殘疾干預(yù)的中西醫(yī)學(xué)視野與發(fā)展展望

夏媛媛

(南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)史研究中心副教授、副主任)

2022年的8月25日將是我國(guó)的第六個(gè)“殘疾預(yù)防日”。早在2016年8月，習(xí)近平總書記就在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)“要增強(qiáng)全社會(huì)殘疾預(yù)防意識(shí)，重視殘疾人健康，努力實(shí)現(xiàn)殘疾人‘人人享有康復(fù)服務(wù)’的目標(biāo)”。為此，中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)提出了《關(guān)于設(shè)立“全國(guó)殘疾預(yù)防日”的請(qǐng)示》，2017年6月，國(guó)務(wù)院同意設(shè)立“殘疾預(yù)防日”。前五年的殘疾預(yù)防日的主題，分別為“推進(jìn)殘疾預(yù)防，建設(shè)健康中國(guó)”“殘疾預(yù)防，從我做起” “殘疾預(yù)防，從生命源頭做起”“殘疾預(yù)防，從兒童早期干預(yù)做起”“加強(qiáng)殘疾預(yù)防，促進(jìn)全民健康”。古往今來(lái)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，殘疾預(yù)防都是很重要的一部分。

一、殘疾預(yù)防的分級(jí)與歷史分段

殘疾的發(fā)生有其先天的和后天的原因，根據(jù)殘疾發(fā)生的醫(yī)學(xué)進(jìn)程，可以將殘疾預(yù)防分為三級(jí)：第一級(jí)預(yù)防是一種事先的干預(yù)手段，也是傳統(tǒng)中醫(yī)胎教胎養(yǎng)學(xué)說(shuō)和西醫(yī)優(yōu)生學(xué)說(shuō)重點(diǎn)針對(duì)的范圍；第二級(jí)預(yù)防是指一旦患病，也要避免導(dǎo)致殘疾發(fā)生，通常我們針對(duì)疾病的治療大多屬于這一級(jí)；第三級(jí)預(yù)防是防止殘疾發(fā)生后出現(xiàn)更嚴(yán)重的殘障，即疾病發(fā)生后即使出現(xiàn)了殘疾，也要想方設(shè)法不要造成障礙或減輕障礙，也就是醫(yī)學(xué)上的康復(fù)。

人類從誕生之日起就一直在與病殘作斗爭(zhēng)，醫(yī)學(xué)也在與病殘的斗爭(zhēng)中不斷發(fā)展。人們?cè)卺t(yī)學(xué)實(shí)踐中總結(jié)了病殘預(yù)防的各種方法與手段，并形成了古代病殘預(yù)防的四種模式 ：一是自然和無(wú)意識(shí)防御模式，它通過(guò)古人勞動(dòng)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累自然產(chǎn)生；二是神靈主義預(yù)防模式，最初的巫醫(yī)們還通過(guò)禱告、占卜等方式告知百姓預(yù)防病殘等日常保健方法；三是自然主義哲學(xué)和整體醫(yī)學(xué)式保健模式，無(wú)論是希波克拉底的四體液學(xué)說(shuō)還是中醫(yī)的陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)，都非常相似地提到了整體論及預(yù)防的思想；四是市政工程型模式，隨著經(jīng)濟(jì)、文化、科技的發(fā)展，人們通過(guò)各類公共衛(wèi)生措施來(lái)實(shí)現(xiàn)生活改善及病殘預(yù)防。

人類步入近現(xiàn)代以后，一方面，工業(yè)革命和近代城市生活方式“人為制造”了多種健康與病殘風(fēng)險(xiǎn)，造成了大量的肺結(jié)核、性病、霍亂以及兒童非正常死亡等；另一方面，衛(wèi)生學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和病殘預(yù)防思想理論與醫(yī)學(xué)實(shí)踐蓬勃發(fā)展。病殘預(yù)防進(jìn)入了系統(tǒng)化、制度化的階段，醫(yī)學(xué)上通過(guò)現(xiàn)代藥物和疫苗接種等預(yù)防方法有效減少了大量因病致殘的發(fā)生率，同時(shí)配合以優(yōu)生運(yùn)動(dòng)及分子生物學(xué)、基因工程學(xué)的發(fā)展，先天性的殘疾干預(yù)也指日可待。

