某院2014—2020年用藥錯誤報告分析與干預措施

董 慧

昆明醫科大學第五附屬醫院 個舊市人民醫院藥劑科，云南個舊 661099

用藥安全是公眾健康的重要組成部分，用藥錯誤（medication error，ME）的防范對確保臨床用藥安全具有重要的意義。ME 是指合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當，主要發生在開具處方、藥品調劑以及給藥過程等環節，成為患者安全管理的重要組成部分[1]。據美國醫學研究所統計，每年約有40 萬例可以避免的ME 發生[2]。2012年9月，合理用藥國際網絡（international network for rational use of drugs，INRUD）中國中心組臨床安全用藥監測網成立，2014年個舊市人民醫院加入監測網開始上報數據?，F將2014—2020年個舊市人民醫院報告的253 例ME 案例進行回顧性分析，旨在更好地了解個舊市人民醫院ME 的報告情況，發現臨床合理用藥問題，挖掘醫院藥物使用管理環節存在的問題，探討ME的干預措施及防范策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數據資料全部來源于INRUD 中國臨床安全用藥監測網，將監測網2014年1月1日至2020年12月31日共7年個舊市人民醫院上報的253 例ME報告全部納入。

1.2 方法

提取《INRUD 中國中心組臨床安全用藥組用藥錯誤報告表（新版）》[1]中所列項目數據，采用Excel 軟件，進行回顧性統計分析，計數資料采用率表示。

新版的ME 報告表中包括ME 的分級，涉及錯誤內容及人員信息。ME 的分級是根據《中國用藥錯誤管理專家共識》[1]進行分級，A 級：客觀環境或條件可能引發錯誤（錯誤隱患）；B 級：發生錯誤但未發給患者，或已發給患者但患者未使用；C 級：患者已使用，但未造成傷害；D 級：患者已使用，需要監測錯誤對患者造成的后果，并根據后果判斷是否需要采取措施預防和減少傷害；E 級：錯誤造成患者暫時性傷害，需要采取處置措施；F 級：錯誤對患者的傷害導致患者住院或延長患者住院時間；G 級：錯誤導致患者永久性傷害；H 級：錯誤導致患者生命垂危，需采取維持生命的措施（如心肺復蘇、除顫和插管等）；I 級：錯誤導致患者死亡。上述9 級可歸納為4 個層級。第一層級：錯誤未發生（錯誤隱患），包括A 級；第二層級：發生錯誤，但未造成患者傷害，包括B、C、D 級；第三層級：發生錯誤，且造成患者傷害，包括E、F、G、H 級；第四層級：發生錯誤，造成患者死亡，包括I 級。

ME 內容則包括錯誤內容、引發錯誤的因素、發生差錯的場所、引發錯誤的工作人員、錯誤相關藥品、錯誤發生的經過等內容。其中，錯誤內容涵蓋品種、用法、用量、相互作用和其他，共5 大類20 小類；引發因素涵蓋處方因素、藥品因素、環境因素、人員因素和其他，共5 大類19 小類；引發錯誤的人員涵蓋醫生、護士、藥師、患者及家屬，共4 大類17 個小類；錯誤相關藥品包括藥品批準文號、藥品通用名、生產廠家、規格、劑型；人員信息包括患者性別、年齡、體重及診斷信息。

2 結果

2.1 個舊市人民醫院2014—2020年的ME 整體情況

2014年1月1日至2020年12月31日上報合格ME 報告共253 份?；颊咧校?32 例（占52.17%），女121 例（占47.83%）；年齡1 個月～99 歲，平均（59±22）歲，其中，＜18 歲者16 例（占6.32%），18～60 歲者85 例（占33.60%），＞60 歲者152 例（占60.08%）。

2.2 個舊市人民醫院2014—2020年的ME 分級情況

253 例ME 的錯誤分級以第二層（B～D 級）為主，合計比例達到98.41%，第三層級僅占1.59%，無第一層級及第四層級報告（表1）。

表1 個舊市人民醫院2014—2020年的ME 分級情況

2.3 個舊市人民醫院2014—2020年的ME 內容構成

253 例ME 中，ME 內容主要為用量33 例（占13.04%），相互作用28 例（占11.07%），禁忌證26 例（占10.28%），給藥途徑25 例（占9.88%），溶媒21 例（占8.30%），適應癥20 例（占7.90%），給藥頻次16 例（占6.32%），配伍14 例（占5.53%），其余分別為給藥技術、重復給藥、給藥時間、劑型、品種和其他（表2）。

