清代醫家不寐診治的用藥規律研究

楊 磊 王新宇 岳廣欣 樊新榮 梁 媛

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京，100700)

中醫藥對不寐病證的認識歷史久遠，《靈樞·邪客》曰：“目不瞑……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”[6]現代研究證明，中醫藥治療不寐確有療效顯著，不良反應小等獨特優勢[7]。醫案是中醫理論與實踐的橋梁，是中醫藥理法方藥的實際體現[8]。近代學者章太炎曾指出：“中醫之成績，醫案最著。”古代醫案不僅凝聚了古代大家對中醫理論的融會貫通，還真實地展現了自身的學術特色。《中華醫典》第五版中的醫案部分收錄了100本較為經典的明清醫案專著，其中的臨床數據真實可觀。本研究以第五版《中華醫典》醫案部分為古代醫家不寐診治的數據來源，運用頻數統計、關聯規則和聚類分析等數據挖掘方法，對其中所記載的不寐診治的諸多用藥處方進行挖掘、分析，以期較為客觀地展現清代醫家不寐診治的用藥規律，為現代臨床診療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 以第五版《中華醫典》醫案部分的100本醫案專著為文獻來源。

1.2 檢索策略 以“不寐”“失眠”“不得眠”“不得睡”“不得臥”“臥”“暝”“眠”“睡”“寐”等關鍵詞進行正文檢索，獲得相應不寐醫案。

1.3 納入標準 1)醫家專篇論述不寐的醫案或患者以不寐病證為主癥的醫案(以原發性失眠為主)；2)不寐病證、方藥組成記載完備的醫案。

1.4 排除標準 1)患者以其他病癥為主訴，不寐只是伴隨癥狀的醫案；2)只有方名，沒有藥物組成的醫案；3)其他治療手段如針灸、外治等為主的醫案；4)重復收錄的醫案。

1.5 數據的規范與數據庫的建立

1.5.1 數據庫的建立 對所納入的醫案進行整理，將醫案中記載不寐(原發性失眠)診治的處方中藥錄入Excel 2010軟件建立數據庫，錄入過程中雙人雙機獨立錄入。

1.5.2 數據庫的規范 參照《中華人民共和國藥典》(2020版)，將所納入的中藥進行規范化處理。如棗仁、南棗肉統稱為酸棗仁；廣皮、新會皮、橘紅統稱為陳皮；生米仁、米仁統稱為薏苡仁；夜交藤稱為首烏藤；陽春砂稱為砂仁；雀腦芎稱為川芎；竹二青稱為竹茹等；《中華人民共和國藥典》(2020版)未收錄的中藥，按原藥名記錄，如淡菜、百藥煎、雞子黃等。

1.6 數據分析 在規范好的Excel數據庫中進行頻數統計，篩選清代醫家不寐診治的高頻中藥，統計分析相關的醫家著作及高頻藥物的性味歸經；運用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法進行關聯規則分析；運用SPSS 21.0軟件對篩選出的高頻藥物進行聚類分析。采用SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法進行關聯規則分析。

2 結果

2.1 醫案納入情況 經統計，共收錄122條醫案，涉及32本醫案著作。記載不寐醫案(原發性失眠)頻數較高的著作為《張聿青醫案》《邵氏方案》《繆松心醫案》《臨證醫案指南》《吳鞠通醫案》等，相關醫家分別為張聿青、邵蘭蓀、繆松心、葉天士、吳鞠通等。見表1。

表1 清代不寐醫案醫家著作頻數分布

2.2 用藥頻次情況 122條醫案中，涉及中藥177味，中藥使用總頻次1 205次，平均每味中藥使用頻次約7次。排除使用頻次在7次以下的單味藥，剩余50味高頻中藥。如茯神、酸棗仁、白芍、遠志等。見表2。

表2 不寐高頻中藥頻數分布

2.3 高頻藥物的性味歸經統計分析 對篩選出的50味高頻中藥的性味歸經進行頻數統計，得出不寐診治的處方用藥藥性多平，微寒；藥味多甘，苦；歸經以心經為主。見圖1～3。

