海南省新生兒救治能力現狀分析及對策思考

羊玲 樊利春

隨著我國新生兒醫學的迅速發展,全國各省市公立醫院已經逐步建立新生兒重癥監護室(NICU),積極開展新生兒危重癥及早產/超早產兒搶救工作［1,2］,并取得很大成績。新生兒死亡率由 1991 年的 33.1‰下降至 2011 年的 7.8‰,降幅明顯［3］。大量的新生兒死亡可以通過提供直接有效的干預措施來避免,包括孕前、孕期、分娩期、出生時、分娩后、出生后的一系列連續醫療護理或治療［4］。良好的新生兒救治資源是新生兒死亡率降低的重要原因［5,6］。本文對海南省30 家公立醫院新生兒救治能力進行調查,通過4 個方面,即4P：醫療場所(Places),人員(People),生命支持、藥物(Products),權利(Power)。對目前新生兒救治體系進行研究,并提出提升危重新生兒救治能力的思考與對策,促進危重新生兒救治網絡的建立。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以海南省二級以上醫院為調查對象,通過問卷調查,回收問卷,最后選取了海南省30 家二級以上醫院。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 調查工具為中國醫師協會新生兒科醫師分會組織全國新生兒專家設計的《新生兒救治能力醫院現狀調查表》,調查表包括醫療場所、人員、生命支持、藥物以及權力4 大方面。

1.2.2 調查方法 由工齡＞5 年的臨床護士或研究者擔任調查人員,征求被調查醫院負責人的同意后,向該院新生兒科負責人說明調查目的和要求,并由該院指派專門人員負責填寫。于2019 年1～3 月對省內30 所二級以上醫院進行現狀調查,調查人員負責發放調查表,解釋調查內容、目的、填寫要求等一系列事宜,回收調查表后核實填寫情況,如有缺項、漏項、答非所問等情況,立即請求填寫者進行修改,核對無誤后回收。本次調查共發送30 份調查表,回收率為100%。

2 結果

2.1 被調查醫院的一般資料 30 家公立醫院中,三級醫院13 家(占43.33%)(三級甲等醫院9 家)；二級醫院17 家(56.67%)(二級甲等醫院12 家)。30 家公立醫院中,婦幼保健院6 家(占20.00%)；中醫專科醫院2 家(6.67%)；綜合醫院24 家(80.00%)。

2.2 被調查醫院新生兒科的配備情況 30 家公立醫院中,新生兒獨立成科11 家(36.67%)；隸屬兒科但獨立分區17 家(56.67%)；無獨立病區2 家(6.67%)。30 家公立醫院中NICU 床位數＜15 張20 家(66.67%),15～20 張6 家(20.00%),＞20 張4 家(13.33%)；新生兒床位數＜20 張10 家(33.33%),20～39 張12 家(40.00%),40～59 張5 家(16.67%),≥60 張3 家(10.00%)。新生兒病房建筑面積最小70 m2,最大1800 m2。見表1。

表1 30 家公立醫院新生兒科的配備情況(家,%)

2.3 被調查醫院新生兒科醫師的人員結構 30 家公立醫院中新生兒科醫師共有255 名,在新生兒科工齡≥3 年以上200 名(78.43%),＜3 年55 名(21.57%)。博士、碩士研究生28 名(10.98%),本科208 名(81.57%),本科以下19 名(7.45%)。高級職稱70 名(27.45%),中級職稱89 名(34.90%),初級職稱96 名(37.65%)。見表2。

表2 255 名新生兒科醫師的人員結構(名,%)

2.4 被調查醫院救治設備和藥物的配置 按《中國新生兒病房建設指南》(試行),30 家公立醫院中三級醫院的新生兒科搶救設備達Ⅲ級新生兒病房的基本要求,但其中僅有2 家開展一氧化氮吸入治療；3 家公立醫院開展亞低溫治療；1 家開展新生兒血液凈化治療,這幾項醫療核心技術均集中在?？诩叭齺喌貐^開展。17 家二級醫院新生兒科搶救設備可達Ⅱ級新生兒病房基本標準,基本分布于海南省的各市縣,主要為各市縣的綜合醫院,無一家婦幼保健院。全省有69%的公立醫院新生兒科受到省內(外)三級醫院的幫扶或托管,二級以上的公立醫院的服務能力有了很大的進步,目前,地(市)二級公立醫院新生兒科中,94%的科室具備無創呼吸支持設備,80.6%具備有創呼吸支持設備,51.6%開展了早產兒肺表面活性物質使用。

2.5 被調查醫院危重新生兒的救治現狀 海南省范圍開展危重新生兒轉運工作：轉運人數每年遞增,2017 年增幅較大,新生兒死亡人數明顯下降,轉運工作覆蓋海南省。2018 年全年轉診疾病分類中,以早產兒、低出生體重兒、新生兒窒息、新生兒肺炎、新生兒敗血癥、外科疾病為主。在轉診疾病中,早產兒、低出生體重兒占比最高,占25%；排名第二位為新生兒窒息,占21%；新生兒肺炎占13%；新生兒敗血癥占11%。

