DRG/DIP支付方式改革下公立醫院面臨的挑戰及對策

鄧曉農 周志鵬

1.新疆政法學院經濟管理學院，新疆 圖木舒克 843900

2.新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830000

0 引言

2021年11月19日，國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（簡稱《改革計劃》），提出總結推廣2019—2021年DRG/DIP付費國家試點的有效做法，推進DRG/DIP支付方式改革全覆蓋，加快建立管用高效的醫保支付新機制。本次改革的DRG/DIP支付方式是我國新一輪醫藥衛生體制改革下，基于我國國情，充分利用我國醫療數據優勢，借助大數據技術創新、統計學和模糊數學方法，形成的以疾病為特征，具有中國特色和時代特征的醫保支付方式。DRG/DIP支付方式改革將推動醫保支付方式改革從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發展。

公立醫院占據國家醫療服務體系主導地位，為人們提供基本、全面、高效、系統的醫療服務和醫療保障。新一輪醫藥衛生體制改革正向更深層次展開，隨著各項改革措施的不斷落地，公立醫院運營管理面臨著轉型升級。當前，新冠肺炎疫情尚未結束，對比過去，公立醫院運營管理更具特殊性和不確定性，公立醫院按照舊的醫保支付制度執行已不符合當下改革要求，傳統的醫院運營管理也不適合現代醫院的發展。綜合來看，此次DRG/DIP支付方式改革勢必將會對公立醫院造成巨大影響[1]。

1 DRG/DIP支付方式改革對公立醫院造成的影響

傳統的醫保支付模式是醫保部門根據具體醫療行為結算依據對醫療機構進行撥付，這與DRG/DIP支付方式有本質差別。按照目前公立醫院內外部環境和內部運營管理機制，結合國家試點地區經驗總結發現，實施DRG/DIP支付方式將會重點影響公立醫院醫療行為、績效評價、財務管理等方面。

1.1 醫療行為方面

在DRG/DIP支付方式下，醫保基金按照既定付費標準與醫療機構進行結算，實際醫療費用超過付費基準的部分由醫療機構自行承擔，低于部分作為醫療機構結余予以留用，該制度設計將激勵醫療機構主動控制醫療成本。但擺在醫療人員面前的現實問題是：面對大部分常規疾病，如何在既定費用的前提下高質量地完成對醫保患者的疾病診治。醫療人員需要從傳統的疾病診治方法和手段迅速轉變為適應該支付模式下的診治方法和手段。

1.2 績效評價方面

公立醫院現階段對醫院內部醫療人員的績效評價主要是以按勞分配為主體，以能力和業務量為主要依據，以激發醫療人員動力為主要目的的傳統績效評價模式。在DRG/DIP支付方式下，醫保部門在支付資金方面將重點關注包括醫療數據上報的準確性和及時性、病案首頁質量、按疾病診斷相關分組下診療費用的達標率、醫療服務質量、患者滿意度在內的新維度。因此，傳統績效評價模式不再適應改革實施后的醫院運行管理。

1.3 財務管理方面

公立醫院財務管理是基于內外部環境，組織醫院財務活動、處理財務關系的經濟運行管理工作。在新一輪的經濟調整周期中，減稅降費的規模持續擴大，財政增收有限，支出額度和支出項目不斷增長，政府財政對公立醫院的補償水平有限，而且隨著醫療技術水平的不斷提升，醫療業務成本也隨之提高，財政資金并沒有及時、準確補償公立醫院的經營虧損和醫療設備的更新費用。在DRG/DIP支付方式下，公立醫院收支結余主要取決于是否嚴格按照醫保部門付費標準開展醫療行為，傳統的粗放式財務管理模式已不再適應當下管理的需要，管理水平較低的公立醫院收支剪刀差將會明顯擴大，財務管理工作面臨前所未有的壓力。

2 DRG/DIP支付方式改革下公立醫院面臨的挑戰

DRG/DIP支付方式在促進醫療技術不斷持續創新、提高醫療診治水平、助力公立醫院高質量內涵式發展的同時，也加大了公立醫院的運營管理壓力，公立醫院面臨諸多挑戰。

2.1 醫療質量與病案管理

在DRG/DIP支付方式下，醫療人員可能通過各種途徑達到醫療控費的目的，例如，將醫保患者住院天數縮短或將醫保患者檢查前置于住院前，醫療質量安全可能會受到一定程度的影響。提升醫療質量是公立醫院賴以生存的基石，也是新醫改的重要目標之一。醫療行為將會受到影響，但醫療質量卻不能且不應該被降低。在該支付方式下，要求整個行醫過程必須規范，住院病案首頁信息要明顯體現患者基本信息、醫療經過和費用分類的情況，病案首頁的質量不僅會影響醫保患者疾病是否進入疾病診斷組合，而且會影響醫保是否能夠成功支付。