二、中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中殘疾預(yù)防的“胎養(yǎng)胎教”之說(shuō)

胎教，又稱“教胎”，是調(diào)節(jié)孕婦飲食起居、思想修養(yǎng)及視聽言行，促進(jìn)孕婦身體健康，預(yù)防胎兒發(fā)育不良及培養(yǎng)胎兒氣質(zhì)品格的調(diào)養(yǎng)方法。其中預(yù)防胎兒發(fā)育不良正蘊(yùn)含著中醫(yī)對(duì)殘疾預(yù)防的思想與實(shí)踐,中醫(yī)胎教思想主要有以下幾個(gè)階段。

(一)先秦——萌芽階段

先秦時(shí)期，勞動(dòng)人民在實(shí)踐中逐漸開始發(fā)現(xiàn)和總結(jié)一些胎教方法，并賦以文學(xué)、哲學(xué)、史學(xué)等形式，使胎教從無(wú)意識(shí)的行為上升成有意識(shí)、有目的的活動(dòng)。這一時(shí)期，在胎教思想的發(fā)展歷程中影響較大的代表作是《周易》和《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·奇病論》中曾提到“人生而有巔疾者……病名為胎病，此得之在母腹中，時(shí)其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為巔疾也” 。

(二)秦漢——初具雛形

秦漢時(shí)期，不但文學(xué)、史學(xué)方面關(guān)于胎教的記載非常豐富，而且醫(yī)學(xué)典籍中也出現(xiàn)了理、法、方、藥一應(yīng)俱全的胎教內(nèi)容，通過(guò)抵制早婚和近親結(jié)婚的婚配陋習(xí)，采取分經(jīng)養(yǎng)胎、逐月安胎、音樂(lè)胎教、言語(yǔ)胎教等方法以及藥物、飲食、起居的調(diào)攝來(lái)養(yǎng)胎的胎教思想已經(jīng)初具雛形。

(三)魏晉南北朝——框架基本建立

北齊名醫(yī)徐之才在中醫(yī)陰陽(yáng)五行、藏象經(jīng)絡(luò)的理論指導(dǎo)下，總結(jié)魏晉以來(lái)勞動(dòng)人民的胎教經(jīng)驗(yàn)，提出的《逐月養(yǎng)胎方》被后世諸家推崇，標(biāo)志著中醫(yī)胎教思想框架的初步確立。

(四)隋唐時(shí)期——科學(xué)性進(jìn)一步完善

隋唐期間，伴隨著中醫(yī)婦科日益從內(nèi)科范圍向?qū)？品只?，胎教思想的科學(xué)性得到了進(jìn)一步完善。受孫思邈等醫(yī)家對(duì)婦產(chǎn)科的重視，很多醫(yī)著中都專門對(duì)胎教思想進(jìn)行論述。巢元芳《諸病源候論》中指出，“人之五臟，有五聲，心之聲為言，小兒四五歲不能言者，由在胎之時(shí)，其母卒有驚怖，內(nèi)動(dòng)于兒臟，邪氣乘其心，令人氣不和，至四五歲不能言語(yǔ)也”，指出孕婦喜怒無(wú)?；蛟馐芫駝?chuàng)傷，能引起臟腑功能失調(diào)，新陳代謝紊亂，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。

(五)宋元時(shí)期——發(fā)展成熟

宋元時(shí)期，婦產(chǎn)科專科形成，很多醫(yī)家的著作中都對(duì)胎教進(jìn)行了專門的研究，出現(xiàn)了不少婦科、兒科的專著、專論。張從正在《儒門事親》中指出，“兒在母腹中，其母作勞，氣血運(yùn)行，體形充實(shí)……多易生產(chǎn)”“如婦人懷孕之日，大忌驚憂悲泣?？v有子，必有諸疾”，認(rèn)為婦女懷孕后，一方面要?jiǎng)谝葸m度，不可過(guò)于安逸；另一方面要預(yù)防情志過(guò)激，要使孕婦保持心情舒暢。

(六)明清時(shí)期——科學(xué)性和實(shí)用性增強(qiáng)