圖1 不寐高頻中藥藥性統計 圖2 不寐高頻中藥藥味統

圖3 不寐高頻中藥歸經統計

2.4 關聯規則分析 發現茯神與酸棗仁的關聯性最強(65次)，具體的關聯分析網絡見圖4；并在最大前項數2，最低條件支持度10%，最小規則置信度65%的條件下，得到33條兩味中藥藥對，33條三味中藥藥組。見表3～4。

圖4 不寐藥物關聯網絡

表3 兩味中藥關聯規則分析結果(%)

表4 三味中藥關聯規則分析結果(%)

2.5 高頻藥物聚類分析 對上述50位高頻中藥進行聚類分析，聚類分析樹狀圖見圖5。結合相關中醫藥知識，50味高頻中藥可聚為7類，如生脈散加減、阿膠雞子黃湯合甘麥大棗湯加減、歸脾湯加減、滌痰湯加減、天王補心丹加減、溫膽湯合半夏秫米湯加減等，及平肝瀉火，鎮靜安神之類，具體聚類分析結果。見表5。

表5 高頻藥物的聚類分析結果

圖5 高頻藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 不寐診治的醫家、著作分析 在記載不寐醫案的相關醫家、著作統計分析中，發現頻數較高的為《張聿青醫案》《邵氏方案》《繆松心醫案》《臨證醫案指南》及《吳鞠通醫案》等。對應醫家分別為張聿青、邵蘭孫、繆松心、葉天士、吳鞠通等。張聿青為晚清名醫，他對不寐的認識遵照《黃帝內經》的“陽不入陰”相關論述，認為陽為水，陰為火，“陽不入陰”即水火不濟，陰陽不交。不寐的總病機多為陰陽水火失調，升降不和，治療在于肝膽脾胃的相互配合，恢復陰陽水火的正常升降[9]。邵蘭蓀為清末名醫，紹派醫學的代表人物之一，其在《邵蘭孫醫案》與《邵氏方案》中專篇論述不寐，認識不寐多以“胃不和則臥不安”為主，治療原則以和胃與安神為要。繆松心為清代名醫，其認識不寐以心腎不交，陽不交陰為基，用藥多以茯神、酸棗仁等安神藥居多。葉天士對不寐認識有獨到見解，其在診治不寐時主張臟腑與虛實辨證。臟腑辨證多以心火、脾營、肝膽為主，虛實辨證多為陽升化火擾動心神為實，陽蹺脈、脾營、肝膽、肝腎虧損為虛，其還創立咸苦酸收之法治療肝腎虧虛的不寐重癥患者，于后世有深遠意義[10]。吳鞠通是著名的溫病大家，其對不寐病證的診治也得心應手，在具體辨證過程中，吳鞠通認識不寐以熱邪、肝郁、水飲、陰虛及胃氣不和為主，治療總以和調陰陽為宜。

3.2 不寐診治的高頻藥物分析 在所篩選的高頻藥物中，被使用最多的不寐診治中藥為茯神、酸棗仁、白芍、遠志、陳皮等。茯神，功效寧心安神。《本草經集注》記載其“味甘，平。主……開心益智，安魂魄，養精神”[11]。《本草求真》記載：“書曰服此開心益智。安魂(肝藏魂)定魄(肺藏魄)，無非入心導其痰濕。故能使心與腎交通之謂耳。”[12]酸棗仁，味酸，甘，平，《神農本草經疏》曰：“酸棗仁得木之氣而兼土化，故其實酸平，仁則兼甘。氣味勻齊，其性無毒。為陽中之陰……亦主虛煩，煩心不得眠。”[13]白芍，酸，苦，微寒，可斂浮動之心神，其內富含大量的芍藥苷。現代藥理學證明，芍藥苷對神經系統有良好的鎮靜作用，它通過A1受體作用于人體睡眠系統，具有潛在的促眠作用[14]。遠志，安神益智，《神農本草經疏》說其“感天之陽氣，得地之芳烈而生”。為陽草也，“陽主發散，故利九竅，心氣開通則智慧自益。……心臟得補而實，故心氣定而驚悸止也”[13]。陳皮，“能治百病，總取其理氣燥濕之功。同補藥則補，同瀉藥則瀉”。其可升可降，為“陽中之陰”，與它要配伍，可共調寤寐之陰陽平衡。