2.2 績效方案與改革實施

在DRG/DIP支付方式下，醫保支付不再以醫療人員的工作量作為單純的指標依據，而是重點量化醫保患者疾病危重度和診療復雜度。公立醫院要想在新一輪醫保支付制度改革中不被淘汰，必須主動適應這種變化，否則將會承擔成本壓力。DRG/DIP支付方式改革必須構建與之配套的保障措施。績效評價是公立醫院內部運營管理的重要制度，也是公立醫院醫療人員較為關注的部分，如何制定達成DRG/DIP支付方式改革目標下的績效方案是醫院管理者現階段亟須解決的現實問題。此外，由于部分科室或醫院的特殊性，績效方案不能簡單粗暴的設定為獎勵盈利、扣罰虧損。

2.3 運營成本與預算管理

根據《2020年全國醫療保障事業發展統計公報》數據顯示，截至2020年末，我國居民參加全國基本醫療保險人數達13.61億人，參保率穩定在95%以上，公立醫院醫療收入對于醫保資金的依賴程度與日俱增。在DRG/DIP支付方式下，醫院運營成本結構將被重新調整。以藥品和耗材為例，藥品零加成和藥品、耗材兩票制政策實施后，藥品、耗材不再是醫院的醫療收入，而是醫院的醫療成本，計入醫保支付項目。全面預算管理是醫院控制成本的重要抓手，如何準確編制預算、建立有效的全面預算管理體系、嚴格執行預算管理制度來控制營運成本是公立醫院面臨的重要課題。

2.4 業務流程與系統銜接

新的醫保支付方式也將影響公立醫院的業務流程。DRG/DIP支付方式改革的重要目標之一是為參保患者提供更加方便快捷的醫療服務，醫保支付方式的變革將重塑醫院內部業務流程，具體體現在患者門診和住院流程、患者醫保支付流程、患者檢查結果查詢流程、超出醫保支付限度的患者或醫院付費流程、醫院與醫保部門的結算流程、醫療人員診療流程、醫療質量監督流程等方面。DRG/DIP支付方式改革還需要醫院與醫保部門做好系統接口改造工作，醫院各類系統也需要適應醫保部門統一的編碼標準。

3 DRG/DIP支付方式改革下公立醫院的對策

3.1 短期對策

3.1.1 轉變思想，制定具體實施方案

DRG/DIP支付既是醫保支付方式改革的要求，也是我國醫保制度改革的趨勢。規模擴張式發展模式早已不再符合當今現代醫院管理發展方向，公立醫院管理者的認知水平和重視程度將直接影響此次醫保支付方式改革的實施進程和實施效果。公立醫院管理者應當提高政治站位，變被動為主動，充分把握改革方向和具體要求，了解所在醫院的內外部環境和實際情況，精心制定DRG/DIP支付方式改革方案，配套各項保障措施，把控改革實施過程，解決改革中出現的實際問題，使公立醫院DRG/DIP支付方式改革順利過渡。

3.1.2 測度改革對醫院經濟運行的影響程度

公立醫院可以采取多種方式把握DRG/DIP支付方式改革重點，例如，組織人員赴改革試點地區學習相關經驗，調研改革試點地區公立醫院經濟運行情況，也可以查閱文獻資料、請教行業專家。充分發揮財務管理的預測手段，提前預估支付方式改革對醫院經濟運行的影響程度，提前制定應對措施，這也能夠為接下來的醫院內部改革方案的制定和實施提供較大幫助。

3.1.3 推進臨床路徑與支付方式相統一

實行臨床路徑管理是 DRG/DIP支付方式運行的內在要求，公立醫院醫療行為必須嚴格遵循相關指標、路徑和標準。DRG/DIP支付方式改革前，公立醫院臨床路徑的制定和實施并不理想，公立醫院的臨床路徑在制定和實施過程中可能因自身利益，導致使用無效藥品或做非必要檢查化驗項目。本次實施的DRG/DIP支付方式改革是先制定臨床路徑再引入醫保支付，已經制定好臨床路徑的公立醫院需根據醫保支付標準調整臨床路徑。具體來看，公立醫院需要做到以下幾點：熟悉DRG分組基本規則和路徑；規范書寫疾病和手術名稱；把握主要診斷與主要手術一致性；熟練掌握主要診斷及主要手術選擇原則；病案首頁信息準確反映患者基本信息、醫療經過和費用分類情況；保證病歷內容信息與病案首頁信息一致。