表2 個舊市人民醫院2014—2020年的ME 內容構成

2.4 個舊市人民醫院2014—2020年的ME 內容構成

253 例ME 報告中，涉及藥品155 種，其中主要為注射劑型104 種（占67.10%），其余為口服劑型49 種（占31.61%）、外用制劑2 種，僅占1.29%。引起ME 的前10 位藥品見表3。

表3 個舊市人民醫院2014—2020年的ME 錯誤內容構成前10 位藥品

2.5 個舊市人民醫院2014—2020年ME 發生的因素、場所及相關工作人員

253 例ME 報告中，引發錯誤的因素為知識欠缺118 例（46.64%），培訓不足99 例（39.13%），其他因素36 例（14.23%）；發生差錯的場所為主要為病房194例（76.68%），其次為門診59 例（23.32%）；引發錯誤的工作人員主要為住院醫師153 例（60.47%），其次為主治醫師49 例（19.37%），正副主任醫師19 例（7.51%），其他人員為32 例（占12.65%）。

3 討論

世界衛生組織的研究表明，ME 在醫療錯誤中所占比例高達20%[3]，是患者安全的嚴重威脅。不管是從人的自然屬性、社會屬性看，還是從醫療系統的高風險特性來看，都無法將ME 徹底根除，但是導致其發生的潛在危險因素，是可以預防和控制的[4]。ME 發生的原因是多方面的，需要對各案例進行根因分析。在患者的年齡方面，Kunac 等[5]基于新西蘭藥物警戒數據庫數據的研究結果顯示，62.5%的ME 發生于年齡≥65 歲的老年患者，而本研究中年齡＞60 歲的老年患者占報告的60.08%，表明老年人等特殊人群仍應是醫務人員應重點關注人群。本研究的ME 報告第二層級錯誤為98.41%，占報告的絕大部分。李曉玲等[6-8]也有相似的研究結果。

3.1 引起ME 的環節分析及干預

本研究中未收到第一層級ME 事件上報，這與大數據分析結果較一致[9]，在本研究中錯誤內容前3 位的分別為：用量錯誤、相互作用錯誤、禁忌證錯誤。我國ME 定義中包含不合理用藥的內容，藥師的主要工作內容就包括對處方和醫囑的審核，因而更容易發現臨床不合理用藥，成為ME 上報的絕對主力，所以造成ME 在處方（醫囑）環節占比較高?！短幏江h節用藥錯誤防范指導原則》中也顯示，2016年全國上報ME中處方環節占比最高[10]，加大處方前置審核和合理用藥系統的完善和推進[11]能起到良好的防范作用。從醫師開具處方，到藥師前置審方、收方、調配、核對、發藥、配送，最后到患者用藥，全程采取信息化管理，無縫銜接，形成有效的閉環，堵住處方（醫囑）環節產生的漏洞。

3.2 引起ME 人員因素分析及干預

本研究結果顯示，住院醫師是引發ME 的主要人員，導致ME 發生的因素主要為培訓不足和知識欠缺。因此，對于實習生及規培、進修醫師，醫院應采取加強醫院工作流程的培訓[12]來減少客觀發生錯誤的因素；增加業務學習的內容及更新知識結構，定期進行崗位技術演練是解決培訓不足的根本方法。重視合理排班，降低臨床工作強度，減輕因工作疲勞帶來的ME，保障患者用藥安全。藥劑科應及時為臨床提供最新研究及資訊，對較易產生ME 的高危藥品進行風險警示公告，發布臨床高頻使用藥品的注意事項、用藥提示等，有效防范因知識欠缺導致的ME。