明清時(shí)期，中醫(yī)胎教思想在總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)迅速發(fā)展，對(duì)胚胎發(fā)育、養(yǎng)胎、安胎、臨產(chǎn)等胎教理念與方法的認(rèn)識(shí)更加科學(xué)，更加實(shí)用。清代嶺南著名兒科醫(yī)家陳飛霞所撰《幼幼集成》在胎養(yǎng)方面也有詳細(xì)的論述，并總結(jié)前人理論提出了“胎嬰在腹，與母共呼吸，共安危。而母之饑飽勞逸，喜怒憂驚，食飲寒溫，起居慎肆，莫不相為休戚”。從戒嗔恚、寡嗜欲、適寒暑、慎飲食、防疾病、適當(dāng)勞逸和察稟受等幾個(gè)方面詳細(xì)概括了胎教的思想。

總體看來(lái)，由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)尚缺乏相關(guān)的技術(shù)手段針對(duì)病殘進(jìn)行有效治療與康復(fù)，方法主要集中于一級(jí)預(yù)防。經(jīng)過(guò)千百年的積累，中醫(yī)對(duì)于病殘干預(yù)形成了一套較為完整且易于操作和普及的預(yù)防方法，相較于當(dāng)前的現(xiàn)代醫(yī)療體系，具有廉與便的特點(diǎn)，理應(yīng)更廣泛地應(yīng)用于日常的事先干預(yù)。

三、西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)生策略

西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的優(yōu)生思想與實(shí)踐經(jīng)歷了以下三個(gè)階段。

(一)經(jīng)驗(yàn)階段(1880年以前)

柏拉圖 (公元前427—前347)是倡導(dǎo)優(yōu)生的先驅(qū)，在《理想國(guó)》等著作中，他既提出了一些今天稱之為“消極優(yōu)生學(xué)”的倡言，也提出了一些“積極優(yōu)生學(xué)”的建議。他主張對(duì)婚姻關(guān)系加以控制和調(diào)節(jié)，以生育優(yōu)秀的兒女。他一方面倡言將衰弱、有病或低能的個(gè)體處死，另一方面提議讓那些優(yōu)秀的男女作“暫時(shí)的和通”以生衍杰出的兒童。

(二)優(yōu)生學(xué)建立階段(1880—1940年)

1883年，英國(guó)科學(xué)家高爾頓，在《對(duì)人類才能及其發(fā)展的調(diào)查研究》一文中，首次使用了他所合成的一個(gè)新詞“優(yōu)生學(xué)”(Eugenics)。這是優(yōu)生學(xué)作為一個(gè)獨(dú)立學(xué)科出現(xiàn)的公認(rèn)標(biāo)志。 1904年，高爾頓在倫敦大學(xué)設(shè)優(yōu)生學(xué)研究講座，由皮爾遜主持，大學(xué)學(xué)院內(nèi)設(shè)高爾頓氏國(guó)家優(yōu)生學(xué)實(shí)驗(yàn)室。1908年，英國(guó)優(yōu)生學(xué)教育會(huì)創(chuàng)建，由達(dá)爾文的兒子雷昂納多·達(dá)爾文主持，高爾頓任名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)。同年，該會(huì)的機(jī)關(guān)刊物《優(yōu)生學(xué)評(píng)論》出版。1905年，德國(guó)的勃洛志集合德、奧、瑞典、瑞士等國(guó)有關(guān)研究人員建立了“國(guó)際民族衛(wèi)生學(xué)會(huì)”，是第一個(gè)國(guó)際性優(yōu)生學(xué)組織。1910年，達(dá)文波特在紐約冷泉港建立“優(yōu)生學(xué)記錄館”。1907年，美國(guó)印第安納州頒布了世界歷史上第一部有關(guān)優(yōu)生的立法。 1912年，在倫敦舉行了第一屆國(guó)際優(yōu)生會(huì)議，成立了“國(guó)際優(yōu)生委員會(huì)”。但在二戰(zhàn)期間，優(yōu)生學(xué)因被納粹的種族主義利用而蒙上了陰影，一度讓人們對(duì)優(yōu)生學(xué)噤若寒蟬。

(三)反思與發(fā)展階段(1940年以后)