在高頻藥物的藥性方面，清代醫家診治不寐多選用平、微寒為主的藥物，少用溫藥，不用熱藥。究其原因，概不寐總屬“陽不入陰”，陽盛陰虛。《馮氏錦囊秘錄》曰：“大抵衛獨行陽，則陽盛陰虛為不臥。”[15]夜為陰，主靜。陽盛陰虛，陰為陽熱擾動，則煩熱不寐，熱者寒之，故用微寒，平味之藥，不用熱藥，恐助陽熱擾陰。在高頻藥物的藥味方面，清代醫家多選用甘、苦之藥。甘“能和，能緩”，可調和諸藥，平衡陰陽；苦“能泄，能堅”，可清泄火熱，瀉火存陰。《素問·宣明五氣論》曰：“苦入心(屬火)。”[6]苦味之藥專入心經，可助心神之虛實盛衰，安神助眠。在高頻藥物的歸經方面，清代醫家診治不寐的藥物多入心經。心主神，《素問》曰：“心者，生之本，神之變也。”[6]神安則寐，神不安則不寐。

3.3 不寐診治藥物的關聯規則分析 通過Apriori算法的關聯規則分析，發現茯神與酸棗仁的關聯性最強。且二者組成了強有力的藥對。茯神甘淡平，入心脾腎經。酸棗仁甘酸平，歸心肝膽經，二者都屬安神之品，為眾多不寐組方的基本藥物組成，如養心湯、天王補心丹、酸棗仁湯、珍珠母丸、茯神散、黃芪茯神湯等。茯神專理心經，可“補心中之陽”；酸棗仁“專入肝膽血分，為肝膽血分之藥劑”。茯神補心陽，酸棗仁養肝陰，且心、肝母子相生，火為木之子，茯神與棗仁相配，母子兼顧，氣血共調，陰陽共理，可調和不寐之臟腑陰陽失衡。

在三味藥物的關聯規則分析結果中，“茯神+酸棗仁+遠志”的支持度最高，為清代醫家不寐診治的高頻藥組。遠志辛苦溫，歸心腎肺經。《本草述鉤元》認為“遠志為腎經氣分藥”，可“使腎氣上奉于心”。《馮氏錦囊秘錄》曰：“夫人之神，寤則棲心，寐則歸腎，故寐者，心神棲歸于腎舍也。”[16]當腎氣虛時，腎舍不能藏納心神，心神浮蕩無所，神無所歸，故不眠不睡，因此遠志對于睡眠的調控至關重要。《本草述鉤元》曰：“遠志乃先天化原，棗仁乃后天化原，故二味俱用以益心。”又曰“茯神補心，須佐遠志，蓋茯神專補心之陽，必藉遠志舉陰中之陽以上奉”。茯神、棗仁、遠志三藥，一味專補心中之陽，一味專入肝膽血分，一味專理腎經氣分，三味配伍，可共調心、肝、腎三臟之氣血陰陽，從而從整體上燮調寤寐的陰陽平衡。

3.4 不寐診治藥物的聚類分析

在針對高頻藥物的聚類分析中，發現清代醫家診療不寐大致有7個聚類組合。

3.4.1 生脈散加減 C1組合為益氣養陰的生脈散加減。《景岳全書》曰：“無邪而不寐者，必營氣之不足也……皆宜以養營養氣為主治。”[17]生脈散加減中人參補氣虛之本，五味子固氣泄之標，麥冬補虧損之陰，配以山藥健脾補心，熟地黃養血益精，玄參、丹參滋陰清熱、除煩安神，諸藥配伍，可共奏益氣養陰，滋陰除煩安神之效。

