基于FMEA的護理干預在PICC置管化療惡性腫瘤患者中的應用效果

何 歡 吳 靜 唐璐璐 劉 利 劉曉玲

重慶大學附屬腫瘤醫院超聲醫學科，重慶 400030

惡性腫瘤化療給藥常采用經外周靜脈置入中心 靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC），而作為PICC 常見并發癥，可引起患者患側肢體腫脹及疼痛，若不能及時處理可導致靜脈管壁增厚，甚至對靜脈結構造成破壞[1-2]。現階段，臨床對于PICC 置管化療患者多采用常規護理來對導管進行維護，但PICC 置管及導管維護期間，常會發生不可預測的護理風險，仍存在一定的深靜脈血栓風險[3]。失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是通過設置假定、分析原因及對應對措施進行制定預防可能發生的臨床風險，將臨床護理質量有效提升。且有研究指出FMEA 護理可有效預防PICC 置管患者導管相關性血流感染[4]。基于此，本研究將重點觀察惡性腫瘤PICC 置管化療患者采用FMEA 的護理干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月重慶大學附屬腫瘤醫院收治的惡性腫瘤PICC 置管化療患者80 例為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各40 例。觀察組中，男23 例，女17 例；年齡48～73 歲，平均（61.26±4.38）歲；置入靜脈：頭靜脈10例，貴要靜脈30 例。對照組中，男22 例，女18 例；年齡49～74 歲，平均（61.08±4.40）歲；置入靜脈：頭靜脈8例，貴要靜脈32 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（2019177）。

1.2 入選標準

納入標準：①經病理檢查確診為惡性腫瘤；②置入巴德4Fr PICC 導管進行化療；③年齡≥18 歲；④預期導管使用時間＞3 個月。排除標準：①有既往精神病史；②其他原因置入PICC 導管；③合并血液系統疾病；④不能在重慶大學附屬腫瘤醫院維護PICC。

1.3 方法

對照組采用常規護理。在置管24 h 內對患者換藥，之后每7 天換藥1 次，囑患者適當地進行肢體活動對血栓的形成進行預防，封管采用0.9%氯化鈉溶液。向患者介紹留置PICC 的相關注意事項，幫助患者識別PICC 并發癥相關癥狀，并對穿刺點紅腫、出血現象進行注意，若出現不適立即告知醫護人員進行相應處理，囑患者避免過度彎曲置管側肢體。

觀察組采用基于FMEA 的護理干預。（1）組建FMEA 小組：包括護士長1 名，副主任護師1 名，主管護師5 名，護師1 名，均接受FMEA 培訓；其中組長為護士長，制訂護理計劃；副主任護師進行技術指導并協助護士長進行相關工作；主管護師及護師負責具體工作的落實。（2）確定失效模式：對患者的資料進行收集，小組內進行討論分析，根據置管前、置管中制訂流程圖，患者評估→準備用物→置管→沖、封管→健康教育→日常照護。（3）風險分析：查閱國內外相關資料，對可能有風險的地方進行掌握，并與患者的實際情況相結合，在FMEA 風險分析表中輸入PICC 的操作流程，小組內成員討論可能存在的風險，最終歸為患者評估、導管因素、置管、沖封管、日常照護及健康教育6 個失效模式，制訂應對措施。（4）措施。①患者評估：對于年齡大的患者應對其勤按摩，預防性應用血小板聚集抑制劑；對于吸煙及飲水少的患者應指導其戒煙、適當多飲水等良好生活習慣；對于凝血機制不佳的患者應積極治療其原發病，預防性使用抗凝藥物。②導管因素：主要為導管的規格、型號與血管不匹配，應根據留置血管的血流量及血管粗細選擇合適型號的導管。③沖、封管：對于進針角度不當的情況可選用壓迫進針；對于導管末端位置不當的情況可在心電圖引導下的中心靜脈置管法；非輸液或輸液狀態下存在靜脈回血，應加強護士的責任心培養，并密切觀察患者在化療過程中的情況；封管方式不當的情況應采用預沖式導管沖洗器脈沖式正壓封管，并對全科護士進行培訓，確保人人掌握正確的沖、封管方法。④健康教育： 患者PICC 知識缺乏可采用思維導圖法進行健康教育，突出健康教育的重點及層次；加強患者對相關知識的學習，促使患者模擬練習并掌握。⑤日常照護：對于患者病情變化及溝通不足的情況應加強護患溝通的技巧培訓，并提高責任護士的病情評估技巧；同時定期對病房進行巡視，指導患者置管側肢體正確進行活動。

1.4 觀察指標及評價標準

①深靜脈血栓發生情況：評估兩組深靜脈血栓發生情況，患者置管后1 個月內，每周采用DW-PF580彩色多普勒血流顯像儀（color Doppler flow imaging，CDFI）（衡水康瑞科技有限公司）篩查患者置管側上肢情況，若患者主訴穿刺一側的肢體有明顯的顏色改變或肢體腫脹疼痛時應即時進行CDFI 檢查，參照標準[5]，彩超檢查發現靜脈管腔增大，靜脈腔內見血栓回聲，同時當探頭對血管進行加壓時，血管不能被壓陷或不變形，血流信號繞行或充盈缺損或不顯示，為深靜脈血栓，統計兩組深靜脈血栓發生情況。