二戰(zhàn)后，現(xiàn)代優(yōu)生學(xué)家和遺傳學(xué)家清楚地認(rèn)識(shí)到，社會(huì)階級(jí)的經(jīng)濟(jì)狀況與優(yōu)生學(xué)理想的遺傳品質(zhì)之間，并沒(méi)有什么密切的關(guān)系。

同時(shí)，20世紀(jì)50年代前后，遺傳學(xué)出現(xiàn)了一系列重大進(jìn)展。1949年，艾弗里、麥凱利沃特和麥卡蒂確定脫氧核糖核酸(以下簡(jiǎn)稱DNA)就是遺傳物質(zhì)；1953年沃森和克里克構(gòu)想DNA的雙股螺旋模型；1956年蔣有興和萊萬(wàn)證明了人的染色體不論男女都是2n=46條；加上后來(lái)細(xì)胞培養(yǎng)和染色體鑒定技術(shù)的進(jìn)步，使人類遺傳學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)也得到長(zhǎng)足的發(fā)展；1949年，Pauling指出，鐮狀紅細(xì)胞貧血癥是一種血紅蛋白分子異常的“分子病”；1952年柯里夫人證明糖原積累病I型是由于葡萄糖-6-磷酸酶的缺失；1956年，Ingram證明這種病的基本缺陷是血紅蛋白分子中一條β鏈上有一個(gè)氨基酸(谷氨酸)被另一個(gè)氨基酸(纈氨酸)所置換，正常的血紅蛋白(Hb-A)就變成了異常的血紅蛋白(Hb-S)。這些發(fā)現(xiàn)開辟了醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和生化遺傳學(xué)的新天地。到目前為止，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的遺傳病有三千多種，其中不少已經(jīng)在染色體上、基因上以至分子結(jié)構(gòu)上找出了缺陷所在。1949年，巴爾發(fā)現(xiàn)性染色質(zhì)小體；1960年，里斯等人揭開了用羊水檢胎兒血友病等遺傳疾病產(chǎn)前診斷的新篇章；1967年，斯蒂爾等人首先進(jìn)行染色體病的產(chǎn)前診斷；1968年，納德勒發(fā)現(xiàn)，測(cè)定羊水中酶的活性可診斷先天性代謝缺陷；1972年，布洛克等人發(fā)現(xiàn)，測(cè)定羊水中甲胎蛋白可診斷脊柱裂、無(wú)腦兒等神經(jīng)管缺陷。

遺傳學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，使優(yōu)生措施更加有力準(zhǔn)確。20世紀(jì)90年代人類基因組全序列測(cè)定的完成，有助于人們認(rèn)識(shí)遺傳病的發(fā)病機(jī)制。DNA分子雜交技術(shù)的建立、聚合酶鏈反應(yīng)的問(wèn)世、DNA測(cè)序自動(dòng)化的應(yīng)用，為遺傳病的基因診斷、基因治療提供了行之有效的手段。人工授精、胚胎移植的應(yīng)用、重組DNA技術(shù)的發(fā)展為優(yōu)生學(xué)注入了新的內(nèi)容。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及生物技術(shù)的發(fā)展大大促進(jìn)了人們對(duì)出生缺陷和遺傳性疾病的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也迅速提高了預(yù)防和治療出生缺陷和遺傳性疾病的可能性。

四、結(jié)論

保護(hù)母嬰健康，促進(jìn)胎兒良好發(fā)育是病殘一級(jí)預(yù)防的核心。圍繞這一核心，從古至今的醫(yī)學(xué)家們都力所能及地進(jìn)行了研究與探討。在這一方面，中國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西方的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各有優(yōu)勢(shì)。如前所述，中醫(yī)從整體的、平衡的觀念出發(fā)，注重對(duì)母親孕期身與心的調(diào)節(jié)，所采用方法具有無(wú)害、方便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，但效果不夠直接；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)伴隨著人類基因組計(jì)劃的重大進(jìn)展，逐漸走向了改善或改變自身的時(shí)代，技術(shù)更加直接精準(zhǔn)且有效，但同時(shí)對(duì)未來(lái)的影響卻尚不可知。因此，在病殘預(yù)防這一話題下，中醫(yī)與西醫(yī)如能有機(jī)結(jié)合，則能夠?yàn)槲覈?guó)殘疾預(yù)防事業(yè)提供更好的保障與前景。