吲哚菁綠熒光顯影在困難膽囊腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值

馮其柱，王思雨，張 超

1 安徽醫科大學第一附屬醫院 普外科，合肥 230001;2 安徽理工大學第一附屬醫院 普外科，安徽 淮南 232007

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)安全性較高，但對于急性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊管結石、膽道變異等原因導致膽囊及膽囊周圍組織解剖結構不清或變異的困難膽囊來說，LC手術難度增大，膽道損傷發生率也升高。近年來，有研究[1]報道LC術中應用吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)熒光顯露膽道指引手術，有利于術中膽道的顯露，減少膽道損傷[1]。但目前普通膽囊和困難膽囊應用ICG效果對比的研究報道較少，為此本研究回顧性分析ICG熒光顯影應用于普通膽囊和困難膽囊LC的臨床效果，為臨床更好地應用ICG熒光顯影指引手術提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院2021年10月—12月行LC的患者資料，根據術中是否使用ICG熒光顯影和是否為困難膽囊分為4組：A組為使用ICG熒光顯影普通膽囊，B組為使用ICG熒光顯影困難膽囊，C組為未使用ICG熒光顯影普通膽囊，D組為未使用ICG熒光顯影困難膽囊。納入標準：A、C組為普通膽囊，患者影像學[超聲和磁共振胰膽管造影(MRCP)][2-4]提示非困難膽囊、且具有手術指征。B、D組為困難膽囊[1]，病史、超聲和MRCP提示：(1)急性膽囊炎發作或慢性膽囊炎急性發作48 h 內；(2)膽囊萎縮；(3)膽囊管或膽囊頸部結石嵌頓；(4)術前影像學檢查膽囊管變異或術中膽囊三角結構不清。排除標準：(1)ICG過敏者；(2)合并急性胰腺炎、急性膽管炎、膽總管結石；(3)心肺功能異常，存在手術禁忌；(4)膽道手術史及腹腔惡性腫瘤病史；(5)年齡<18歲；(6)不愿納入此研究和隨訪資料不全者。

1.2 手術方式 手術由同一手術團隊完成，采用三孔法完成手術操作，若操作困難可采用四孔膽囊或中轉開腹手術。ICG熒光顯影組：手術室巡回護士在麻醉前從外周靜脈注入ICG 0.5 mg(25 mg/支，丹東醫創藥業有限責任公司；從注射ICG到手術探查膽囊三角時間約為30 min)。頭高足低左側臥位約15°～20°，先探查腹腔內情況，熒光模式下可見藍染膽總管或適當分離膽管上方脂肪可顯露膽管。分離膽囊三角，充分顯露膽囊管、膽囊動脈和肝總管，可吸收夾夾閉膽囊動脈和距膽囊管5 mm處夾閉膽囊管，將膽囊從膽囊床上游離，切除膽囊。C和D組手術除術中不使用ICG熒光顯影，其余手術過程一致。

1.3 術后處理 A、C組和B、D組圍手術期治療方案一致，術后6 h試飲水，逐漸過渡至流質飲食。患者無發熱、腹痛，飲食恢復后辦理出院。

1.4 觀察指標 記錄手術時間、術中出血、中轉開腹、住院時間(不含預住院時間)、住院費用及術后并發癥(術后及隨訪期間，包括膽漏、出血、肺部感染、切口感染等)情況。專人負責隨訪，隨訪采用門診復查或視頻進行，隨訪至術后3個月。

2 結果

2.1 一般資料 A組49例，伴高血壓病7例、糖尿病5例、肝硬化1例。B組 44例，伴高血壓病6例、糖尿病1例、冠心病3例。C組 45例，伴高血壓病5例、糖尿病2例、冠心病1例。D組 37例，伴高血壓病9例、糖尿病1例。A、C組和B、D組患者性別、年齡、合并癥資料比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 患者一般資料比較

2.2 普通膽囊患者手術相關指標 A、C組患者手術順利，無中轉開腹。A組患者膽囊、膽囊管、膽總管和肝總管白光模式下顯露或適當分離膽囊前后三角后顯露，C組患者熒光模式下膽囊、膽囊管、膽總管和肝總管均染色(圖1、2)。兩組患者手術時間、術中出血、住院時間和住院費用相比，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表2)。