3.4.2 阿膠雞子黃湯合甘麥大棗湯加減 C2組合為阿膠雞子黃湯合甘麥大棗湯加減。清代醫家王九峰言，“心為主宰，腎為根本……心神過用，暗汲腎陰，子午不交，寤而不寐……姑擬阿膠雞子黃湯”。阿膠、雞子黃均為血肉有情之品，可大補腎中之精，滋陰清熱。大棗、小麥均為草木蘊結之果實，可大補心血，養心除煩，配以重鎮安神、滋陰潛陽的牡蠣，可共奏補心滋腎，養血安神之效。

3.4.3 歸脾湯加減 C3組合為歸脾湯加減。《類證治裁·不寐論治》曰：“若夫心血不足，或神不守舍，宜歸脾湯。”[18]黨參、西洋參、龍眼肉三味藥益氣養血、補益心脾，黃芪、白術、甘草助脾補氣，當歸助心養血，全方補益心脾，養血安神，可治療心血不足、心脾兩虛型不寐。張琦等[19]運用數據挖掘技術對《中藥成方制劑》數據庫進行失眠用藥規律分析，發現歸脾湯加減也是該數據庫中治療失眠的核心組方。

3.4.4 滌痰湯加減 C4組合為滌痰湯加減。膽南星、川貝母、黃連清熱化痰，石決明、龍骨重鎮安神、平肝潛陽，遠志、石菖蒲寧神益智，全方滌痰開竅，鎮潛安神。滌痰湯加減也側面說明了清代醫家對“痰”致不寐的重視。

3.4.5 天王補心丹加減 C5組合為天王補心丹加減。酸棗仁、柏子仁甘潤滋養，可養心安神，朱砂為衣，可安神定悸。首烏藤又名夜交藤，《本草述鉤元》謂其“夜合晝疏……秉陰陽分合之化機”，故可調和陰陽，養心安神。梔子焦制，可入血分，瀉火除煩。諸藥養心安神，滋陰清熱，可治療陰虛血少，心神難安型不寐。

3.4.6 平肝瀉火，鎮靜安神 C6組合為一派甘寒之品，入肝腎，清泄相火，平抑肝陽，鎮靜安神，多清少補，可治療肝火擾心，陰虛血少型不寐。

3.4.7 溫膽湯合半夏秫米湯加減 C7組合為溫膽湯合半夏秫米湯加減。《素問·逆調論》曰：“胃不和則臥不安。”[6]胃是陽氣下行下交于陰的通道。當胃不和時，痰濕內生，諸氣不利，通道受阻，陽氣無路下循，陽不交陰，故不能安寐。溫膽湯化痰理氣，和胃利膽，可肅清通道，使陰陽相交，寤以成寐。半夏秫米湯為“胃不和則臥不安”的主方，其中“半夏生當夏半，感一陰而生，調和陰陽。秫米假道胃衛，以入脾陰，而達陽蹻”。全方引陽入陰，調和陰陽，是治療“陽不入陰”不寐病證的代表方。另有薏苡仁、杏仁兩仁助溫膽湯健脾和胃，諸藥理氣化痰，和胃利膽，調和陰陽，可治療胃氣不和，痰熱擾神型不寐。

綜上聚類可知，清代醫家診治不寐分虛實2類，虛證多選用補益氣血，滋陰清熱，養血安神之品，辨證多以心腎不交、心脾兩虛多見，故用藥多側重交通心腎，補益心脾之劑。實證多見肝亢與痰熱，故用藥多配伍平肝潛陽、化痰理氣之方，總原則以和調陰陽，燮調寤寐為要。

由于第五版《中華醫典》數據收錄有限，本研究的研究范圍較清代醫家對不寐病證的總體認識相對較窄，且本研究的納入、排除標準將不寐定位于原發性失眠，采用的頻數統計、關聯規則及聚類分析的數據挖掘方法較為單一，因此分析結果不能全然展現清代醫家不寐診治的遣方用藥規律。但經過粗略的分析，初步可見張聿青、邵蘭蓀、繆松心等清代醫家對不寐病證診治獨特，遣方用藥有自身特色，但現代學者對其挖掘、探索較少，故對于上述醫家的學術思想特色，還需要進一步挖掘整理，以便更好服務臨床。