艾司氯胺酮聯合股神經阻滯喉罩全麻在膝關節鏡手術中的應用

曾華麗 朱劍斌 姜閩英

南平市第一醫院麻醉科，福建南平 353100

近年來，隨著微創手術操作的不斷發展，膝關節鏡手術已經成為了當前臨床工作中用于治療各類膝關節疾病的主要方式，在既往臨床工作中，實施膝關節鏡手術治療時所采取的常規麻醉方法以腰麻-腰硬聯合麻醉為主，但在隨后大量的工作經驗中發現，此類麻醉操作非常容易對血流動力學指標帶來不良影響，且因術中患者清醒，即使麻醉效果完善也難免導致患者產生恐懼心理[1]。超聲引導下的股神經阻滯聯合喉罩全麻作為一種近期較為常用的聯合麻醉方法，不僅可滿足手術鎮痛要求，避免患者因恐懼產生的不良影響，還可為術后恢復提供可能，不過當前臨床工作中應用的股神經阻滯聯合喉罩全麻術中因鎮痛完善，全麻深度相對過深，血流動力學波動較大[2]。而艾司氯胺酮作為一種具有較強麻醉及鎮痛效果的手性環己酮，可通過對N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受體產生較強的阻滯作用而發揮麻醉效果，同時還具有擬交感神經作用，能導致心率和血壓升高，反而增加血流動力學平穩[3]。現南平市第一醫院就艾司氯胺酮聯合股神經阻滯在膝關節鏡喉罩全麻手術中應用效果進行分析，旨在獲得更好的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年5月南平市第一醫院自收治的72 例膝關節鏡手術患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各36 例，對照組中，男20 例，女16 例；年齡46～70 歲，平均（59.25±4.12）歲；體重48～83 kg，平均（60.25±4.20）kg；手術時間52～86 min，平均（63.25±4.88）min。觀察組中，男19 例，女17 例；年齡45～72 歲，平均（59.38±4.24）歲；體重50～88 kg，平均（62.74±4.64）kg；手術時間50～90 min，平均（62.34±4.74）min。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已經過南平市第一醫院醫學倫理委員會批準（批準編號：NPSY202207003）。

納入標準：①符合膝關節鏡手術操作標準[4]；②美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；③患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①對試驗藥物或術中用藥過敏者；②合并重要臟器功能障礙或者損傷者；③合并下肢損傷或者畸形者、血液系統疾病者；④患有精神性疾病或有語言交流障礙者；⑤經常服用鎮痛藥或鎮靜藥；⑥臨床資料缺失者。

1.2 方法

兩組患者在術前均接受了相關檢查，并在進入到手術室之后對其血壓、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）以及血氧飽和度等基礎指標進行監測。

對照組采用超聲引導下的股神經阻滯起效后喉罩全麻，具體操作方法如下。在術前建立靜脈通道，向其中輸入400～550 ml 乳酸格林液（浙江天瑞藥業有限公司，國藥準字：H20033783，生產批號：20190322，規格：500 ml）后進行麻醉處理。幫助患者擺放仰臥位，進行常規的皮膚消毒，兩組均給予超聲引導下的股神經阻滯，方法：使用高頻超聲探頭平行患肢腹股溝韌帶放置在腹股溝上，由此獲得股神經的橫截面超聲圖像。在股動脈的外側，能夠觀察到回升稍高的類似梭形的股神經截面。采用平面內技術，使用0.5%的羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，生產批號：20190412，規格：10 ml∶100 mg）20 ml 注射在股神經界面周圍，由此完成股神經阻滯。之后給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20031071，生產批號：20190530，規格：5 ml∶5 mg）2 mg，丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字：H20170305，生產批號：20190423，規格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg，芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，生產批號：20190711，規格：2 ml∶0.1 mg）2 μg/kg，順阿曲庫銨（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字：H20203700，生產批號：20190820，規格：5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg 行麻醉誘導，插入喉罩后行機械通氣。后以1%七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，進口藥品注冊證號：H20160431，生產批號：20190422，規格：120 ml）吸入，丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，生產批號：20190312，規格：1 mg）持續泵注，劑量分別為2～4 mg/（kg·h）、0.1 μg/（kg·min）。

