十二指腸旁胰腺炎1例報道并文獻復習

梁辰飛 程艷麗

清華大學第一附屬醫院消化內科，北京 100012

十二指腸旁胰腺炎（paraduodenal pancreatitis，PP）是一種罕見的局灶性慢性胰腺炎，主要累及胰頭背側、十二指腸球及降部、膽總管遠端、壺腹部、后腹膜所圍成的“溝槽狀”區域，也被命名為“溝槽狀胰腺炎”[1]。該病首先在1973年由Becker 等[2]描述。目前國內外對本病的報道較少，且本病多被誤診為十二指腸或胰腺惡性腫瘤而行手術治療，國外文獻報道，行胰十二指腸切除術的慢性胰腺炎患者中，術后病理提示PP 的比例為2.7%～24.5%[3-4]，隨著影像學及病理診斷技術的提高，近年來對該病的認識有所增加。現報道北京清華大學第一附屬醫院消化內科收治的1 例以十二指腸球部潰瘍伴出血及幽門梗阻起病，合并腹腔積液，最終診斷為PP 的患者。該患者癥狀及發病過程均不典型，診斷難度較大，臨床上較罕見，目前國內外尚無類似報道。通過結合相關文獻復習并進行病例分析，旨在提高對該疾病的認識及診斷水平，供臨床醫師參考學習。

1 病歷資料

患者，男，60 歲，主因“間斷腹痛1年余，加重20 d”，于2020年11月27日收入北京清華大學第一附屬醫院消化內科。患者2019年3月開始，間斷于餐后出現上腹部脹痛，伴有惡心，間斷嘔吐少量胃內容物，伴有食欲減退，無反酸、燒心，無發熱、腹瀉，無嘔血、黑便等，于清華大學第一附屬醫院消化內科住院完善化驗檢查：血便常規、肝腎功能、淀粉酶、脂肪酶等均正常。胃鏡檢查：十二指腸球潰瘍并梗阻（圖1A）；病理結果：（胃竇）胃黏膜慢性炎，幽門螺桿菌陰性；（十二指腸球）黏膜組織呈輕度慢性炎。超聲胃鏡：十二指腸球部中低回聲病變，五層結構欠清晰。腹部CT：十二指腸降段管壁異常增厚伴強化；腹腔及腹膜后間隙多發淋巴結腫大伴強化；幽門及十二指腸球管壁水腫改變；胰腺頭頸部管狀囊腫及鈣化灶（圖2A）。胰膽管核磁：膽道系統未見明確梗阻，十二指腸降段管壁異常增厚”。增強核磁：十二指腸降段管壁異常增厚伴強化；腹腔及腹膜后多發淋巴結可見；十二指腸球管腔水腫改變；胰腺頭頸部管狀結構，副胰管擴張可能；慢性胰腺炎不除外（圖2B）。診斷：十二指腸潰瘍伴梗阻，十二指腸腫物性質待定，慢性胰腺炎。患者經禁食、胃腸減壓、奧美拉唑、鋁鎂合劑及補充胰酶等治療后，上述癥狀好轉出院。2019年9月，患者無誘因再次出現上腹部疼痛，伴有嘔少量暗紅色血液1 次，就診于北京大學腫瘤醫院，行胃鏡檢查診斷“十二指腸潰瘍伴出血”，予以禁食、補液、奧美拉唑等治療后未再出現嘔血。2019年11月，于清華大學第一附屬醫院復查胃鏡示十二指腸球部隆起變形，未見潰瘍（圖1B）。于北京協和醫院化驗胃基礎泌酸率及胃泌素水平正常。

20 d 前（2020年11月初）患者于餐后再發上腹部持續性脹痛，伴有背部放射痛，伴有惡心，嘔吐少量胃內容物1 次，伴食欲下降，無嘔血、發熱、腹瀉、黑便等。于清華大學第一附屬醫院消化內科門診化驗：淀粉酶671 U/L，脂肪酶424 U/L；腹部CT：十二指腸降段及胰腺頭頸部病變管較前無明顯變化；腹盆腔多發積液，較前新發。以“慢性胰腺炎急性發作，腹腔積液”收入院。患者既往有飲酒史30 余年，酒精攝入量50 g/d，未戒酒；吸煙史30年，平均10 支/日，未戒煙。

