沙盤游戲療法聯合康復訓練治療孤獨癥兒童的效果觀察*

孫榛譽

鄭州大學第五附屬醫院兒童自閉癥中心，河南 鄭州 450000

孤獨癥又叫自閉癥，是一種日益常見的心理發育障礙性疾病，臨床多表現為社會交往障礙、溝通障礙和局限性、刻板性、重復性行為，多在3 歲前起病，孤獨癥患兒無法像正常兒童一樣，進行社會交流、日常活動，生活基本不能自理，并且可能需要終身治療，如果沒有經過積極有效的治療，會對患兒、家長及社會帶來嚴重影響。據統計［1］。我國孤獨癥兒童的患病率已經上升到1/100，美國患兒的發病率上升到1/59，隨著發病率的上升，孤獨癥已經成為精神類殘疾的首要疾病，給患者家庭和社會造成了嚴重的經濟和社會負擔。目前，孤獨癥的病因和發病機制尚未完全清楚，尚缺乏特效治療或干預方法，大部分患兒預后較差，常被稱為“精神癌癥”。因兒童孤獨癥患兒存在多方面的發育障礙及情緒行為問題，常采用綜合干預措施，因此，探討如何有效治療孤獨癥，是當今關注的醫療熱點。有研究［2］報道，沙盤游戲可通過游戲模式，誘導患兒與外界進行無意識溝通，起到治療孤獨癥的效果，本研究選用沙盤游戲療法聯合康復訓練治療孤獨癥兒童，探討其療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年1 月鄭州大學第五附屬醫院收治的100 例孤獨癥患兒作為研究對象。按隨機數表法分為兩組，每組各50 例。對照組：男39 例，女11 例，年齡3～12 歲，平均年齡（6.88±2.01）歲，病程2～5 年，平均病程（3.58±1.04）年。觀察組：男41例，女9例，年齡3～12歲，平均年齡（6.92±2.10）歲，病程2～4 年，平均病程（3.62±1.24）年。

納入標準：（1）符合孤獨癥的診斷標準［3］。（2）入選年齡3～12 歲。（3）初治患兒。（4）家屬同意并積極配合患兒治療。排除標準：（1）有視覺、聽覺、觸覺障礙的殘疾患兒。（2）顱腦器質性病變患兒。（3）合并神經系統疾病、生理代謝疾病。（4）不能堅持治療8 個月。兩組患兒的例數、年齡、病程具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規康復訓練，包括以下幾個方面：（1）結構化教學（TEACCH）。屬于系統教學方式，是一套符合孤獨癥兒童感知覺和認知特征的訓練框架體系，通過特別的環境布置、視覺安排、時間程序表、個人工作系統等要素，增進孤獨癥兒童對相關內容的理解、遵守和服從，結構化訓練根據兒童的能力和行為特點設計個體化的訓練內容，包括模仿、精細運動、知覺、認知、手眼協調、語言理解、表達、生活自理、社交及情緒情感等，引導患兒劃分相對應的游戲區、點心區，根據時間或主次序進行體能課、感知課等的安排，使患兒建立良好的生活習慣及規則意識，1.5 h/次，1 次/ d，6 次/周。（2）行為分析療法（ABA）。采用強化的方法進行一對一的教學，基于行為主義理論，強調起因—行為—結果的行為分析模式，設立目標，引導患兒逐步解決，反復訓練達到目標，注重個體化、嚴格性、科學性，也強調廣泛化，以增加孤獨癥兒童的適應行為，減少不良行為，教授技能，建立良好行為，30 min /次，1 次/ d，6 次/周。（3）聽覺混合訓練（AIT）。通過聆聽經過調制的音樂，濾去過度敏感的頻率，使大腦聽覺皮層重新組織，減少對聽覺信號的歪曲，來矯正聽覺系統對聲音處理失調的現象，并刺激腦部活動，從而達到改善語言障礙、交往障礙、情緒失調和行為紊亂的目的［4］，30 min/次，2 次/ d，2 次間隔 超 過3 h，10 d1 療程。（4）感覺混合訓練（SIT）。訓練依照獨孤癥兒童的生理及心理發展的特點，設計游戲活動，通過訓練視覺、聽覺、觸覺、嗅覺、味覺、前庭覺、本體感覺等，讓孤獨癥兒童在訓練過程中，得到豐富合適的感覺刺激，以促進感覺異常統合功能的改善，提高患兒適應能力，30 min/次，1 次/ d，6 次/周。（5）音樂治療。以音樂做為交流媒介，通過聆聽、音樂引導想象、節奏型音樂療法、歌唱療法、聲勢律動模仿、樂器操作演奏及音樂故事理解、音樂劇角色扮演、音樂游戲參與、創造式即興表演等多種形式，提高孤獨癥患兒對環境事物興趣，提高孤獨癥兒童的參與能力和主動性，促進兒童感知覺及語言能力、運動協調能力，培養注意力、記憶力、思維能力等，增強兒童的心理自信及社會融合能力，幫助改善孤獨癥兒童情緒情感問題，30 min/次，1次/ d，6次/周。