3.1.4 重構績效評價體系

公立醫院應當堅持公益性的基本定位，在此前提下，建立以提升醫療質量和提高醫療技術水平為牽引的獎勵與約束機制，增加醫保支付和成本管控的考核指標，制定與DRG/DIP支付方式相匹配的績效評價體系。績效評價體系應當遵循體系指標的科學性、提高醫療服務質量導向性、促進醫療人員主動控費的積極性、過程和實施的公平性等原則。除此之外，由于部分醫院和科室的特殊性質，不能簡單粗暴地設定獎勵盈利、扣罰虧損的措施，杜絕績效評價體系“一刀切”。績效改革還需要重點關注臨床藥師群體，因為臨床藥師在加快患者康復、縮短治愈時間、選擇高性價比藥品方面扮演著重要角色。

3.1.5 強化成本管控與預算管理

當前，受新冠肺炎疫情影響，各大公立醫院普遍呈現“三下降和兩上升”現象。在DRG/DIP支付方式下，有效的成本管控和全面預算管理可以在公立醫院運營管理中發揮重要的作用。公立醫院運營管理在管理理念、管理重點、管理精細程度、管理方式和手段上都將發生重要變革[2]。在管理理念上注重內涵式發展，醫療服務質量和成本管控是管理的重點，管理方式和手段更加注重科學性和精細化[3]。公立醫院基于DRG/DIP支付方式下的臨床路徑實施成本核算，利用成本數據，強化成本控制。公立醫院還需強化預算管理作用，優化與DRG/DIP支付方式相匹配的預算管理制度，將預算管理單元從科室轉變至DRG 病組，借鑒預算結余留用、超支承擔的激勵機制，有效激發醫療人員嚴格執行預算的動力，促使公立醫院從“重預算、輕執行、弱評價”模式向 “事前有計劃、事中有監控、事后有評價”模式轉變，推動構建全方位、全過程、全覆蓋的預算管理體系。

3.1.6 重塑業務流程

實施DRG/DIP支付方式改革，需將公立醫院現有部分業務流程進行調整優化。公立醫院應當與醫保部門和醫療管理機構加強溝通，深入學習支付方式改革實施要求，赴改革試點地區的公立醫院學習。公立醫院還可以轉變身份，從參保患者角度出發，找到業務流程中不合理或不利于參保患者方便就醫的部分，因地制宜地對現有業務流程進行重新設計，在改中學、學中改，不斷優化業務流程，持續提升參保患者滿意度。

3.1.7 完善信息系統體系

建立和完善科學、統一、高效、規范、標準、兼容的信息系統體系對DRG/DIP支付方式改革的有效實施至關重要。《改革計劃》提出，國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺制定DRG/DIP相關信息系統標準和規范，發布全國統一的DRG/DIP功能模塊基礎版。各地結合本地實際設置DRG/DIP功能模塊參數和規則，并要求各統籌地區在2022年完成模塊落地和應用，因此，每個省份也將會建立區域內統一的醫保信息平臺功能模塊。基于此，公立醫院需要做好系統對接工作，改造系統接口，保證信息傳遞的質量和時效。除此之外，公立醫院還需建立與DRG/DIP支付方式編碼要求和標準相統一的其他管理信息系統。公立醫院也可以利用打補丁和增加模塊的方式對現有的管理信息系統改造升級，或者購買市場中成熟的信息系統。

3.1.8 加強政策宣傳和輿論引導

DRG/DIP支付方式改革是新醫改下三醫聯動的重要一環，是我國醫保政策的重大探索。根據試點地區改革成果，DRG/DIP支付方式改革能夠提升醫院服務質量、規范醫保支付方式、改善患者對醫療服務的滿意度，實現醫療機構、醫保部門、患者三方共贏。公立醫院在制定和實施具體措施時必須做好政策宣傳，利用多種途徑和手段加強輿論導向。首先，對于醫保患者而言，由于醫療學科的專業壁壘，容易誤解政策，所以需要公立醫院醫務人員耐心解釋。其次，對于公立醫院醫務人員而言，不能只關注醫療技術而忽略醫療體制變革，這也需要公立醫院管理者及時組織各項業務培訓，加強政策普及力度，提高工作能力。最后，對于社會公眾而言，公立醫院也應充分發揮公立醫院主體責任，擔負公益屬性，利用多種媒體渠道，采取百姓喜聞樂見的宣傳手段，將政策講解到位。