表2 A、C組患者手術相關指標比較

圖1 A組白光模式肝外膽管顯露清晰

圖2 C組熒光模式肝外膽管染色

2.3 困難膽囊患者手術相關指標 B、D組患者手術順利，B組三孔法腹腔鏡膽囊切除術(三孔法)30例、四孔法腹腔鏡膽囊切除術(四孔法)14例、無中轉開腹，D組三孔法15例、四孔法22例、無中轉開腹。B組患者初次探查膽管顯影12例，分離膽管前方脂肪組織后膽管顯影32例，44例患者膽管均顯影(圖3、4)。B組患者手術時間、術中出血低于D組，D組四孔法占比高于B組，差異均有統計學意義(P均<0.05)；但兩組住院時間和住院費用相比，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表3)。

表3 B、D組患者手術相關指標比較

圖3 B組白光模式肝外膽管解剖不清

圖4 B組熒光模式肝外膽管顯影

2.3 患者術后并發癥 A、C組住院和隨訪期間未發生膽漏、出血、肺部感染等并發癥。B組住院期間發生肺部感染1例，經治療后治愈；D組術中損傷右肝管1例，經縫合裂口、置管引流治愈；術后發生肝下積液伴感染1例，經超聲引導穿刺引流治愈。

3 討論

ICG是一種相對無毒、具有快速肝清除特點的熒光碘化物染料，已廣泛應用于肝功能評估、肝臟腫瘤的分辨和胃腸道腫瘤切除后殘余病灶檢測、神經外科術中腦血管成像、移植皮瓣選取和移植后活性的判斷、乳腺癌前哨淋巴結定位、淋巴管及淋巴引流成像、消化道重建后吻合口血供評估等方面[5-13]。

膽管損傷是LC最嚴重的并發癥之一，發生率為0.3%～0.7%[14-15]，為了降低術中膽管的損傷，近年來ICG熒光顯像被應用于LC手術[16-19]。ICG經外周給藥入血后能夠快速被肝臟攝取再經膽道排泄，實現肝外膽管的可視化[20]。ICG對肝功能無影響、未發現不良反應[1,21]。目前靜脈注射ICG的劑量和時間仍需優化，以達到最佳清晰膽管成像[22-23]。ICG濃度過高，肝臟熒光強度會干擾術者對膽道結構的判斷，導致術者難以通過熒光圖像辨別膽道結構[15]。有研究[16]提出，術前3 h 經靜脈注射2.5 mg ICG，術中膽管顯影最佳。也有研究[15]提出，術前7 h 外周靜脈ICG給藥2.5 mg，術中膽道顯影效果最佳。還有學者[24]研究提出，術前30 min外周靜脈注入小劑量ICG，膽道顯影效果明顯。為了便于臨床實際操作，本研究ICG給藥時間設定為患者剛接到手術室即由巡回護士外周靜脈注入ICG 0.5 mg(注入ICG到探查膽囊三角時間約30 min)，普通膽囊組術中膽囊和膽管顯露效果明顯，而困難膽囊組部分患者由于膽管表明脂肪堆積或炎癥水腫，需要適當分離膽管上方組織才可顯露膽管。

本研究發現，對于普通膽囊，LC術中使用ICG后可以有效顯露膽囊和膽管，但與未使用ICG組相比，并未明顯減少手術時間、術中出血、住院時間、住院費用和術后并發癥，表明普通膽囊LC術中使用ICG熒光顯影作用有限，僅起到輔助術中判斷的作用。對于困難膽囊，LC術中對膽囊相關結構位置和結構辨別較困難，容易損傷膽總管或者肝總管，增加膽管損傷的概率[15]。本研究發現困難膽囊LC術中使用ICG熒光膽道顯影，可對手術過程實施全程導航，有利于手術操作，減少三孔轉四孔手術比例，可以明顯減少手術時間和術中出血。但困難膽囊組使用ICG熒光顯影并未降低術后并發癥，這與其他研究[25-26]不同，可能與本研究樣本量較少有關。本研究還發現，膽囊三角處理完后，剝離膽囊過程中不宜使用熒光顯影，熒光顯影后膽囊與肝臟界限不清，易損傷肝臟。

綜上，普通膽囊由于膽管結構清晰，術中可不使用ICG熒光顯影；而困難膽囊LC術中使用ICG熒光顯影顯示和識別膽道解剖結構，有利于減少手術時間和術中出血。術前MRCP檢查有助于判斷膽囊炎癥和膽道解剖變異情況[2-4]，對困難膽囊建議術中使用ICG熒光膽道顯影。當然，為達到最佳膽管顯影效果，后續還需對ICG給藥時機進一步研究。

倫理學聲明：本研究方案于2021年9月7日經由安徽醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準,批號：2021-15-15，所有患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：馮其柱負責課題設計，資料分析，撰寫和修改文章；王思雨參與數據收集分析；張超負責擬定寫作思路，指導撰寫文章。