社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺在失能老年人居家服務(wù)中的應(yīng)用

張嫻 劉婕 郭凱 高芳芳 強(qiáng)娟 殷穎 朱圓

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上人口為26 402萬人，占我國人口總數(shù)的18.70%，與2010年第六次全國人口普查相比，60歲及以上人口的比例上升5.44個百分點(diǎn)[1]。而在老年人中患有慢性病的老年人約1.5億人，占老年人總數(shù)的65%，失能、半失能老年人約4 000萬人。不適合老年人的環(huán)境和照護(hù)會引起和加重老年人失能。因而失能老年人對居家醫(yī)療服務(wù)需求非常迫切[2]。但是目前衛(wèi)生醫(yī)療資源有限，如何為如此龐大的人群提供護(hù)理服務(wù)成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)。2019年國家出臺了《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)工作方案》[3]，2021年國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了關(guān)于開展老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作的通知[4]，要求切實(shí)增加老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給，精準(zhǔn)對接老年人多樣化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求。本研究通過社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺，根據(jù)區(qū)域內(nèi)老年人疾病特點(diǎn)、自理能力和醫(yī)療護(hù)理需求，將居家護(hù)理服務(wù)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、家庭病床、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)有機(jī)結(jié)合，把專業(yè)規(guī)范的護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至社區(qū)、家庭，實(shí)現(xiàn)護(hù)理過程可查詢、可追溯，取得滿意的護(hù)理效果。

1 社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺的構(gòu)建

1.1 團(tuán)隊(duì)組建

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)轄區(qū)人口分布建立了6個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個團(tuán)隊(duì)包括家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、康復(fù)治療師等。主要為簽約對象提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)施電子健康檔案管理、健康評估、疾病篩查、健康管理；提供常見病、多發(fā)病的基本診療、康復(fù)、護(hù)理、隨訪和健康管理；提供家庭病床、居家護(hù)理、上門出診等服務(wù)[5]。根據(jù)居住地將失能老人劃分至相應(yīng)團(tuán)隊(duì)，開展上門護(hù)理、評估、分級管理、健康指導(dǎo)等工作。

1.2 社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺構(gòu)建過程

在文獻(xiàn)查詢、專家咨詢和現(xiàn)場訪談基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)失能老年人的護(hù)理需求，研究團(tuán)隊(duì)確定平臺包括預(yù)約模塊、評估模塊、操作模塊、定位模塊、管理模塊五大模塊。預(yù)約模塊包括醫(yī)囑查詢、預(yù)約時間、告知書。評估模塊包括身份識別、護(hù)理評估，具體包括患者一般資料、身體狀況、皮膚情況、自理能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、吞咽能力、營養(yǎng)狀況以及護(hù)理操作前評估，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級，根據(jù)Morse老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估量表、Braden壓瘡評估量表、自制非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查。操作模塊包括護(hù)理記錄、醫(yī)療廢物回收、滿意度評價(jià)。定位模塊的功能主要包括定位查詢、一鍵報(bào)警。管理模塊包括人員信息維護(hù)、服務(wù)統(tǒng)計(jì)、服務(wù)對象分級管理。通過信息化管理平臺可以進(jìn)行上門護(hù)理的過程管理，將信息核對、護(hù)理記錄、護(hù)理評估、服務(wù)時間等原本質(zhì)量控制的盲區(qū)和難點(diǎn)納入管理平臺中，提高服務(wù)質(zhì)量。

結(jié)合社區(qū)護(hù)士工作能力、服務(wù)需求以及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等綜合因素，確定可提供的服務(wù)項(xiàng)目，包括導(dǎo)管護(hù)理、肌內(nèi)注射、壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理、傷口換藥、血糖監(jiān)測、生命體征監(jiān)測、標(biāo)本采集、留置胃管、留置尿管、鼻飼護(hù)理、霧化治療、物理降溫、PICC導(dǎo)管維護(hù)、吸氧護(hù)理、膀胱沖洗15項(xiàng)護(hù)理技術(shù)。同時制定居家護(hù)理的工作標(biāo)準(zhǔn)、流程、風(fēng)險(xiǎn)防范、應(yīng)急預(yù)案、告知書、出診包配備物品清單等。根據(jù)上海市醫(yī)療保險(xiǎn)的支付規(guī)定執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。前期開展了20例居家服務(wù)對象的試運(yùn)行，改進(jìn)了評估操作方式，采用菜單下拉方式。護(hù)理技術(shù)操作經(jīng)專家咨詢刪除了基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目，改由長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。

