改良俯臥分腿位雙鏡聯合碎石術治療復雜性腎結石的效果

黃友鋒 黃星華 肖正豪 劉昌明

福建醫科大學附屬寧德市閩東醫院泌尿外科，福建福安 355000

尿石癥是泌尿外科的常見病之一，其發病率和復發率逐年升高。全球約12%的人口受尿石癥的困擾，近年來美國成年人尿石癥的年累積發病率約為0.9%[1]。在我國，尿石癥屬于高發疾病，南方可高達5%～10%，年新發病率為（150～200）/10 萬，且近年來有增加趨勢[2]。復雜性腎結石包括直徑＞2.5 cm 的腎結石、腎解剖及功能異常的腎結石。經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 是復雜性腎結石的主流治療手段，其傳統體位為俯臥位，但該體位下腎鏡無法進入平行腎盞，存在殘石需建立多通道或二期手術等缺點。因此，臨床中處理復雜性腎結石時，如何能安全有效地在一期手術時提高腎結石清除率值得深入探索。本研究探討改良俯臥分腿位經皮腎鏡聯合逆行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）治療復雜腎結石患者的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年8月福建醫科大學附屬寧德市閩東醫院收治的83 例復雜性上尿路結石患者為研究對象，按隨機數字表法將患者分為對照組（n=41）與觀察組（n=42）。兩組的年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、結石評分系統等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。腎結石的評估使用目前常用的S.T.O.N.E 腎結石評分及Guy's 腎結石分級系統[3]。S.T.O.N.E 腎結石評分包括最大橫截面積（S）、穿刺通道長度（T）、梗阻水平（O）、累及腎盞個數（N）、結石硬度（E），5 項指標得分相加為最終分數，范圍為5～13 分[4]。Guy's 腎結石分級系統根據腎的解剖及結石位置，共4 個等級[5]。納入標準： ①經計算機斷層尿路造影術 （computer tomography urography，CTU）及腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）檢查確診為復雜性腎結石；②患方知情同意，接受手術方案；③無手術及麻醉禁忌證。排除標準：①合并腎積膿患者；②合并嚴重的心肺功能不全、出血性疾病，無法耐受手術的患者；③同側輸尿管嚴重狹窄或者扭曲導致輸尿管鏡無法上行至腎盂位置的患者。本研究經福建醫科大學附屬寧德市閩東醫院醫學倫理委員會審批同意后進行 （倫理批文號：20190115702k），所有患者及其家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組術前一般資料的比較

1.2 方法

對照組采用常規俯臥位下PCNL，氣管插管全身麻醉后，患者先取截石位，輸尿管鏡下逆插導管至患側腎盂內，留置導管并固定，行人工腎積水，然后翻轉至俯臥位。在超聲引導下穿刺目標腎盞，成功后留置J型導絲，逐步擴張建立通道，采用鈥激光碎石，石渣從通道內沖出；術中結合超聲探查，如有原通道無法處理的殘石，可再次建立1～2 個通道輔助碎石。

觀察組采用改良俯臥分腿位下PCNL 聯合RIRS。氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，臀部下緣移至超出術床3 cm，雙側肩膀外展90°，肘部屈曲90°，術側髖關節擱置于腿板外展約60°，對側髖關節屈曲外展90°，膝關節屈曲90°并放置于腿板上。如腎結石位于左側，體位形狀類似漢字“片”，如腎結石位于右側，形似反“片”。兩名術者兩個顯示器分別操作，一組術者經尿道置入輸尿管硬鏡，在導絲引導下進入輸尿管，留置輸尿管軟鏡鞘并放置輸尿管軟鏡。另一組術者在超聲引導下穿刺目標盞，穿刺成功后留置J 型導絲，在輸尿管軟鏡直視下擴張及建立通道，腎結石主體從經皮腎通道內鈥激光碎石并沖出，輸尿管軟鏡輔助粉碎與通道平行腎盞內結石，并在軟鏡下使用套石籃將結石拖至腎盂，然后從經皮通道內將其粉碎取出。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的手術時間、碎石前準備時間、術中建立經皮腎通道數、手術前后血紅蛋白、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、結石清除率、術后發熱情況、術后住院時間、并發癥情況、再次手術率等。其中對照組的碎石前準備時間為擺放截石位置管及改俯臥位建立經皮腎通道的時間，觀察組為改良俯臥分腿位建立經皮腎通道的時間。術中建立1 個經皮腎通道定義為單通道，2 個及以上定義為多通道。術后發熱為術后體溫＞38℃；術后并發癥評估使用Clavien-Dindo 分級系統（Clavien-Dindo classification system，CDCS）[6]；結石清除情況評估為術后7 d 行雙腎CT 平掃及腹部平片檢查，如有殘石直徑＞4 mm 為結石殘留；再次手術為術后殘石需再次行經皮腎鏡或輸尿管軟鏡手術。術后所有患者隨訪時間均為3 個月。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件對所得數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料以頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標的比較

83 例患者均順利完成手術，無中轉開放手術。觀察組的手術時間、碎石前準備時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的經皮腎通道數目、術后血紅蛋白下降值均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后3 d 腎功能相關指標中的血Scr及血NGAL 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組圍術期指標的比較（±s）