觀察組在對照組的基礎上，加用沙盤游戲療法，孤獨癥兒童在治療師的陪伴下，從治療室的玩具架上自由挑選玩具，在盛有細沙的特制箱子里進行創造，用來表達內心世界的一種心理療法［5］。沙盤配有人、物的微縮模型，沙盤規格為72 cm×57 cm×7 cm，沙盤內部全部為藍色，由患兒任意挑選模型自主擺放在沙盤里，治療者在游戲中適當引導兒童的物品認知、語言表達和游戲操作技巧。對于能力較好的兒童，治療者可以引導其感受和理解自己的沙盤作品，對于認知有限的兒童，治療者可以帶領兒童將玩具有序地放回玩具架，形成良好的行為習慣，1 h/次，1次/ d，6 次/周。兩組患兒均連續治療8個月。

1.3 觀察項目

比較兩組孤獨癥患兒治療前、治療4 個月、8 個月的孤獨癥評定量表（CARS）、行為檢查量表（ABC）、治療評估量表（ATEC）評分。（1）CARS：包括對環境適應力、語言交流能力、模仿能力、焦慮反應、聽覺反應、智力功能等15 個方面評定計分，總分超過30 分為孤獨癥，其中30～37分=輕中度，超過37分=重度。（2）ABC：該量表共57 個項目，采用4 級評分法，沒有為0 分，輕微為1 分，明顯記為2 分，嚴重為3 分。包括5 方面的能力，分別為感覺能力、交往能力、運動能力、語言能力、生活自理能力，共152 分，得分越高癥狀越嚴重。（3）ATEC 包括健康行為、社會交往、言語溝通、感知覺，得分越高癥狀越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的CARS評分情況

觀察組治療4個月、8個月后的CARS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的CARS評分情況（±s） 分

表1 兩組患者治療前后的CARS評分情況（±s） 分

a表示與同組治療前相比，P＜0.05。

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前43.53±6.01 42.97±6.25 0.457 0.324治療4個月40.26±5.23a 38.21±5.87a 1.844 0.034治療8個月37.27±5.04a 34.28±3.32a 0.503 0

2.2 兩組患者治療前后的ABC評分情況

觀察組治療4 個月、8 個月后的ABC 評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的ABC評分情況（±s） 分

表2 兩組患者治療前后的ABC評分情況（±s） 分

a表示與同組治療前相比，P＜0.05。

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前83.27±6.01 82.75±7.21 0.392 0.348治療4個月74.95±7.78a 70.01±7.02a 3.333 0.001治療8個月63.54±6.59a 58.84±6.94a 3.473 0

2.3 兩組患者治療前后的ATEC評分情況

觀察組治療4個月、8個月后的ATEC 評分均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的ATEC評分情況（±s） 分

表3 兩組患者治療前后的ATEC評分情況（±s） 分

a表示與同組治療前相比，P＜0.05。

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前91.07±6.37 92.01±7.85 0.657 0.256治療4個月80.23±8.21a 73.21±7.31a 4.516 0治療8個月74.23±5.87a 68.04±6.32a 5.074 0

3 討論

孤獨癥兒童的病因尚未明確，多認為由環境、生物和遺傳等共同作用，多種因素導致的，具有生物學基礎的心理發育性障礙，近年來，發病率呈上升趨勢，且預后較差，因此探索制定更好的治療方案具有積極的社會意義。孤獨癥的發病機制考慮有以下幾點［6］：（1）功能腦區之間的神經網絡聯接不同步，導致大腦功能失調。（2）突觸結構異常，導致信號轉導障礙。（3）中樞神經系統PTEN 突變，導致神經元類型異常，引起行為學改變。存在孤獨癥患兒的家庭，不僅患兒面臨著各式的生活障礙，父母也同樣面臨著生活開支的壓力、以及心理壓力，因此，需要有效的方法去緩解患兒孤獨癥的發展。常用的康復訓練包括AIT、SIT、ABA、TEACCH、音樂療法，但存在一些缺陷，如過度機械化，導致治療患兒的效果存在嚴重局限性［7］。目前，有關孤獨癥兒童的治療方法已經多樣化，如馬術輔助干預、地板時光療法、經顱磁刺激及沙盤游戲療法。關于孤獨癥的診斷，采用臨床表現、評定量表、行為檢查量表、評估表進行綜合診斷和評估。本研究選擇特異性和靈敏性都較高的評估量表，量表評分的差值作為療效的評價標準，CARS 通過測量患兒對環境的適應力、情感反應、智力功能等方面，衡量孤獨癥的嚴重程度，以及康復療效。ABC 量表通過與患兒照顧者的交談，對患兒的自理、感覺、交往、運動、語言能力進行綜合評估，有利于提高照顧者對患兒的關注度。ATEC 屬于問卷試量表，用于評估治療效果，主要包括社交、感知、行為、言語能力四方面，綜合評估病情的緩解程度［8］。