入院后化驗血尿便常規大致正常。癌胚抗原、糖類抗原19-9、自身免疫抗體、免疫球蛋白G4 亞型均正常。腹腔穿刺腹水呈桔紅色渾濁，比重1.036，細胞總數7 360 Mpt/L，有核細胞1 250 Mpt/L，多個核細胞25%，血清-腹水白蛋白梯度＜11 g/L，腺苷脫氨酶9.4 U/L，糖類抗原19-9 480 U/ml，淀粉酶4 821 U/L，脂肪酶＞3 000 U/L。腹部增強CT：胰頭鉤突慢性胰腺炎伴假性囊腫形成；幽門及十二指腸球管壁彌漫性增厚；上部大網膜絮狀增厚；腹盆腔多發積液；腹腔內多發小淋巴結（圖2C）。肝膽脾胰增強核磁：十二指腸管壁強化，程度較前低；胰腺頭頸部萎縮，無顯著變化；頸部胰管管腔較前變細，腔內無強化；腹腔及腹膜后間隙多發小淋巴結，較前略變小（圖2D）。超聲胃鏡：十二指腸球部中高回聲病變，向腔內突出，起源欠清晰，球腔管壁增厚達9.1 mm，黏膜下層增厚為主，厚度達4.1 mm，部分黏膜層與黏膜下層有融合（圖1C）。病理：黏膜組織輕度慢性炎伴間質纖維組織增生。建議患者進一步行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢或手術切除病變，患者均拒絕。結合臨床特點及影像學結果，經院內多學科會診討論，最終診斷為節段型PP，合并胰源性腹腔積液。該患者經禁食、補液、奧美拉唑、生長抑素等治療后，腹部癥狀緩解，復查淀粉酶、脂肪酶指標降至正常，腹腔積液明顯減少，病情好轉出院。出院后囑患者戒煙戒酒，隨訪1年未再次出現腹痛等不適，復查CT 病變無加重。

圖1 內鏡檢查圖像

圖2 影像學檢查結果圖像

2 討論

2.1 疾病簡介

PP 是一種慢性胰腺炎，但主要累及十二指腸旁區域，其本質為炎性纖維化改變[3]。目前臨床上多根據是否累及胰頭分為單純型和節段型，單純型病變只局限于十二指腸旁區域，節段型病變包裹胰頭部，主胰管可有狹窄及上游擴張[4]。

2.2 發病機制與誘因

PP 的發生機制目前普遍認為是各種原因導致的副胰管引流不暢，壓力升高，經副胰管引流的胰液匯入主胰管，因其形成銳角，可干擾胰頭頂部的胰液流動，導致胰頭部假性囊腫形成，胰液漏入溝槽區域[1]。PP 好發于有長期飲酒及吸煙史的中年男性[3]，長期飲酒誘發PP 的可能機制包括： ①慢性酒精刺激可改變副胰管內的胰腺分泌功能及副乳頭的功能[5-6]。②長期飲酒可使導管內蛋白質的濃度增高而增加胰液的黏度，形成蛋白栓甚至鈣化結石等[1，5-6]。③長期飲酒可導致膽囊收縮素、促胰液素和胃泌素水平升高，促進Brunner 腺體增生，導致副乳頭堵塞。④其他慢性炎癥機制刺激[1，5]。除吸煙及飲酒外，PP 的其他誘因包括：①十二指腸壁異位胰腺[6-7]。②消化性潰瘍、十二指腸或膽總管慢性炎癥導致纖維瘢痕形成，副胰管受壓或副乳頭堵塞、功能失調[1，5，7]。本例患者存在長期吸煙及飲酒史，考慮為PP 的主要誘因，患者初次來診時發現十二指腸球部潰瘍，且兩次超聲內鏡及病理結果均提示十二指腸壁慢性炎癥及纖維化，不除外反復十二指腸潰瘍、慢性炎癥及纖維瘢痕形成參與誘發PP 的可能。但患者第一次入院超聲胃鏡即提示十二指腸五層結構欠清晰，故十二指腸球部潰瘍及出血也可能為十二指腸旁區域受累的結果。

2.3 臨床表現

PP 的臨床癥狀表現多樣。Tarvainen 等[3]總結了33 例PP 患者的臨床表現，多數患者均有腹痛癥狀，約1/2 患者表現為惡心、嘔吐。體質量下降在不同研究報道中的發生率為10.0%～36.4%[3-4，8]。部分患者可出現胰腺內分泌或外分泌功能紊亂如血糖異常及脂肪瀉[9]，少數患者可因膽道受累出現波動性黃疸或一過性肝損傷[10]，合并腹腔積液[11]與胰腺出血[12]罕有報道。僅報道的一例合并腹腔積液患者為胰源性腹腔積液，診斷標準為：腹水蛋白＞30 g/L，淀粉酶＞1 000 U/L[13]。該患者腹腔積液化驗結果支持胰源性腹腔積液，分析可能原因包括副胰管堵塞，壓力增高破裂，或胰頭部假性囊腫破裂所致[11，13]。

2.4 診斷

PP 的診斷需依靠臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查及病理檢查綜合評判，但由于其發病罕見，報道例數尚少，且臨床表現多樣，目前尚無明確的診斷標準。且該病的臨床表現及影像學特征常與胰腺癌、自身免疫性胰腺炎、十二指腸旁區域的良惡性腫瘤、膽總管癌及神經內分泌腫瘤等有重合點[6]，因此與以上疾病，特別是惡性疾病的鑒別常具有挑戰性。以下分別對實驗室檢查、影像學檢查和病理檢查的鑒別要點作一討論。