觀察組在完成股神經阻滯起效后，給予鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20193336，生產批號：20190611，規格：2 ml∶50 mg），注射劑量為0.5 mg/kg，靜脈注射，其余操作同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者麻醉前（T0）、切皮前（T1）、切皮即刻（T2）、術中探查（T3）、手術結束后（T4）的HR、MAP；②比較兩組患者的感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間；③比較兩組患者術后拔管即刻及術后0.5、8、24 h 的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，采用一條長度為10 cm 的游動卡尺，上面有10個刻度，分別在兩端刻有0 分及10 分，得分越高，表示患者的疼痛越嚴重[5]；④比較兩組患者的圍手術期不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、躁動譫妄、頭痛頭暈、蘇醒延遲等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期HP 及MAP 的變化

整體分析發現，兩組患者的HP 及MAP 時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，兩組T0時的HR、MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3、T4的HR 高于對照組，T1、T2、T3的MAP 高于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。組內比較，對照組T1、T2、T3、T4的HR 低于T0，T1、T2、T3的MAP 低于T0；觀察組僅T3的MAP 低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者的體征更穩定（表1～2）。

表1 兩組患者圍手術期HR 的變化（次/min，±s）

表1 兩組患者圍手術期HR 的變化（次/min，±s）

注 與對照組比較，aP＜0.05；與本組T0 比較，bP＜0.05；HR：心率

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4對照組觀察組F 組間，P 組間F 時間，P 時間F 交互，P 交互36 36 70.25±7.54 71.02±6.58 62.36±6.21b 71.29±5.54a 62.43±6.54b 72.33±6.20a 5.339，＜0.001 11.694，＜0.001 9.668，＜0.001 63.52±7.21b 72.98±5.70a 67.20±5.41b 71.77±6.14a

2.2 兩組患者感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間的比較

兩組患者的感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組患者圍手術期MAP 的變化（mmHg，±s）

表2 兩組患者圍手術期MAP 的變化（mmHg，±s）

注 與對照組比較，aP＜0.05；與本組T0 比較，bP＜0.05；MAP：平均動脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4對照組觀察組F 組間，P 組間F 時間，P 時間F 交互，P 交互36 36 91.36±6.25 91.58±5.98 83.26±5.14b 90.61±6.23a 81.69±5.69b 89.74±5.98a 6.214，＜0.001 13.225，＜0.001 15.668，＜0.001 80.56±6.25b 88.68±6.10ab 88.74±5.98 89.64±5.74

表3 兩組患者感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間的比較（min，±s）

表3 兩組患者感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間的比較（min，±s）

組別 例數 感覺阻滯持續時間 運動阻滯持續時間對照組觀察組t 值P 值36 36 211.69±12.54 206.60±14.26 1.608 0.112 185.25±71.33 180.69±80.27 0.255 0.800

2.3 兩組患者術后不同時間點VAS 評分的比較

整體分析發現，兩組患者的VAS 評分時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組術后拔管即刻、術后0.5、8 h 的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后24 h 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。組內比較，觀察組術后0.5、8 h 的VAS評分高于術后拔管即刻，術后24 h 的VAS 評分低于術后拔管即刻；對照組術后0.5、8 h 的VAS 評分高于術后拔管即刻，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

表4 兩組患者術后不同時間點VAS 評分的比較（分，±s）

注 與本組術后拔管即刻比較，aP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

組別 例數 術后拔管即刻 術后0.5 h 術后8 h 術后24 h對照組觀察組t 值P 值F 組間，P 組間F 時間，P 時間F 交互，P 交互36 36 1.25±0.52 0.83±0.24 4.400＜0.001 2.42±0.68a 1.31±0.55a 7.615＜0.001 3.39±0.88a 2.15±0.73a 6.507＜0.001 1.10±0.51a 1.12±0.58 0.155 0.877 22.366，＜0.001 15.984，＜0.001 12.636，＜0.001

