保留自主呼吸下喉罩靜吸復合麻醉在胸腔鏡手術的應用

黎瑤瑤 黎達鋒 曾秋谷 岑相如 楊華俊

廣東省陽江市人民醫院麻醉科，廣東陽江 529500

胸腔鏡手術在胸科手術中雖然具有創傷小、術后恢復快的優勢，但麻醉方式的選擇也同樣占據重要位置。雙腔支氣管插管的操作比較困難，且損傷較大，容易增加術后并發癥[1-3]。且對于一些心肺功能差的患者存在術后蘇醒的延遲、呼吸困難的情況，為了進一步改善患者術后的預后效果，降低相關并發癥，尋找更為舒適安全的麻醉方式十分必要。喉罩的侵入性小，且操作簡單，可快速地建立起人工氣道，為麻醉的安全提供可靠的保障[4-5]。基于此，本研究在胸腔鏡手術中采取保留自主呼吸下喉罩靜吸復合麻醉，分析具體臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年5月至2022年1月陽江市人民醫院收治的80 例行胸腔鏡手術患者的臨床資料。根據麻醉方式的不同分為對照組與觀察組，每組各40 例。對照組中，男26 例，女14 例；年齡18～70歲，平均（47.36±5.72）歲；胸腔鏡下肺大皰切除術18 例，胸腔鏡下肺楔形切除術10 例，胸腔鏡下胸膜活檢術3 例，胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術9 例。觀察組中，男27 例，女13 例；年齡18～70 歲，平均（47.32±5.68）歲；胸腔鏡下肺大皰切除術19 例，胸腔鏡下肺楔形切除術9 例，胸腔鏡胸膜活檢4 例，胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡18～70 歲，無咽喉狹窄，無合并嚴重的呼吸循環系統疾病，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；②患者具有治療內容知情權、且自愿簽署知情協議書；③患者符合手術指征。排除標準：①肺部廣泛病變影響肺功能的患者；②體重指數 （body mass index，BMI）＞30 kg/m2的患者；③胸腔嚴重粘連患者。④存在嚴重的心、肝以及腎功能疾病，認知功能障礙和以及嚴重的精神障礙、中樞神經系統病變，呼吸睡眠暫停綜合征病史者；⑤凝血功能障礙。本研究已經過陽江市人民醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理批文號：SF2020075）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者全身麻醉雙腔氣管插管，術前8 h禁食、2 h 禁飲。麻醉誘導藥物舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：11A10051）0.5 μg/kg，丙泊酚 （四川科倫藥業股份有限公司，生產批號：E21121110）靶控輸注（target controlled infusion，TCI）2～4 μg/ml，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：220119BL）0.3 mg/kg，輔助通氣3 min后，經口插入雙腔氣管導管，纖支鏡定位，取健側臥位，健側單肺通氣。麻醉維持：瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：10A11051）0.1～0.5μg/（kg·min）、丙泊酚TCI 1～3 μg/ml、右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，生產批號：21120131）0.2～0.8 μg/（kg·h）、七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，生產批號：21080331）0.5～2.0 最小肺泡濃度（minimal alveolar concentration，MAC）吸 入，順 式 阿 曲 庫 銨0.15 mg/（kg·h），預計手術結束前30 min 停用肌松藥、七氟醚。關閉胸膜鼓肺（氣道壓30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）后，安置胸腔閉式引流管。