3.3 ME 內容分析及干預

個舊市人民醫院對于本研究反復引發ME 的藥品進行有效、持續的干預培訓后，同樣錯誤的發生率大大降低，具體分析及干預措施如：①亞胺培南西司他丁輸注濃度應為5 mg/ml，超出此濃度，尤其是低溫時易造成亞胺培南溶解不充分而形成乳白色溶液。對于含有“沉淀或微粒”的藥液是絕對不能作為靜脈注射或靜脈點滴的，《中華人民共和國藥典》對此有著極為嚴格的要求，因為沉淀物或微粒阻塞毛細血管，在組織中沉積可形成肉芽腫，如發生在肺、腎、腦、心等重要器官可引起死亡。②前列地爾注射液劑型為脂微球劑型，若使用100 ml 以上的溶媒稀釋，液體表面張力、分散體系各相會因大量溶劑改變比例，從而破壞脂微球結構，影響對藥物的包裹。前列地爾的體內代謝非?？?，體內15-羥基前列腺素脫氫代謝酶主要分布在于肺、肝、腎，故每次循環血液流經肺都將有90%以上的藥物失活。因此前列地爾給藥時假若采用過度溶媒稀釋，不僅導致藥物快速失活不能發揮靶向作用，而且更易因前列腺素釋放過多刺激血管，導致注射臂穿刺血管出現條索狀紅線，產生刺痛、顏面部潮紅等不良反應。③注射用燈盞花素與pH 值偏低的溶液使用時，可使有效成分析出，故不得與pH 值低于4.2 的輸液或藥物合用。葡萄糖注射液偏酸性，其pH值為3.2～5.5，葡萄糖注射液因生產廠家、批號不同，難以保證每瓶注射液的pH 值都在4.2 以上。若將燈盞花素粉針溶于5%葡萄糖注射液250 ml 中使用，存在溶媒量不足，溶液濃度過高，不溶性微粒增多，輸液反應及藥物不良反應的發生率會大大升高。④甲硝唑氯化鈉注射液每天給藥1 次，存在給藥頻次不適宜。甲硝唑為濃度依賴型抗菌藥物，常規每天給藥1 次就能達到有效殺菌濃度。但是甲硝唑需每天給藥3 次才能達到有效抗菌濃度，這是由于甲硝唑蛋白結合率低（＜5%）；甲硝唑抗生素后效應（postantibiotic effect，PAE）相對于其他濃度依賴性抗菌藥物來說時間較短；甲硝唑引起胃腸道不良反應的發生率較高（達15%～30%），單次給藥劑量過大時，易增加不良反應的發生率。⑤克林霉素為林可霉素的衍生物，對各類厭氧菌具有良好的抗菌作用。適用于革蘭氏陽性菌和厭氧菌引起的呼吸系統感染、泌尿系統感染、女性盆腔及生殖器感染、皮膚和軟組織感染、骨和關節感染、腹腔內感染等治療。鹽酸克林霉素為時間依賴型抗生素，其作用主要取決于給藥后血藥濃度超過最低抑菌濃度的持續時間。因此其給藥原則是每日總量多次給藥，縮短給藥間隔時間，使血藥濃度維持在最低抑菌濃度之上。靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高。老年人、兒童、腎功能不全等高危、特殊人群應慎用或在嚴格監護下使用。⑥硫酸氫氯吡格雷為抗血小板藥物，在血栓性疾病的治療中占有較為重要的地位。氯吡格雷為前體藥物，需經由CYP2C19 酶代謝為其活性代謝產物才能發揮作用。艾司奧美拉唑為質子泵抑制劑，是奧美拉唑的S-異構體，在肝臟中經CYP2C19和CYP3A4 代謝，同時可以抑制CYP2C19 的活性。艾司奧美拉唑與氯吡格雷合用時可降低氯吡格雷活性代謝產物的血漿濃度，進而降低血小板抑制作用，藥物療效下降，甚至可能出現增加血栓的風險。因此，患者使用氯吡格雷抗血小板時，若需合用質子泵抑制劑時，應選擇對CYP2C19 代謝酶活性影響小的品種。

3.4 ME 管理措施

個舊市人民醫院于開始上報全國臨床安全用藥監測網的ME 數據，由于ME 為自愿上報原則，造成數據量不穩定，ME 上報總體數據遠遠低于實際發生數據。而且，ME 發生的隱匿性遠高于藥品不良反應[13]，因此，ME 對患者存在一定的醫療安全隱患，醫院應制訂相應的鼓勵上報措施，以期收集更多的潛在ME信息。藥劑科可充分利用監測網數據，定期進行匯總分析，找到發生ME 的原因，監管錯誤發生的環節，及時制訂可行的防范措施，避免類似或更嚴重的ME發生。

綜上所述，人員是引起ME 發生的主要原因，醫院應重視對醫務人員的培訓和有效管理，個舊市人民醫院作為三甲綜合性醫院、教學醫院及醫師規培基地，臨床有較多的進修、實習生及規培醫師，加強帶教工作至關重要。醫院藥品共有一千多種，現在藥品說明書一再更新，加之藥品集中帶量采購、國家醫保談判藥品等政策實施而導致的藥品生產廠家更換頻繁，更需要各醫務人員及時熟悉，并不斷更新知識。此外，良好的工作環境、合理的工作流程、完善的信息化管理等亦至關重要。只有針對各個案例具體分析，找到個性與共性，才能采取有效措施，降低ME 發生率[14]。只有加強人員培訓，臨床醫護和藥師密切合作，臨床藥師有效參與[15]，運用多種質量管理工具及信息化系統，優化工作流程，全面構建ME 防范系統[16]，才能有效防范ME，提高臨床用藥合理性，保障患者的用藥安全。