2.4.1 實驗室檢查 PP 的實驗室檢查除提示胰腺炎表現外，糖類抗原19-9 水平多正常或輕度升高，目前PP與胰腺癌患者糖類抗原19-9 水平升高程度界線尚無定論，但腫瘤標記物水平正常者更傾向于良性病變[4]。

2.4.2 影像學檢查 CT 及核磁是PP 常用的影像檢查手段。典型的CT 表現為胰頭與十二指腸之間脂肪消失，出現新月形低密度軟組織影，呈早期強化、延遲增強表現，十二指腸降段壁明顯增厚、強化、腸腔狹窄，在十二指腸壁內或溝槽內可見小囊腫或多囊性腫塊，節段型PP 在胰頭內可見局限性低密度病灶，主胰管在胰腺體尾部可有輕微上游擴張，PP 中胰頭的纖維化、溝槽區域內組織壓迫可能會導致胰管不規則，但胰腺周圍血管通常保持不變，沒有血栓形成及被浸潤表現，可與胰腺惡性疾病區別[5，14-15]。核磁檢查可發現溝槽區片狀團塊，T1 加權像表現為低信號，T2 加權像在發病急性期及亞急性期由于局部水腫表現為高信號，慢性期因纖維化則呈現略低信號。增強核磁同CT相似也呈延遲增強。胰膽管核磁有助于顯示膽管及胰管走行，膽總管遠端可表現為平滑、規則、錐形的狹窄伴有上游擴張，與惡性腫瘤導致的膽總管不規則狹窄區別[8，15]。內鏡及超聲內鏡可發現十二指腸球及降部壁增厚、壁內囊腫形成和狹窄，可因炎性纖維化呈中高回聲，合并Brunner 腺增生時為低回聲，內部無明顯回聲不均結構[16]。

2.4.3 病理檢查 病理檢查有助于與惡性疾病鑒別。超聲內鏡引導下細針穿刺是有效的病理獲取手段[8]。PP的病理表現包括大量巨細胞浸潤，Brunner 腺體增生，也可見大量梭形細胞及纖維增生表現。但以上病理表現在部分胰腺癌中也可存在，且PP 也可合并胰腺癌或誘發癌變[8，17]，因此必須結合臨床表現及其他輔助檢查綜合判斷，仍鑒別困難時考慮手術切除及術后病理確診。

2.5 治療與預后

PP 的治療主要為內科治療，急性發作時的治療同急性胰腺炎，慢性期的治療多采用“階梯式”療法，即以戒煙戒酒等一般治療為基礎，輔以胰酶、抑酸藥、生長抑素等藥物治療，明顯梗阻、狹窄時可經內鏡置入支架，當內科治療效果不佳或懷疑惡性病變時需考慮手術，首選術式是whipple 手術[5，18]。Ooka 等[18]對48 例PP 患者的回顧分析表明：68.8%的PP 患者在5年隨訪中會復發胰腺炎，但發作時均為輕癥，無器官衰竭出現。且戒煙戒酒可有效減少胰腺炎的復發[17]，提示該病內科保守治療預后相對良好。但該病目前仍多被誤診為胰腺及十二指腸旁惡性腫瘤從而行手術切除，研究表明，在影像學上無法明確鑒別PP 或胰十二指腸惡性腫瘤的患者中，術后病理結果為惡性腫瘤的比例僅為26%[4]。因此提高此病內科臨床及影像診斷水平可以減少不必要的手術及創傷。

2.6 病例分析

回顧本例患者，中年男性，有長期吸煙及飲酒史，僅以十二指腸球部潰瘍合并梗阻及出血為首發表現，后出現胰源性腹腔積液，均為PP 的罕見臨床表現，影像學發現十二指腸降部及胰頭病變，易與Brunner 腺瘤、胃泌素瘤、胰腺惡性腫瘤、異位胰腺等病鑒別困難。患者經1年余的隨訪復查病變無明顯進展，結合血清及腹水的糖類抗原19-9 等指標，不支持惡性腫瘤改變，未見胰腺分裂及胰管發育畸形等，自身免疫抗體及免疫球蛋白G4 亞型等指標亦不支持自身免疫性胰腺炎。綜合患者癥狀及內鏡影像表現，通過多學科會診及文獻復習，逐一鑒別除外后，最終得以診斷。該患者仍需長期隨訪以監測疾病轉歸。

3 總結

本文通過對一例以十二指腸球部潰瘍伴出血起病，合并腹腔積液的罕見PP 進行病例報道、文獻復習和病例分析，提示在臨床診斷中，發現十二指腸球降部腫物合并胰頭病變的患者，特別是對于有長期吸煙飲酒史的中年男性，需考慮PP 的診斷。與惡性疾病的鑒別是此病診斷的重點和難點。PP 內科保守治療預后相對良好，臨床上仍有必要提高對此病的認識及臨床影像診斷能力以減少不必要的手術創傷，仍需要更多的病例報道和分析總結以制訂PP 的診治標準。