近年來，國內外越來越多的人試圖從心理治療的角度應用沙盤游戲治療，輔助治療孤獨癥兒童，改善孤獨癥患兒癥狀。本研究選用沙盤游戲療法聯合康復訓練治療孤獨癥，結果顯示，觀察組治療4 個月、8 個月后的CARS、ABC 均顯著低于對照組，表明該聯合治療方式明顯優于常規康復訓練，能改善孤獨癥患兒的病情，顯示出沙盤游戲療法有提高療效的作用。沙盤游戲起源于20 世紀的美國，于20 世紀90 年代引入我國，沙盤游戲療法不同于常規訓練的刻板化，而是通過游戲的方式，在治療師的陪伴下，誘導患兒自主使用微型人物、植物、動物模型，擺放在沙盤里創造出一些場景，創造自己的幻想世界。這種治療形式包含了自由、安全、保護和共情等元素，而孤獨癥兒童常常缺乏共情能力，嚴重影響了患兒的社交發展。在沙盤制作過程中，治療師要記錄下玩具擺放的順序以及游戲者挑選玩具的順序和處理方式，注意游戲者對哪些玩具感到吸引或者排斥，同時記錄沙盤制作開始的時間和結束的時間。玩具可以說是沙盤游戲的語言，治療人員可以通過游戲者在沙箱中表演或擺放玩具推測理解其內心世界，和其表達的情感體驗。沙盤治療營造了“非語言”環境，對于語言溝通障礙的孤獨癥兒童非常適合，在不需要語言環境的游戲過程中實現和治療師之間的交流。由于游戲是兒童的天性，沙子對兒童又有天然的吸引力，沙子是沙盤游戲的重要組成。細密的沙子觸碰起來像皮膚，給人以放松溫馨的感覺，會使游戲者更容易沉浸在游戲中，為其內心世界和外部世界架起一座橋梁，同時，流動的沙子能緩解患兒的焦慮和緊張感。沙盤游戲是以孩子為中心，為他們創造了一個自由的空間，治療師作為一個被動的角色，在游戲過程中鼓勵他們擴展想法和想象力，給孩子一個開放性的游戲空間，激發他們的創造性思維。在這樣輕松的娛樂氛圍的營造下，治療師通過目光、身體語言以及偶爾的應答與孤獨癥患兒交流，積極鼓勵幫助患兒不斷地發揮，使其充分展示自己的內心世界。孤獨癥患兒能夠通過創造幻想世界，無意識的表達出對周圍環境、人、物的情感和理解。這種無意識的娛樂行為，最終整合到了有意識的表現中，引起患兒與外界進行無意識的溝通，沙盤治療既是一種治療方式，也是一種溝通方式。因此能側面了解患兒心理活動，并加以誘導，促進人格改變，起到治療的作用，這種治療不僅具有強烈的自主性，還能夠加強患兒與外界的聯系，提高專注力，培養想象能力和創造力，穩定情緒，提高康復治療的效果。梁亮［9］對孤獨癥兒童實施沙盤療法，結果顯示沙盤游戲療法具有可行性、有效性。曾潔鈴、李恩耀等［10-11］研究結果顯示，沙盤游戲療法，能夠有效緩解孤獨癥患兒的癥狀。吳怡娜［12］在用沙盤游戲療法治療孤獨癥患兒時，發現該療法能調節與養育者的關系。本研究結果顯示，觀察組治療4 個月、8 個月后的ATEC 評分顯著低于對照組，進一步證明沙盤游戲療法能顯著緩解病情，與多位學者研究結果一致。本研究還存在一些不足和局限性，如：樣本量欠缺，可進一步擴大樣本量進行診斷；觀察時間短，可進一步延長觀察時間以確定其長期療效；未設置單獨的沙盤游戲療法分組，可進一步研究沙盤游戲療法所帶來的影響。

綜上所述，沙盤游戲療法聯合康復訓練治療孤獨癥兒童效果明顯優于單純康復訓練，兒童孤獨癥進行沙盤游戲聯合綜合干預治療對改善孤獨癥患兒的預后具有重要的意義及作用。