1.2.2 觀察組 給予患者進行保留自主呼吸下喉罩靜吸復合麻醉，同樣在術前8 h 禁食、2 h 禁飲。靜注阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，生產批號：2112012）0.01 mg/kg、泵注右美唑安定0.5～1.0 μg/kg 10 min。麻醉誘導藥物：舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚TCI 3～4 μg/ml，腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）＜50 時置入3 或4 號喉罩。麻醉誘導后，在超聲引導下對患者患側前鋸肌進行平面阻滯。將探頭放置在患者腋窩中線的第五肋間，上下滑動探頭以識別胸大肌、胸小肌和前鋸肌。從探頭外側進入針頭，將針尖放在前鋸肌表面，在回抽沒有血液氣體下，然后緩慢注射0.33%羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，生產批號：5B211111）20～30 ml。麻醉維持藥物：瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚TCI 1～2 μg/ml、右美托咪定0.2～0.8 μg/（kg·h）、七氟醚0.5～2.0 MAC 吸入。術中監測BIS 值，控制在40～60，胸腔鏡使用直徑10 mm 胸腔目鏡頭，進入胸腔后首先觀察肺萎陷情況，同時予2%利多卡因注射液（湖北天圣藥業有限公司，生產批號：20211102） 約10 ml 進行肺表面及肺門噴灑麻醉，操作時注意觀察咳嗽反射，若患者咳嗽明顯，可予0.33%的羅哌卡因進行迷走神經阻滯（左阻滯點位于主動脈肺窗和動脈導管三角后界；右阻滯點位于氣管下部和奇靜脈弓上方3 cm 處的氣管表面；每側3 ml 0.33%的羅哌卡因）。手術結束關閉胸膜腔后，通過手控輔助通氣膨脹肺組織，常規安置硅膠胸腔閉式引流管1 根。估算在手術結束前的30 min停止使用七氟醚吸入，術畢停止麻醉藥物的輸注，患者呼吸良好，拔出喉罩，轉送麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU）。待患者完全清醒，且無明顯并發癥，送回病房。如術中出現嗆咳以及縱隔擺動，且不緩解，則需要追加順式阿曲庫銨，劑量在0.03 mg/kg，采用間歇正壓機械通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV），潮氣量4～6 ml/kg，吸呼比值（inspiratory to expiratory ratio，I∶E）1∶2，呼吸頻率（respiration rate，RR）12 次／min；必要時再追加順式阿曲庫銨0.03 mg/kg。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術情況、體征變化以及術后并發癥。

①手術情況。包括患者蘇醒時間、麻醉用時、手術時間、住院時間。

②體征變化。使用多功能心電監護儀（康貝諾醫療，型號ZD120D）記錄患者在T0（麻醉前）、T1（開胸即刻）、T2（開胸30 min）、T3（術畢）、T4（術畢30 min）幾個時間點的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR），并記錄術中最低血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、術中最高呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）。

③記錄患者在治療后的并發癥，包括肺部感染、惡心、嘔吐、咽喉不適、嗆咳等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的比較

觀察組患者的蘇醒時間、麻醉用時、手術時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術情況的比較（±s）

組別 例數 蘇醒時間（min）麻醉用時（min）手術時間（min）住院時間（d）觀察組對照組t 值P 值40 40 10.18±2.29 24.37±2.36 27.291＜0.001 143.01±0.27 180.04±0.52 3.709 0.001 91.27±9.32 105.62±11.83 6.026＜0.001 6.18±0.21 9.02±1.03 17.087＜0.001

2.2 兩組患者術后并發癥的比較

觀察組患者術后未發生嘔吐、咽喉不適、嗆咳，且觀察組患者術后恢復期間的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后并發癥的比較[n（%）]

2.3 兩組患者不同時間點的MAP、HR 以及術中最低SpO2、最高PetCO2 的比較

兩組患者T4時刻的MAP 水平均高于本組T0時刻，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者T0、T1、T4時刻的MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者T0、T1時刻的HR 的水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3時刻的MAP、HR 水平與T4時刻的HR 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3～4）。觀察組患者的術中最低SpO2、最高PetCO2水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表3 兩組患者不同時間點MAP 的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者不同時間點MAP 的比較（mmHg，±s）

注 與本組T0 時刻比較，aP＜0.05；MAP：平均動脈壓

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 F 值 P 值觀察組對照組t 值P 值40 40 59.01±6.18 59.05±6.15 0.029 0.977 63.01±6.01a 63.03±6.17a 0.015 0.988 57.13±6.17 61.47±6.26 3.123 0.002 63.36±6.73a 60.31±6.92 1.998 0.049 78.17±5.93a 79.37±5.71a 0.922 0.359 71.090 71.490＜0.001＜0.001

表4 兩組患者不同時間點HR 的比較（次/min，±s）

表4 兩組患者不同時間點HR 的比較（次/min，±s）

注 與本組T0 時刻比較，bP＜0.05；HR：心率

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 F 值 P 值觀察組對照組t 值P 值40 40 73.01±5.29 73.05±5.24 0.034 0.973 74.17±5.16 75.01±5.19 0.726 0.470 67.01±5.24b 73.27±5.83 3.123 0.002 69.26±5.63b 73.27±6.17 3.036 0.003 75.04±5.57 79.27±5.92b 3.291 0.002 16.200 8.600＜0.001＜0.001