3.2 中長期對策

3.2.1 建立長效管理機制

公立醫院管理者需要統籌現有資源，在保證醫療質量、提升醫療技術、控制醫療費用和提升患者滿意度之間尋找最佳平衡點。公立醫院還需面臨醫技提升、科室建設、人才培養、科學研究、社會公益等重要任務。公立醫院應當在達成DRG/DIP支付方式改革目標的基礎上，基于運營管理實踐，理清主線，以人民健康為中心，建立基于DRG/DIP支付方式的長效管理機制。

3.2.2 完善人才隊伍建設

肝硬化組、肝癌組、慢性肝炎組、急性肝炎組患者血清膽堿酯酶水平，與參照組數據指標比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。肝硬化組患者血清膽堿酯酶水平與肝癌組、慢性肝炎組、急性肝炎組比較，差異均具有統計學意義（t=34.106 5、6.094 6、60.284 5，P＜0.05）。肝硬化患者的血清膽堿酯酶活性最低。

公立醫院是典型的人合組織，各項改革的落地都將依賴于各類人才的專業技能。DRG/DIP支付方式本身就是依賴于醫學、大數據科學、模糊數學和統計學的新醫保支付模式，公立醫院需要多渠道引進更多專業型人才，尤其是掌握醫療、統計、信息系統、管理知識技能的復合型人才[4]。公立醫院還可以調整激勵模式，鼓勵本院人員跨學科學習、跨部門實踐，挖掘現有人力資源潛力，內部培養所需人才。

3.2.3 優化科室運營管理

在DRG/DIP支付方式下，各個科室由于本身性質差異，運營情況也將不盡相同。對于盈余科室，可以繼續提升，增強核心競爭力；對于持平科室，可以重點管理，有針對性地優化；對于虧損科室，可以考慮低值病組下放至下級醫院或社區醫院。對于壓床患者，公立醫院可以引導至康復醫院和護理院。對于西醫無法醫治或療效不佳的患者，西醫醫院可以引導至中醫醫院。

3.2.4 建立醫療服務質量提升機制

醫療服務質量就是公立醫院的生命線。公立醫院應當充分認識其在保護人民健康方面的重要作用，堅持公益屬性，不斷提升醫療水平，提高醫療服務供給側質量，建立適應新時期的醫療服務質量提升機制。

3.2.5 拓展業務增長點

隨著各項醫改措施的不斷落地和縱深發展，國家對公立醫院的要求也不斷提高，公立醫院運營壓力與日俱增，尤其是經濟欠發達地區的公立醫院，其本身管理方式落后、管理手段低級，更應當考慮如何降本增效。公立醫院可以利用其專業規范的醫療服務主動擁抱市場，拓展新的業務增長點。例如，公立醫院可以考慮提供體檢服務、預防性醫療服務、互聯網醫療服務，也可以探索藥事服務費。

公立醫院每天都會產生大量醫療數據和其他數據，但目前公立醫院并沒有充分認識到各類數據的潛在價值。隨著大數據技術的不斷發展，公立醫院應當充分

挖掘數據價值，從大數據分析中查找問題、發現規律、總結經驗，為決策提供數據支撐，更好地服務于公立醫院的經營管理。

3.2.7 探索現代醫院管理新模式

醫療改革是個不斷持續和優化的過程，醫療環境急劇變化，公立醫院所面臨的形式更加嚴峻。探索符合現代醫院管理的新模式也是公立醫院長期需要關注的話題。人們對于醫療服務供給側質量需求越來越高，公立醫院運營管理也應當與時俱進，符合時代要求。

4 結語

改革與機會總是相伴而生。新冠肺炎疫情對公立醫院經濟運行產生嚴重影響，面對醫療市場的激烈競爭，公立醫院不應再依賴于傳統要素投入。針對本次DRG/DIP支付方式改革，公立醫院應該發揮主觀能動性，充分把握改革內涵，了解改革重難點，分析此次改革可能對公立醫院造成的各類影響，提前制定更有針對性和前瞻性的措施，保障公立醫院在改革期間順利過渡，并借助改革契機，探索更加適應現代醫院管理的新模式，助力公立醫院運營管理內涵式發展，持續不斷地為老百姓提供更加優質的醫療服務，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，發揮公立醫院應有的作用。