犬阿狄森危象的病例分析

高一丁，張 瓊，于詠蘭

(1.北京中農大動物醫院有限公司，北京 海淀 100193；2.中國農業大學動物醫學院，北京 海淀 100193)

腎上腺皮質機能減退，又稱阿狄森氏(Addison's)綜合征，是因腎上腺皮質激素分泌功能下降引起的疾病，常見癥狀包括多飲多尿、虛弱、腹瀉、貧血等。嚴重時會因電解質紊亂和脫水造成的休克危及動物生命，稱為阿狄森危象。因虛弱、腹瀉、電解質紊亂是多種疾病共有的表現，這給診斷阿狄森危象帶來了很多困難，而及時、準確地診治阿狄森危象才能盡早挽救犬的生命，本文通過臨床實際案例分析了不常見但很重要的犬阿狄森危象，以期給臨床獸醫同僚們提供參考。

1 病史與體格檢查

1.1 基本信息和病史 薩摩耶犬，3歲，雄性，體重18.2 kg。定期免疫，近期未進行體內外驅蟲。平日飼喂自制食物。該犬2周前出現飲食欲下降，1周前因食欲廢絕、四肢無力和嘔吐在外院使用止吐藥物、抗菌藥和液體療法進行治療，但療效不明顯，2周內體重下降25%，故轉至中國農業大學教學動物醫院治療。

1.2 體格檢查 患犬精神沉郁，脫水程度6%～8%，黏膜蒼白，體況評分(BCS)2/5，肛溫37.4 ℃。聽診心肺音無異常，心率120 r/min，收縮壓130 mmHg，腹部觸診未見明顯異常。

患犬表現出明顯的脫水、虛弱和胃腸道癥狀，對癥治療效果不明顯，初步懷疑為繼發性胃腸道表現，根據病史和臨床癥狀，對患犬進行全血細胞計數(CBC)、C反應蛋白(CRP)、生化、犬胰腺特異性脂肪酶(cPL)定性試驗和腹部超聲檢查。

2 實驗室檢查

實驗室檢查結果見表1、表2，患犬存在輕度非再生性貧血，總蛋白和白蛋白升高，氮質血癥，磷離子輕度升高，鈉鉀比嚴重降低伴氯離子降低。

表2 生化檢查異常結果

患犬鈉鉀比嚴重降低，結合臨床癥狀，高度提示阿狄森綜合征，對患犬進行促腎上腺皮質激素(ACTH)刺激試驗，結果見表3。cPL定性試驗結果為陰性。

表3 ACTH刺激試驗結果

3 影像學檢查

腹部超聲檢查未見胰腺和胃腸道存在明顯異常，未見明顯腫物。雙側腎上腺大小處于參考值下限，結果見圖1。

圖1 腎上腺超聲圖像

4 診斷

結合臨床癥狀、實驗室檢查和影像學檢查結果，本病例診斷為阿狄森綜合征，患犬出現腎前性氮質血癥、脫水、嚴重高血鉀，符合阿狄森危象的表現。

5 治療和轉歸

患犬住院治療，使用乳酸林格氏液(LRS)，以10 mL/(kg·bw·h)的速度靜脈輸注4 h以糾正脫水、低灌注和電解質紊亂，給予潑尼松龍1 mg/(kg·bw)皮下注射(SC)以補充糖皮質激素。4 h后復查血氣，鉀離子濃度呈下降趨勢(5.5 mmol/L)。脫水糾正后，患犬在入院第2天HCT降至16.1%，輸注新鮮全血400 mL。隨后3 d內以3 mL/(kg·bw·h)的速度靜脈輸注LRS，并皮下注射潑尼松龍1 mg/(kg·bw)，在此期間鉀離子濃度逐漸下降至參考范圍內，鈉離子與氯離子濃度也呈上升趨勢，患犬精神良好，可自主行走運動，飲食欲恢復正常，尿量恢復正常，隨后停止液體治療和皮下注射潑尼松龍，改為口服(PO)潑尼松龍[0.3 mg/(kg·bw)，每24小時1次]和氟氫可的松[0.15 mg/(kg·bw)，每12小時1次]，口服用藥后患犬體征平穩，精神狀態尚可，安排患犬出院居家口服氟氫可的松(0.3 mg/d)治療，1周后復查離子濃度均處于正常范圍，患犬無明顯異常。具體用藥與電解質濃度變化情況見表4。

