超聲引導下膽道系統引流管更換技術的應用分析

張安紅，張瑞昕，馬 杰，邱 博，伊 鑫，魯志華，鄭立杰，董漢光，韓 田，張 麗，姜遠輝，徐 鈞

1 山西醫科大學第一醫院 肝膽胰外科及肝臟移植中心，太原 030000；2 山東大學齊魯醫院 普外科，山東 青島 266035；3 山西醫科大學 a.基礎醫學院，b.第一臨床醫學院，太原 030000

超聲引導膽道系統介入治療由來已久，利用超聲實時影像，可以完成膽囊穿刺、膽管穿刺、腫瘤穿刺活檢、膿腫穿刺引流、胸腹水穿刺引流等治療[1]，超聲引導介入治療較X線、CT、MRI等引導具有簡便、可操作性好、人力消耗小等優點，故臨床廣泛采用[2-4]。肝膽外科手術大多具有手術時間長，手術傷口深和手術創傷大等特點，術后為防止膽汁外溢、膽管狹窄等并發癥的發生，患者需要長期攜帶引流管，或引流，或支撐，由于患者牽拉或引流管材質等原因導致引流管損壞、折斷、堵塞甚至脫出等現象多見[5]。目前處理方法以超聲實時引導聯合X線透視置管為主[6]，隨著超聲儀器分辨率的提高、穿刺技術的進步和導管技術的發展[7]，以及臨床中大量超聲引導介入操作的經驗積累，筆者嘗試單獨應用超聲引導來完成引流管更換，發現操作過程順利，術后引流管引流良好，且引流管重置位置良好。在此，將這項技術的初步應用進行總結，以期為臨床治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法收集2014年8月—2020年8月收治的60例通過超聲引導下進行膽道系統引流管更換的患者的臨床資料，所納入研究者中男性39例，女性21例，年齡54～92歲，中位年齡76歲。患者均需長期留置引流管，其中15例由于引流管損耗導致部分折斷或狹窄；8例T管不慎脫出(<24 h)，局部膽汁滲漏明顯；12例膽囊穿刺引流管脫出(3～48 h)；6例膽囊穿刺引流管堵塞；19例為經皮經肝膽道鏡技術準備，更換較粗的經皮經肝膽管引流管。

1.2 方法

1.2.1 設備與材料 研究采用日立阿洛卡Prosound α6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為 3.5～5.0 MHz，常規準備操作所需材料，導絲、同型號及大一型號引流管為必需。

1.2.2 術前檢查與準備 患者術前完善血常規、肝腎功能、凝血系列指標等相關化驗，復習患者既往病歷及影像資料，明確原引流管部位，排除手術禁忌證。

1.2.3 技術要點 (1)采用仰臥位或左側臥位，以充分暴露置換位置為宜，采用1%利多卡因局部麻醉，常規吸氧、心電監測。(2)結合術前影像的解剖定位，B超監視應沿解剖位置，協助明確引流管的精確位置。(3)若原引流管未脫出，可自原引流管注入少量生理鹽水，B超明確引流管頭端位置，自原引流管置入導絲，需超出原引流管頭端10 cm為宜。若原引流管已脫出，嘗試導絲自竇道置入，結合術前影像，將導絲送至原引流管頭端位置以遠，過程中若導絲無法通過，可以采用較硬導絲或鞘管沿膽管走行方向多角度嘗試通過狹窄部位，以便將導絲置入原引流管頭端以遠(圖1)，整個過程均需B超實時監測。(4)沿導絲置入原型號引流管，若直接置入有阻力，可連同鞘管(支撐作用)一起推進，直至新引流管頭端到達原引流管位置，拔出導絲，注入少量鹽水，確認引流管位置良好。若需置入更大級別引流管，可先退出原鞘管，再沿導絲擴張竇道后，送入較粗引流管(圖2)。(5)若需調整引流管位置，可重新置入導絲協助，或在B超監視下直接推送引流管。

注：a，沿原引流管注入鹽水，確認引流管位置，箭頭為引流管頭端位置；b，膽管內可見引流管影像，箭頭為引流管；c，沿原引流管置入導絲，箭頭為導絲頭端位置。

注：a，沿新引流管注入少量鹽水，箭頭為引流管進入膽管位置；b，沿新引流管注入少量鹽水，箭頭為引流管頭端位置。

2 結果

2.1 治療結果 58例患者順利實施引流管更換，2例同期換管失敗，成功率96.67%，其中擴張竇道置入粗級別引流管47例，置入原型號引流管11例。一次性置管成功55例，成功率91.67%，3例沿原竇道置管失敗，同期行重新穿刺引流，1例經皮肝穿刺膽道引流術(percuteneous transhepatic cholangio drainage,PTCD)引流管脫出時間較長竇道基本愈合，1例膽囊穿刺引流管堵塞引流不暢，該2例患者均在首次更換引流管失敗后3天重新成功實施超聲引導下穿刺引流，結合復查CT顯示引流管位置良好，均無需重新調整引流管位置。平均操作時間為15.8(12.0～19.0)min，需用局部麻醉劑。28例為PTCD引流，23例為膽囊引流，9例為T管引流，均引流膽汁。