②血流速度：護理前（置管前）及護理后（取出PICC 導管后），采用DW-T6 彩色多普勒超聲儀[大為醫療（江蘇）有限公司]測定腋下最大血流速度及平均血流速度。

③滿意度： 采用醫院自制滿意度調查表評估，Cronbach's α 系數為0.962，各項目的Cronbach's α 系數在0.699～0.887 之間，包括護理流程、PICC 導管維護效果、溝通方式、護理技能及護理態度，共5 項，采用1～4 分4 級評分法，總分20 分，其中＞16 分為非常滿意，12～16 分為滿意，＜12 分為不滿意，總滿意=（非常滿意+滿意）例數/總例數100%。所有滿意度調查表均采用一對一的方式完成對患者的評估，研究者現場發放，由患者自行填寫，若患者難以自行填寫，則由患者口述，研究者代為填寫，填寫完成后，及時查漏補缺，保證調查質量。文中所有滿意度調查表均有效回收，回收率為100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者深靜脈血栓發生情況

隨訪1 個月，觀察組發生深靜脈血栓1 例，發生率為2.50%（1/40），對照組發生深靜脈血栓8 例，發生率為20.00%（8/40）。觀察組的深靜脈血栓發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.507，P=0.034）。

2.2 兩組患者護理前后血流速度的比較

兩組護理前的腋下最大血流速度及平均血流速度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組腋下最大血流速度及平均血流速度快于護理前，且觀察組快于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護理前后血流速度的比較（cm/s，±s）

表1 兩組患者護理前后血流速度的比較（cm/s，±s）

組別 最大血流速度 平均血流速度對照組（n=40）護理前護理后t 值P 值觀察組（n=40）護理前護理后t 值P 值16.73±2.20 18.43±2.16 3.487 0.001 11.10±2.72 13.26±2.03 4.025＜0.001 t 護理前組間比較值P 護理前組間比較值t 護理后組間比較值P 護理后組間比較值16.53±2.59 21.45±2.23 9.105＜0.001 0.372 0.711 6.152＜0.001 11.02±2.30 15.37±2.52 8.064＜0.001 0.142 0.887 4.124＜0.001

2.3 兩組患者護理滿意度的比較

觀察組的整體護理滿意度優于對照組，且護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者護理滿意度的比較[n（%）]

3 討論

經PICC 化療可避免反復穿刺血管造成的痛苦，同時可減少藥物外滲引起的組織壞死及靜脈炎，但PICC 需長期留置，有一定的并發癥發生風險，其中以靜脈血栓最為常見[6]。靜脈血栓一旦形成，患者可能會面臨血栓脫落，若處理不當可能會誘發肺栓塞，對患者的生命安全造成威脅[7]。因此，有必要對惡性腫瘤PICC 化療實施有效的護理措施。現階段，臨床常規護理多通過對PICC 導管進行護理，但缺乏預見性，在護理過程中仍有一定的導管脫落、深靜脈血栓發生風險[8-10]。

作為一種系統化的風險管理分析模式，FMEA 通過評估、分析各種風險，可前瞻性、系統性地對流程中的緩解失效和發生進行分析，并評估失效模式所引發的結果，找出問題改進，并依靠現有技術消除或降低風險[11-14]。本研究結果顯示，觀察組深靜脈血栓發生率低于對照組，腋下最大血流速度及平均血流速度高于對照組（P＜0.05），提示FMEA 護理可預防惡性腫瘤PICC 化療患者深靜脈血栓，提高血流速度。究其原因，FMEA 的護理干預通過組建團隊，對相關資料進行查閱，了解PICC 置管的風險，并根據流程圖，對護理過程中可能存在的風險進行分析，采取相關措施消除風險，有效提高護理質量，降低深靜脈血栓發生的風險[15]。同時FMEA 的護理干預通過采用合適型號的PICC 導管，可減輕血管內皮損傷，改善血管內皮功能，提高機體血液循環，促進血液流速；指導患者戒煙，可減輕因吸煙導致尼古丁對微血管黏膜造成破壞，對內膜變性、脂質沉積等進行預防，同時可將血小板的聚集減弱；多飲水可有效將患者的血容量增加，并降低血液的黏稠度[16-17]；且惡性腫瘤患者的凝血、纖溶系統被激活，預防性使用抗凝藥物，可將凝血、纖溶的黏附作用降低，采用氯化鈉溶液沖、封管，可避免血液回流，對血液凝固進行預防，繼而保證血管通暢，減少深靜脈血栓的發生[18]。此外，本研究還調查了兩組患者的護理滿意度，結果顯示，觀察組護理滿意度高于對照組（P＜0.05），提示FMEA 的護理干預可提高惡性腫瘤PICC 化療患者的護理滿意度。分析原因：可能是FMEA 的護理干預通過降低深靜脈血栓發生，減輕患者痛苦，減少醫療費用支出；同時通過對護士進行培訓，規范操作流程，提高操作技能，增強護士責任心；加強對患者的健康教育，加強護患溝通，繼而提高患者的護理滿意度[19]。

綜上所述，基于FMEA 的護理干預可有效提高惡性腫瘤PICC 置管化療患者的腋下血流速度，預防深靜脈血栓，提高患者護理滿意度。