表4 住院期間患犬用藥情況與電解質濃度變化

6 討論

該患犬就診時存在的主要問題包括脫水、虛弱、體重下降、嘔吐、低體溫、食欲廢絕，CBC提示輕度非再生性貧血，考慮到患犬存在脫水狀況，實際貧血程度可能更為嚴重。患犬平均紅細胞體積減小，提示血紅蛋白合成受到影響或對促紅細胞生成素反應不足；生化檢查結果顯示，患犬鈉鉀比嚴重降低，高度提示阿狄森綜合征，通過ACTH刺激試驗與腎上腺超聲形態確診阿狄森綜合征，這一結果也說明了非再生性貧血的原因，另外阿狄森綜合征使患犬因多飲多尿而脫水并使腎臟灌注不足，造成患犬出現高蛋白血癥、高磷血癥和氮質血癥。通過腹部超聲檢查以及生化檢查排除了胰腺炎、胃腸炎等可能造成患犬脫水、腹瀉、虛弱的疾病。

阿狄森綜合征常見于犬，很少見于貓，根據發病機理可分為原發性、繼發性和醫源性，癥狀可能有所不同。患原發性阿狄森綜合征的動物，會同時出現糖皮質激素和鹽皮質激素缺乏，但也存在僅有糖皮質缺乏的非典型性病例，且隨著時間發展也會出現鹽皮質激素缺乏癥狀。繼發性阿狄森綜合征是由于ACTH分泌減少所導致。鹽皮質激素的釋放只受腎素血管緊張素系統調控，因此在繼發性阿狄森綜合征的動物中只表現出糖皮質激素缺乏的癥狀[1]。

高鉀血癥和低鈉低氯血癥是診斷阿狄森綜合征最主要的指征，小于15∶1的鈉鉀比高度提示腎上腺皮質機能減退[2]。ACTH刺激試驗是診斷阿狄森綜合征的金標準，患犬刺激后的皮質醇濃度不會升高，不同實驗室建立的參考范圍可能有所不同，但大部分患犬刺激后的皮質醇濃度約為55.2 nmol/L[3]。尿檢對于阿狄森綜合征的診斷也具有一定意義，阿狄森綜合征的患病動物常存在腎前性氮質血癥，而其尿比重通常為低滲尿[1]，本文中病例很遺憾未在入院時進行尿檢。低血糖是阿狄森綜合征的常見異常[1]，但該病例在生化檢查中出現輕度的高血糖，懷疑與入院時應激相關。

阿狄森綜合征的癥狀不具特異性，包括多飲、多尿、厭食、體重減輕、腹痛、嘔吐、虛弱。嚴重的脫水和低血容量會導致動物出現休克，腎臟灌注不足和高血鉀，以及組織缺氧會導致代謝性酸中毒，同時腎灌注不足還可能導致急性腎損傷，嚴重的高血鉀會導致心臟抑制，表現為心率降低、心房靜止等，嚴重可致心臟驟停，這些會危及生命的異常共同構成了阿狄森危象[4]。在阿狄森危象的住院管理中，首先需要解決動物電解質紊亂、低血容量、脫水、代謝性酸中毒的問題。液體治療是最主要的治療方法之一，常使用生理鹽水或LRS進行輸液，輸液速度可根據動物狀態進行調整，處于休克狀態的動物可選擇20～90 mL/(kg·bw·h)的速度。治療過程中應注意鈉離子濃度不能升高的過快，否則會導致中樞神經脫髓鞘。為了降低血鉀濃度，常靜脈輸注葡萄糖酸鈣溶液、短效胰島素或碳酸氫鈉溶液，碳酸氫鈉溶液還可提高動物血液pH，可用于嚴重代謝性酸中毒的危重病例。由于靜脈輸液有助于糾正血清電解質失衡，因此在危象期一般不需要給予鹽皮質激素，但通過腸外補充缺乏的糖皮質激素，對于緩解虛脫、低體溫、嘔吐等糖皮質激素缺乏癥狀十分必要[5]。在該病例的危象期管理中，患犬在入院時血壓尚可維持，無休克表現，使用LRS以10 mL/(kg·bw·h)的速度進行輸液，并給予皮下注射1 mg/(kg·bw)的潑尼松龍，患犬在入院時未進行血氣檢查，輸液4 h后檢查血氣，電解質紊亂明顯好轉，且血液pH處于正常范圍，因此未對代謝性酸中毒和高血鉀進行進一步處理。在動物的電解質濃度恢復正常、癥狀消失、脫水得到糾正后，可以停止液體療法進入長期治療，可以先給予口服較高劑量的潑尼松龍補充糖皮質激素[0.5 mg/(kg·bw)，每12小時1次]，連用2～3 d，隨后迅速減少到生理劑量[0.1～0.2 mg/(kg·bw)，每12～24小時1次]，鹽皮質激素可以使用氟氫可的松[0.01 mg/(kg·bw)，每12小時1次]補充，每隔5 d測定1次血清鈉離子和鉀離子濃度，并根據用藥反應調整口服劑量，直至鈉鉀比值大于27。

阿狄森綜合征在危象得到妥善治療后，預后通常良好，患病動物在住院期間接受液體治療直至電解質濃度恢復正常后，可出院口服激素進行治療，且需終身用藥，并應告知主人定時復查，不適隨診。