2.2 并發癥及處理 所有操作過程予實時心電監測，生命體征穩定，無明顯心率、血壓變化。39例術后無發熱、出血、腹痛等不適，6例術后24 h內自訴疼痛可耐受，未予特殊處理，13例考慮操作時間略長，自訴擴張竇道過程疼痛明顯，追加使用1%利多卡因5 mL。

2.3 術后隨訪 術后半個月60例患者引流管引流通暢，無明顯不適，未出現膽道內出血、管周感染、膽汁性腹膜炎以及引流管脫出等嚴重并發癥。其中12例患者已完成自引流竇道實施膽道鏡取石術，術中膽道鏡證實竇道完整，通暢，未見明顯異常。

3 討論

腹腔臟器穿刺置管引流臨床應用極為廣泛，肝臟及膽道的穿刺引流在各類肝膽胰疾病的診療過程中常常起到重要的作用，因此在臨床中引流管折損、移位、脫出、堵塞等需要重新置入引流管的情況也時常發生[8]?；陂L期從事超聲介入的臨床治療，筆者發現單獨行B超引導的引流管置換有較強的可行性和安全性[9-10]。

本次納入分析的60例患者，其中58例均成功置管，2例患者考慮脫管時間較長致竇道閉合置管失敗，依據臨床工作中腹部術后引流管拔除后引流管口愈合時間觀察，引流管完全脫出竇道時間>24 h，竇道基本愈合，重新放置引流管較困難。雖本次分析病例總數較少，仍能體現出一定的可行性和安全性，具有較高的臨床應用價值，筆者團隊總結該技術的經驗和要點如下：(1)依據引流液性狀與術前一致可準確判斷換管成功。(2)主動更換引流管時間要求：據首次操作應≥30 d，腹水患者應延長至90 d，且建議術前禁飲食>6 h，可一定程度減少腸氣干擾。(3)更換膽囊穿刺引流管時，可適量向膽囊內注射生理鹽水，注射量以恢復膽囊形態為佳，有利于超聲觀察引流管位置。(4)導絲的置入不宜過深，以防摩擦膽管壁造成出血，如膽管內存在瘤栓，應避免導絲及引流管觸碰引起瘤栓出血，避免反復進針、置管可有效避免感染，置管后尾部盤繞以防脫出。(5)必要時術后行局部CT，明確引流管放置部位，若位置不良，及時重新調整位置，前期不增加X線、CT、MRI等引導下重新換管的難度。(6)對于不能明確引流管是否脫出者，采用急查腹部平掃CT加以明確，在明確情況后盡早實施引流管更換操作。(7)超聲影像可同時結合患者的實時反應提示操作區域是否離開竇道范圍，但操作時間延長會增加風險，筆者認為15 min內可以順利換管，操作時間>15 min需警惕術中出血及膽漏等風險。(8)引流管更換可以是計劃性治療，也可為非計劃性治療。若為計劃性治療時，引流管(包括更換T管)建議使用直線型引流管(非豬尾設計)，導絲建議使用硬泥鰍超滑導絲，由于其支撐性好，均可以在一定程度上簡化操作過程，有利于后續治療(由于本單位未提供直線型引流管，筆者均采用豬尾引流管完成)。對于非計劃治療，應盡早實施引流管更換。

各類引流管在臨床工作中應用極為廣泛，超聲引導下引流管置換無需做碘過敏試驗和腸道準備，全過程在實時監測下進行[11-12]。臨床上還可利用X線完成更換，但是需要患者及操作者長時間暴露于射線下，還需要患者在X線操作室完成，而采用B超引導彌補了需要患者移至指定檢查室的不足，對于緊急情況或行動不便的患者尤為適合。結合筆者進行的病例觀察，已初步證實該技術的可行性和安全性，且操作簡便，甚至可床旁操作，不僅極大程度上降低了患者的治療顧慮，而且一定程度減少患者的治療費用，具有良好的社會效益。本研究病例的不足之處在于均為膽道系統引流管更換，以后可嘗試在保障安全的前提下逐步擴大應用范圍，進行其他臟器或類型的引流管更換，同時也應進一步推廣應用擴大例數來觀察治療效果。

倫理學聲明：本研究方案于2020年11月5日經由山東大學齊魯醫院倫理委員會審批，批號：KYLL-qdql2020083。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：張安紅、馬杰、邱博、伊鑫負責數據的收集及總結；張瑞昕、魯志華、鄭立杰、董漢光負責論文撰寫；韓田、張麗負責數據的分析；姜遠輝、徐鈞負責指導寫作及最終定稿。