轉診不及時的原因或者轉診中存在的問題：基層醫院藥物短缺,如無法使用肺表面活性物質；無相應的救治設備,如呼吸機、暖箱、血氣分析儀、床旁數字X 線攝影(DR)等；缺乏專業技術人員,無新生兒科醫生、護士；醫護人員專業技能有待于提高,無法實施常規搶救技術,如氣管插管、使用輔助通氣設備；理論知識較差,對疾病的診療常規不熟悉、不知曉；家長救治欲望強烈,期望值高,要求轉診；基層醫院治療信心不足等。

3 討論

聯合國兒童基金會(UNICEF)報告提出提高新生兒存活關鍵是擴大醫療資源保障覆蓋面,而且醫療資源保障必須是高質量的。新生兒必須得到適當的護理和營養支持?？梢酝ㄟ^提供孕期保健、宣傳教育、營養和母親健康等措施大幅降低早產和低出生體重兒發生［7,8］。通過對本省二級以上公立醫院新生兒救治資源的調查,發現存在的問題,對合理增加新生兒救治資源、提高新生兒救治能力提出建議。

3.1 加強基層婦幼保健機構建設 從數據分析,海南省婦幼保健機構的服務能力普遍不足,難以應對“三孩”政策下的生育需求,基層婦幼保健院的建設不僅能夠緩解綜合醫院及?？漆t院婦產科、兒科的就診壓力,同時能覆蓋更多的婦女和兒童,提高衛生資源和衛生服務的獲得性［9］。海南省各市縣(含地級市、三級)均配置婦幼保健機構,但僅有6 家醫院設置新生兒科(或病區),增強基層婦幼保健院的建設,能夠更好地發揮婦幼保健一級預防的作用,對提高婦女兒童健康水平起到事半功倍的效果。

3.2 加強二級以上公立醫院新生兒科能力建設 目前海南省三級醫院基礎設施配置完備,但二級基層公立醫院參差不齊,絕大部分可以設置搶救單元,主要欠缺在于缺少床旁血氣及床旁X 線機,建議至少院內需配備血氣及床旁X線機。科室設置完整的NICU 搶救單元,其中應配備新生兒輻射臺、復蘇囊、負壓吸引器、喉鏡、舌片及氣管導管等插管工具、血氣儀、血糖儀、有創呼吸機、無創呼吸機、除顫儀等基礎設施,此外還需配備空氧混合儀、床旁DR、暖箱等設備。對部分沒有配備呼吸機支持設備的已經開展分娩工作的公立醫院,可以考慮給予支持,加強基礎設施建議。提高每一名新生兒出生時安全性。

3.3 開展海南省新生兒科?？婆嘤栱椖?圍產新生兒?？埔呀浽趪鴥乳_展?？漆t師培訓工作,但就海南省目前新生兒科發展現狀來看,二級醫院醫務人員普遍偏少,造成醫生外出學習培訓機會少,如要求按專培工作進行培養則培訓周期長(3 年),難以完成?？捎墒⌒l生行政部門(省衛健委)提出硬性要求(下發文件)：在省內制定新生兒專科醫師進修培訓項目,要求每名新生兒科醫護人員需要完成6～12 個月的?？七M修培訓。培訓內容須包括新生兒內外科、影像、超聲等與新生兒相關的臨床多學科,培訓后需通過考核。

3.4 社會保障及醫院病房管理模式的改變 健全社會保障制度。在死亡的新生兒中,部分是由于家庭困難,無法承擔高昂的醫療花費,建議增加醫療救助基金,增加早產嬰兒專項救助基金。提高醫療保險報銷比例,加大扶貧力度,確保社會保障資源合理利用。杜絕因貧窮而無法治療的社會現象。

建立開放式病房,家庭參與式護理,鼓勵公立醫院建立母乳庫。目前研究表明,開放式病房及以家庭為中心的新生兒護理對于患兒生命體征的穩定、病情的好轉、情感交流等諸多方面有益處,且要求低,難度小,成本低廉,適宜在基層醫院開展。新生兒病房更新管理理念,“open the door”積極開展“袋鼠式護理”、開展“家庭參與式護理”,提高親母母乳喂養,改善早產兒近期及遠期預后。據報道印度一家三級NICU 在建立運行母乳庫前后,新生兒死亡率由11.32‰下降到了10.77‰,新生兒壞死性小腸結腸炎發生率由1.26%下降到了1.07%,純母乳喂養率由34%上升到了74%。

總之,通過對海南省二級以上公立醫院從場地、人員、設備與藥物等方面的數據進行分析發現,海南省危重新生兒救治能力主要集中于二級以上公立醫院中,新生兒病房主要設置在二級以上綜合醫院,二級婦幼?？漆t院場地及設備明顯缺乏,服務能力不足。海南省?？苹蛔?新生兒醫師隊伍學歷偏低,專科人員不足。婦幼保健機構總體分娩新生兒比例偏低,主要集中在綜合醫院,建議應進一步增強基層婦幼保健院建設,注重婦幼保健一級預防。提高婦幼保健院床位使用率,增強床位資源合理配置效果。提升危重孕產婦和新生兒救治能力,推進婦幼健康優質服務。