2.4 兩組患者不良反應總發生率的比較

兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良反應總發生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著快速康復理念的發展，微創外科技術不斷進步，膝關節鏡已經成為了較為常見的一種下肢手術類型[6-8]。有研究報道指出[9]，對膝關節鏡手術患者而言，實施椎管內麻醉容易存在較高的凝血功能障礙、骨質增生以及脊柱畸形等并發癥風險，且有部分患者存在著感染等并發癥，導致穿刺失敗無法成功置管，這也使得此類麻醉方法的應用受到了限制。而與傳統的盲探穿刺技術相比，超聲引導下的股神經阻滯的應用范圍較廣，麻醉成功率也較高，同時能夠為患者提供可視化的解剖結構，并發癥發生率較低，血流動力學也較為穩定[10]。同時有研究報道指出，超聲引導下的股神經阻滯的應用不容易對患者的循環系統所造成的影響相對較小[11]。當人們對舒適化醫療要求的提高，超聲引導下的股神經阻滯聯合喉罩全麻，既能提供完善鎮痛，又能消除患者恐懼心理，是個很好的麻醉方式，但是往往因血流動力學波動較大，而受到一定限制[12-13]。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體（相較氯胺酮），是當前臨床工作中一類新型麻醉藥物，其麻醉作用機制在于在進入人體后可對突觸前的阿片受體產生抑制作用，由此抑制遞質的釋放，同時對突觸后的NMDA受體進行阻滯，由此減弱中樞敏感化的作用[14-15]。為此可以認為，通過采用艾司氯胺酮麻醉不僅可發揮較強的抗痛覺敏感以及抗阿片類藥物耐受的作用，同時保證了術后疼痛程度較低，減少了術后鎮痛藥物的應用[16]。另外，艾司氯胺酮的擬交感神經作用，使術中心率和血壓升高，增加了血流動力學的穩定性[17]。在本研究就艾司氯胺酮聯合股神經阻滯在膝關節鏡喉罩全麻手術中應用進行觀察，可見，在加用了艾司氯胺酮后，在觀察圍手術期指標上可見，觀察組T1、T2、T3、T4的HR 高于對照組，T1、T2、T3的MAP 高于對照組（P＜0.05）。且對照組T1、T2、T3、T4的HR 低于T0，T1、T2、T3的MAP 低于T0；觀察組僅T3的MAP 低于T0（P＜0.05）。提示加用了艾司氯胺酮后圍手術期HR 及MAP 指標更加平穩。

同時，在疼痛程度上，觀察組患者術后拔管即刻、術后0.5、8 h 的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示超聲引導下的股神經阻滯中加用艾司氯胺酮可獲得更好的鎮痛鎮靜效果，且起效速度也較快[18]。另外，有研究報道指出[19]，艾司氯胺酮本身藥物代謝速度較快，機體對此類藥物的消除速度也較快，在麻醉期間所產生的不良反應通常與氯胺酮類似，不過由于艾司氯胺酮本身的生物利用率更高，且與NMDA 受體的親和力與氯胺酮相比在2 倍以上，因此，其不良反應風險也相對較低。在本次結果中，兩組患者的感覺阻滯持續時間、運動阻滯持續時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的圍手術期不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。可見加用了艾司氯胺酮后并未增加不良反應，安全性較高，未能對感覺阻滯及運動阻滯的持續時間造成不良影響，與既往報道基本一致[20]。

綜上所述，在超聲引導下的股神經阻滯喉罩全麻中加用艾司氯胺酮應用于膝關節鏡手術中可保證更加平穩的血流動力學，且術后疼痛程度較低，不會增加圍手術期不良反應，安全性更高。