2 社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺的應(yīng)用

2.1 服務(wù)對象

重點(diǎn)針對轄區(qū)內(nèi)符合失能、出院康復(fù)期及終末期等行動不便的人群，提供慢性病管理、專項(xiàng)護(hù)理、健康教育、安寧療護(hù)等方面的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理人員與服務(wù)對象簽訂協(xié)議，并在協(xié)議中告知患者服務(wù)內(nèi)容、形式、流程、雙方責(zé)任和權(quán)利以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等。

2.2 護(hù)士準(zhǔn)入

選拔具有5年以上社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師及以上技術(shù)職稱，愿意配合家庭醫(yī)生工作，能夠獨(dú)立勝任居家護(hù)理的護(hù)士。對護(hù)士進(jìn)行管理制度、服務(wù)規(guī)范流程、專業(yè)知識和技能等方面的培訓(xùn)。結(jié)合工作實(shí)際需要，定期組織開展培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士的居家護(hù)理服務(wù)能力。

2.3 平臺使用

平臺將居家護(hù)理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行共享和對接，通過家庭醫(yī)生開具的居家護(hù)理醫(yī)囑獲取護(hù)理任務(wù)。平臺由管理平臺和操作平臺組成，管理平臺由管理員使用，包括護(hù)士信息的維護(hù)、統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)對象、服務(wù)數(shù)據(jù)、質(zhì)量、滿意度等。護(hù)理部通過護(hù)理記錄、護(hù)理評估、滿意度調(diào)查、電話隨訪等方式，監(jiān)控護(hù)士居家護(hù)理質(zhì)量，將暴露出的問題進(jìn)行匯總，反饋至護(hù)士。操作平臺由護(hù)士手機(jī)端APP和PC端組成。護(hù)士可以在平臺上查看護(hù)理任務(wù)和隨訪頻率等，預(yù)約上門護(hù)理時間，并對治療性操作進(jìn)行告知，簽署電子告知書。上門時在手機(jī)端APP出示電子工作證，核對老人身份信息，首次上門進(jìn)行完整的護(hù)理評估，包括自理能力判定、各類風(fēng)險(xiǎn)評估和操作前評估等，評估結(jié)束后，開啟操作開始按鈕，記錄開始時間，操作結(jié)束后進(jìn)行護(hù)理記錄，對操作的護(hù)理項(xiàng)目開展健康教育，觀察有無不良反應(yīng)，對于一些特殊情況，可以在手機(jī)端開啟拍照功能留存照片記錄。服務(wù)對象經(jīng)過評估存在風(fēng)險(xiǎn)者，護(hù)士給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，并要求一旦發(fā)生意外事件及時告知。服務(wù)對象或家屬在手機(jī)端對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行滿意度評價(jià)并簽名。操作結(jié)束后產(chǎn)生的醫(yī)療廢物在操作平臺上拍照上傳，帶回醫(yī)院并在有特定標(biāo)識的位置再次拍照上傳平臺。為了確保護(hù)士居家護(hù)理的安全，手機(jī)端APP設(shè)置了定位功能，管理員可以在PC端查看居家護(hù)理護(hù)士的定位，同時手機(jī)端APP設(shè)置了一鍵報(bào)警按鈕，護(hù)士在居家護(hù)理時出現(xiàn)意外情況，也可以按下按鈕，管理員收到信息后會及時處理。同一服務(wù)對象再次上門，護(hù)士根據(jù)病情變化，選擇護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容。首次上門評估為高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，護(hù)士每2周上門重復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評估，并給予針對性護(hù)理指導(dǎo)。