表2 兩組圍術期指標的比較（±s）

注 SCr：肌酐；NGAL：中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白

組別 手術時間（min）碎石前準備時間（min）通道數目（個）單通道 多通道血紅蛋白下降值（g/L）對照組（n=41）觀察組（n=42）t/χ2 值P 值106±25 95±22 2.129 0.036 43±15 32±16 3.229 0.001 28 37 13 5 4.79 0.029 18.2±3.1 16.3±2.6 3.028 0.003血SCr（μmol/L）80.9±25.6 78.2±23.5 0.501 0.618血NGAL（ng/ml）69.8±27.3 63.5±26.1 1.075 0.285術后住院時間（d）5.7±1.6 5.5±0.8 0.723 0.471

2.2 兩組患者手術效果及并發癥的比較

觀察組的結石清除率高于對照組，術后發熱率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的并發癥Clavien-Dindo 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.3 兩組患者再次手術率的比較

隨訪3 個月，對照組9 例殘石，其中4 例于術后1 個月行輸尿管軟鏡碎石術，2 例行腎鏡碎石術；觀察組4 例殘石，1 例術后1 個月行輸尿管軟鏡碎石術；兩組其余的殘石均行體外沖擊波碎石處理。觀察組的再次手術率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組手術效果、并發癥及再次手術率的比較[n（%）]

3 討論

復雜性腎結石是臨床常見的泌尿系統疾病，因結石總負荷大、位置形狀不規則等因素導致其治療難度較大，目前，PCNL 是主要的治療手段[7-8]。復雜性腎結石常存在結石分布于多個平行腎盞的情況，PCNL 術中單通道可能無法取盡結石，臨床中常用方法為建立多通道輔助碎石[9]。但多個通道PCNL 加重了對腎實質的損傷，影響腎功能，并增加術中、術后出血及輸血的發生風險[10]。因此，在腎結石的治療基礎上探索出一種能夠一期手術并減少患者損傷和并發癥的方法是臨床值得深入研究的問題[11]。

近年來，隨著一次性輸尿管軟鏡的發展和不斷普及，RIRS 治療上尿路結石被廣泛應用于臨床[12]。傳統的PCNL 手術體位為俯臥位，因受制于俯臥位無法置入輸尿管軟鏡，故RIRS 多為補救手段，用于二期處理PCNL 術后腎內的殘余結石[13]。有醫學中心改PCNL體位為斜仰截石位，一期行PCNL 和RIRS聯合碎石，較俯臥位取得了更高的結石清除率[14]。但斜仰截石位存在如術中穿刺范圍受限、穿刺腎上盞困難、無法使用X 線監測等不足，使用受到一定的限制。傳統俯臥分腿位下雙鏡聯合治療腎結石也有少量的研究報道[15]，但傳統俯臥分腿位為雙腿外展60°，操作空間小，存在輸尿管鏡進入患側輸尿管較困難的問題。

本研究在進行了較大數量的雙鏡聯合碎石的基礎上改良了俯臥分腿位，發現其在治療復雜性腎結石方面有良好的效果，總結如下。①改良俯臥分腿位雙腿之間夾角約150°，操作空間大，輸尿管鏡可以非常容易左右擺動，極大地降低了輸尿管鏡進入輸尿管的難度。本研究的經驗是輸尿管鏡操作熟練的泌尿外科醫生只要體會1～2 例病例即可適應該體位的輸尿管鏡操作。②在輸尿管鏡進入尿道的過程中，男性患者可能會遇到進鏡比較困難的問題，本研究的經驗是將陰囊皮膚用兩根絲線吊起，充分暴露陰莖。另外在進入尿道前預留置F8 導尿管，輸尿管鏡在導尿管的引導下基本能夠很容易地進入膀胱。③對于穿刺視野的充分暴露與傳統俯臥位一致，且穿刺操作對臨床醫生相對簡單，不增加手術學習曲線。另外，PCNL 手術的風險、術后并發癥及術后結石清除率等與腎穿刺路徑的選擇和建立密切相關[16-17]。該體位可在輸尿管軟鏡監視下進行穿刺及建立通道，使穿刺過程安全有效。本研究中，觀察組所有患者均成功穿刺入目標腎盞，術中無穿刺并發癥發生，極大地提高了手術安全性。④雙鏡聯合術中腎鏡處理結石主體，軟鏡處理平行腎盞結石，兩者交叉互補，既降低了腎鏡鏡體大幅擺動引起的腎實質撕裂出血的風險，又提高了結石清除率。⑤可在兩臺顯示器下同時進行輸尿管軟鏡及腎鏡操作，腎鏡碎石后掉入輸尿管上段的石渣可被軟鏡第一時間處理。另外，可以通過一期輸尿管鏡處理同側和對側輸尿管結石。

在并發癥方面，因改良俯臥分腿位的體位擺放快速，減少了改變體位所導致的醫源性損傷風險，另外雙通道引流能夠保持腎盂內低壓，因此觀察組所有患者圍術期未出現感染性休克、下肢靜脈血栓等嚴重并發癥。目前，醫學對復雜性腎結石的共識是其為一種慢性病，部分患者存在復發及多次手術可能[18]，需考慮治療手段對腎功能的影響。本研究結果顯示，觀察組術后腎功能指標中的血Scr 及NGAL 水平與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），充分顯示了治療的安全性。

綜上所述，改良俯臥分腿位經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石術治療復雜腎結石安全有效，具有手術時間短、結石清除率高、再次手術率低等優點，值得臨床推廣應用。