staged urethroplasty group [n（%）]

2.3 2 組患者術后滿意度比較

A 組術后滿意度（84.62%）較傳統分期手術術后滿意度（53.33%）更高（P＜0.05），見表3。出現并發癥并再次接受手術后所有患者陰莖外觀接近正常（圖1），尿道口位于陰莖正中，陰莖彎曲問題均已完全矯正，無痛性陰莖勃起和勃起彎曲，可站立排尿，排尿正常。隨訪期間，所有患者未出現尿道結石、梗阻等。

圖1 分期島狀包皮瓣尿道板重建術式Fig.1 The surgical procedure of staged island prepuce flap urethral plate reconstruction

表3 重度尿道下裂術后情況滿意度比較Tab.3 Comparison of satisfaction of hypospadias between two groups

3 討論

3.1 重度尿道下裂以及其修復的途徑

先天性尿道下裂是在男性尿管和外生殖腺中最常見的先天性畸型，一般發病率為1/250～1/300，但目前發生率仍有上升的勢頭。手術是唯一的治療方式。而目前臨床重度的多為尿道缺損段長的患者，對醫生技術要求高、手術失敗率高。尿道下裂修補方案很多[10-11]，但是目前缺乏業界所公認的金標準。其修復宗旨多包括2 個步驟：尿道成形;矯正下彎致畸性陰莖。常見的修復策略可以分為一期手術和分期治療。20 世紀 80 年代后更多學者傾向于一期修補[12-13]，但對于較嚴重的尿道下裂盲目在一期修補后往往又要求重建較長尿道管，在治療中往往由于過度牽拉重建的皮瓣蒂部，對后期血供也受到了較大的影響，更容易發生皮瓣血供問題、尿瘺等問題[13]。分期手術理念得到更多的重視[14]。對尿道下裂術后成年患者遠期的研究結果表明，陰莖外觀深深影響了患者的身心健康，性功能不良、性生活不滿意常常由不良外觀導致[15]。所以，目前將獲得良好的外觀當作術后治愈尿道下裂的第一要求[16]。經過一期修補可以重建的陰莖外觀較差，并發癥率也較高，因此計劃性的分期手術處理是恰當的選擇。本組患者的陰莖彎曲比較嚴重，且異常尿道口均在近端部，所以適宜分期治療。

本研究中，2 種分期模式的術后并發癥：尿道瘺、尿道狹窄、尿道憩室和陰莖頭裂開的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），但A 組術后外觀滿意度較B 組術后滿意度高，差異有統計學意義（P=0.04），分期島狀包皮瓣尿道板重建術，外觀較良好。A 組所有患者均采用分期島狀包皮瓣尿道板重建術式，即一期在完成尿道板重建尿道時，在新舊尿道吻合口處預留一小瘺口。二期手術主要目的僅為修補尿道皮膚瘺口，且手術相對簡單。而針對尿道下裂傳統分期方法，在第一階段僅完成了尿道的重建，這也使得在第二期手術必須完成由會陰至陰莖頭的長段尿道重建，新成形的尿道很難修補，容易出現尿瘺的風險。與傳統分期手術相比較，分期島狀包皮瓣尿道板重建術首先是經典手術，不增加手術難度。第二是主動分期，主動在新舊尿道吻合口處做尿道造口[17-18]，可以減少尿液對成形尿道的沖刷，減少分泌物滯留尿道導致感染的機會[19]，從而降低近端尿瘺的風險。術后并發癥較低，外形良好。

尿道下裂分期治療有助于減低術后并發癥的風險，不過目前最主要的問題還是對于哪些患者進行分期治療可以讓其得到最大的利益。傾向于對重型尿道下裂的患者進行分期矯治的專家們則指出，選擇此分期的主要理由是由于尿道下裂發病程度較重、恢復范圍廣而局部可提供的恢復條件較受限等，亦或是在手術時對尿道下裂治療經歷不豐富[20-21]。所以，對于重度的初治性尿道下裂，且在處理上對術后把握不夠，也可采用分期矯治方法，但需充分考慮二次治療可能性。目前Huang等[22]通過隨機對照實驗，提出可以通過GMS 尿道下裂評分作為分期技術的依據。但由于上述評分以主觀因素占多數，并無明顯的客觀指標來衡量那些病人需要進行分期手術。因此，筆者進行前瞻性隨機對照研究，嘗試建立類似的評分系統。

本研究中，筆者認為分期包皮島狀皮瓣尿道板重建術式，與傳統Duckett 技術在功能上的基本特征一致，僅需在吻合口腹上留下尿道內皮膚瘺口。第一次治療獲得了成功，應該是為通過二次手術進行的矯治手術成功創造了良好條件，并不能完全把二次手術視為對第一次之治療成功的補充，但首次治療也必須經過嚴謹設計、準確實施、盡量減少損傷。第二次治療的主要目的是修補尿管瘺口，應針對瘺口部位和周圍皮膚等處進行瘺周環狀切縫，如用側方皮瓣翻轉修復瘺口等，最后再進行縫合并加厚瘺修補周組織，以實現對瘺口的完整覆蓋。自應用分期包皮瓣尿道板重建術以來，筆者將該術式應用于多例患者，隨訪至今未見尿道狹窄病例，尿道瘺和尿道憩室發生率也明顯降低，采用分期包皮島狀皮瓣尿道板重建術式的患者家屬對術后陰莖外觀滿意度更高，進一步提高了重度尿道下裂的臨床修復效果。

綜上，分期島狀包皮板尿道板重建術用于重度的尿道下裂，當尿道缺損程度較大時，而部分修補材料的品質不佳或需要一期完成修補難度較大時修復比較安全，且外形良好，并發癥較小，且手術操作簡便，可考慮應用，并可取得較好療效。不足之處是本研究病例數相對較少，后期應加大樣本量進一步持續跟蹤。