表5 兩組患者術中最低SpO2、最高PetCO2 的比較（±s）

表5 兩組患者術中最低SpO2、最高PetCO2 的比較（±s）

注 SpO2：血氧飽和度；PetCO2：呼氣末二氧化碳分壓

組別 例數 術中最低SpO2（%） 術中最高PetCO2（mmHg）觀察組對照組t 值P 值40 40 98.27±6.21 95.19±6.92 2.095 0.039 44.82±5.92 38.73±5.01 4.966 0.001

3 討論

隨著胸腔鏡技術的進步，胸腔鏡手術隨之成為臨床常見術式，其具有手術視野清晰、機體創傷小等優勢，更利于患者的快速恢復[6]。而胸腔鏡手術中比較常見雙腔支氣管插管麻醉，這種模式對于機體造成的損傷較大，且操作較為困難，患者容易在術后出現一系列麻醉相關并發癥，不利于患者的恢復[7-9]。如果再遇上年齡偏小的患者，各類器官正處于發育時期，若使用氣管插管方式可直接造成呼吸異常、呼吸道水腫等不良現象，給患兒造成更多的痛苦。為了避免全身麻醉插管帶來的不良影響，一種非氣管插管的區域麻醉復合鎮靜技術開始應用于胸腔鏡的手術中。相對而言，保留自主呼吸不會侵入到氣管，因此對于氣道影響小，極少出現對氣管黏膜造成損傷或術后咽喉不適等并發癥，也避免了因為單肺通氣后出現的機械通氣相關肺損傷、術后感染等并發癥，由于不會同時使用到肌松藥，因此避免了術后殘余肌松藥所引發的毒副反應[10-13]。

本研究在胸腔鏡手術上實施了保留自主呼吸下喉罩靜吸復合麻醉，得到了較好的效果，這種模式是在不應用肌松藥的情況下進行鎮靜鎮痛藥物實施麻醉誘導以及維持，同時在術中維持了患者自主呼吸，即為不再使用氣管插管的一種方式，具有造成的創傷小、侵入性小的優勢。經過誘導后可以輔助局部麻醉或者區域阻滯，以此來提升麻醉效果。選擇喉罩，具有操作簡單和侵入性小的優勢，可維持患者手術中的通氣安全[14-15]。喉罩為聲門上的通氣設備，無需直接侵入到氣道，在麻醉中所使用的鎮痛藥物也較少，因此對于血流動力學的影響也比較小，可以快速地通氣。當前對于麻醉的方式包括胸椎旁神經阻滯、肋間神經阻滯、胸段硬膜外麻醉、切口局部的浸潤麻醉、前鋸肌平面阻滯，研究使用的前鋸肌平面阻滯和肺表面麻醉具有較好的阻滯效果，對于患者的血流動力學具有較小的影響[16-18]。對比研究的數據結果，觀察組術中最低SpO2、術中最高PetCO2水平高于對照組，T2、T3時刻的MAP 水平及T2、T3、T4時刻的HR水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），在手術過程中觀察組患者的生命體征水平波動較小且平穩，證明了自主呼吸下喉罩靜吸復合麻醉在胸腔鏡手術中的利用優勢。這種模式因為不會使用到肌松藥物，所以也不會出現肌松藥殘余傷害，因此術后拔管的時間也較少，且自主呼吸在保持自主通氣的情況下，也減少了多種可能引出單肺通氣所造成的并發癥。研究結果得，觀察組患者的蘇醒時間、麻醉用時、手術時間、住院時間均短于對照組，并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明這種麻醉方式給患者帶來的影響較少。可明顯縮短住院時間和術后下床時間，因此能降低患者的醫療經濟負擔。此研究可以達到減少患者術后呼吸道并發癥，加快術后蘇醒及康復、提高舒適度、降低住院費用等目的。

綜上所述，保留自主呼吸下的喉罩靜吸復合麻醉安全可靠，具有麻醉創傷小、避免肌松藥殘留、恢復迅速等特點，同時可以降低術后呼吸系統并發癥，住院時間也明顯縮短，從而降低住院費用，提高患者就醫舒適度及滿意度，在臨床上值得推廣和應用。