2.4 評價(jià)指標(biāo)及收集方法

評價(jià)指標(biāo)包括以下4項(xiàng)。①居家護(hù)理服務(wù)開展情況：平臺使用前通過信息中心查詢醫(yī)生開具的居家護(hù)理醫(yī)囑獲取數(shù)據(jù)，使用后直接在平臺提取數(shù)據(jù)。②患者滿意度問卷：包括護(hù)士儀表舉止、護(hù)理服務(wù)、健康教育、服務(wù)模式、安全性、整體滿意度6個維度18個條目。采用Likert 5級評分法進(jìn)行評定，每個條目包括“非常滿意”“較滿意”“滿意”“一般”“不滿意”5個選項(xiàng)。平臺使用前委托第三方通過電話對居家護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查。平臺使用后，由服務(wù)對象直接在手機(jī)APP上完成滿意度調(diào)查。③醫(yī)療廢物回收情況：平臺使用前護(hù)士將回收情況手工記錄于登記本上。平臺使用后直接在APP上查看上傳照片，確定是否回收。④不良事件發(fā)生率與投訴率：平臺使用前由于未對該人群進(jìn)行不良事件發(fā)生情況管理，無法獲取數(shù)據(jù)。使用后在操作模塊中進(jìn)行記錄。投訴情況由院辦統(tǒng)計(jì)反饋。使用前數(shù)據(jù)來源于2019年5月至2020年4月，使用后數(shù)據(jù)來源于2020年5月至2021年4月。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 效果評價(jià)

3.1 社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺使用情況

2020年5月至2021年4月，平臺共對172名失能老年人進(jìn)行居家評估與隨訪，完成居家護(hù)理433人次，日常隨訪486人次。使用Barthel指數(shù)評定量表進(jìn)行評估，其中重度依賴28人（16.3%），中度依賴68人（39.5%），輕度依賴76人（44.2%）。發(fā)現(xiàn)壓力性損傷高危26人，跌倒高危64人，導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)34人。護(hù)士均采取干預(yù)措施，定期上門評估和護(hù)理，未發(fā)生壓力性損傷、跌倒、導(dǎo)管滑脫。在居家護(hù)理服務(wù)中，護(hù)士能夠提前或準(zhǔn)時到達(dá)398次，延誤主要原因?yàn)樘鞖庾兓?、交通工具故障、途中意外。未發(fā)生投訴和護(hù)士人身安全事件。

3.2 社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺使用前后護(hù)士居家護(hù)理工作量比較

社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺使用后，平臺記錄的居家護(hù)理工作量較平臺使用前護(hù)理工作量明顯增加，平臺使用前投訴2人次，平臺使用后投訴及不良事件均無發(fā)生，詳見表1。

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3.3 社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺應(yīng)用前后失能老人滿意度情況比較

社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺使用后，選擇非常滿意的失能老年人占比由同期的63.4%上升到77.3%，使用平臺前后滿意度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（χ2=10.110，P=0.039），詳見表2。

3.4 社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺應(yīng)用前后醫(yī)療廢物回收情況比較

社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺使用后，醫(yī)療廢物的回收率從88.8%上升到94.2%，使用平臺前后的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.650，P=0.006），詳見表3。

4 討論

4.1 應(yīng)用社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺可有效避免護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源

失能老年人由于各種功能的障礙，需要接受較為專業(yè)的照護(hù)，而缺乏基本護(hù)理知識的家屬常常無法完成這些工作，因此會出現(xiàn)各種疾病相關(guān)并發(fā)癥或護(hù)理不良事件，導(dǎo)致老年人不得不經(jīng)常進(jìn)出醫(yī)院，增加了老年人的痛苦同時也增加了家庭的負(fù)擔(dān)。隨著移動醫(yī)療和共享經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，居家護(hù)理作為綜合性健康服務(wù)的一部分，針對具有健康需求的人群提供的一種個性化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，以達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和維護(hù)健康的目標(biāo)，可有效減少急診就診率和住院率，提供醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理[6-7]。本研究依托社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺，護(hù)理人員對失能老年人按照醫(yī)院內(nèi)的常規(guī)分級評估標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)管理方法進(jìn)行護(hù)理，重度依賴者每2周上門訪視，中度和輕度依賴者每月上門訪視，通過評估模塊及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，進(jìn)行針對性健康指導(dǎo)，避免護(hù)理安全事件發(fā)生。護(hù)理評估相關(guān)信息自動保存于平臺上，與居民健康檔案相關(guān)聯(lián)，家庭醫(yī)生根據(jù)老年人的病情變化適時介入，減少了老年人外出就診的次數(shù)，有效降低了直接成本（就診費(fèi)用）及間接成本（交通費(fèi)、就診時間成本等）。

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4.2 應(yīng)用社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺可實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高工作效率和患者滿意度

護(hù)理質(zhì)量高低主要取決于護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，更依賴于護(hù)理管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、有效[8]。在使用該平臺前，由于無法動態(tài)記錄護(hù)理人員上門服務(wù)的行程，無法計(jì)算護(hù)士的直接護(hù)理時間，護(hù)理人員上門一次常常需要半天時間，導(dǎo)致護(hù)理效率低。護(hù)理管理者無法監(jiān)控居家護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，導(dǎo)致患者滿意度低。上門護(hù)理服務(wù)后產(chǎn)生的醫(yī)療廢物回收也未引起重視，導(dǎo)致醫(yī)療廢物流失。之前有研究顯示使用數(shù)字平臺的護(hù)理管理信息系統(tǒng)可以測量護(hù)理人員上門服務(wù)路程和直接護(hù)理時間，并對整個護(hù)理過程進(jìn)行監(jiān)管，為居家護(hù)理的績效測量提供了依據(jù)[9]。本研究在使用平臺后，護(hù)理管理者了解每位護(hù)士居家護(hù)理的耗時情況，分析每項(xiàng)工作的效率，還通過對服務(wù)老年人的評價(jià)和干預(yù)，分析護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量，保證了護(hù)士提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)上門護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，使用平臺后，居家護(hù)理工作量顯著增加。在完成的433個居家護(hù)理中，398個能夠在預(yù)約時間內(nèi)上門。服務(wù)對象對居家護(hù)理的滿意度提高，醫(yī)療廢物回收率提高，無投訴和護(hù)理安全不良事件發(fā)生，表明平臺對護(hù)士居家護(hù)理進(jìn)行了有效監(jiān)管。

4.3 對社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺的展望

信息化平臺上的護(hù)理專科評估、文件書寫系統(tǒng)和后臺數(shù)據(jù)提取功能仍在不斷的升級更新過程中，目前還未能實(shí)現(xiàn)對失能老年人的主動跟蹤和隨訪提示功能。同時平臺需要進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)與主體醫(yī)院的HIS系統(tǒng)對接包括LIS（實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)）、EMR（電子病歷）、RIS（放射信息管理系統(tǒng)）等，可智能導(dǎo)入就診信息、醫(yī)囑信息，且每次服務(wù)記錄后臺可留案追溯，有利于失能老年人健康管理檔案的及時更新[10]。最終希望實(shí)現(xiàn)平臺與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對接，獲取出院時有居家護(hù)理需求老年人的信息，實(shí)現(xiàn)出院老年人居家護(hù)理延續(xù)性管理。本研究下階段，還將考慮開發(fā)用戶端小程序，促進(jìn)開展線上預(yù)約、推送健康教育信息、觀看健康教育視頻。

5 小結(jié)

社區(qū)護(hù)理信息化管理平臺的應(yīng)用，按需為失能老年人提供多層次的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，順應(yīng)了健康中國發(fā)展新形勢，有效整合了互聯(lián)網(wǎng)與居家護(hù)理，擴(kuò)展了護(hù)理的領(lǐng)域，促進(jìn)了護(hù)理學(xué)科的蓬勃發(fā)展[11]。在滿足失能老年人服務(wù)需求，大大減輕由于護(hù)理因素造成的就醫(yī)壓力的同時，也保障了居家護(hù)理的安全與質(zhì)量，讓社區(qū)護(hù)士成為居家護(hù)理的主力軍，全面提高了社區(qū)護(hù)士居家護(hù)理效率、健康管理水平以及失能老年人的生活質(zhì)量。