VSD聯合植皮治療小腿及足踝部皮膚缺損

張旭明，彭正遵，李 斌，韓英明

（隴南市第一人民醫院骨二科，甘肅 隴南 746000）

由于小腿及足踝部皮膚軟組織較為薄弱，開放性骨折常常伴有骨質外露、皮膚缺損、感染，嚴重者常伴有血管神經損傷，甚至導致截肢。對于嚴重小腿及足踝部皮膚軟組織缺損伴隨肌腱、骨質外露，以及創面感染的治療，傳統處理方法采用一期徹底清創、引流，術后給予每日換藥、局部應用高滲糖等，待創面肉芽組織生長新鮮，細菌培養+藥敏試驗結果陰性后行植皮手術，其過程耗時長，患者換藥時痛苦大，住院費用高，醫護人員工作量大，皮片成活率相對較低，植皮區外觀不滿意。而采用負壓封閉引流（VSD）聯合植皮治療皮膚缺損創面，能有效改善創面組織的血運，促進炎癥、水腫消退，局部負壓不僅能將創面滲液及時引流，同時也為肉芽組織的生長提供了良好的環境，縮短創面的愈合時間；還可以避免死腔，促進皮片黏附，為皮片的成活提供了良好的環境[1]。

隴南市第一人民醫院地處秦嶺山區，山區坡地較多，交通不便利，醫療資源匱乏，醫療技術比較落后，隨著近年農業機械化及交通日益發達，車禍傷、旋耕機傷、墜落傷等高能量損傷逐漸增多，相伴隨小腿及足踝部創傷后皮膚缺損明顯增加，尤其感染、骨外露、肌腱外露或內固定物外露等創面處理較為復雜，負壓封閉引流聯合中厚皮片、帶蒂皮神經軸型皮瓣移植治療小腿及足踝部創傷后皮膚缺損，可以滿意修復創面，成活率高，比游離皮瓣技術要求低，外形滿意，并且能夠縮短恢復時間，降低并發癥發生率，療效優于傳統治療方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在15例患者中，男性12例，女性3例；年齡8～65歲，平均38.8歲。致傷原因：車禍傷5例，旋耕機傷8例，擠壓傷2例。所有患者創面均經過一期徹底清創，觀察組（8例）使用負壓封閉引流，待創面肉芽生長新鮮后行中厚皮片移植、帶蒂皮神經軸型皮瓣移植治療。對照組（7例）采取傳統治療，待創面肉芽組織生長新鮮后行中厚層皮片移植。

1.2 治療方法

所有患者均一期在急診腰麻或全麻下行清創手術，術中徹底清除創面內壞死組織及異物，術中使用0.9%氯化鈉注射液、過氧化氫溶液、稀釋碘伏溶液交替、反復沖洗創面，對開放性骨折的傷口沖洗，根據Gustilo分級決定沖洗量分別為，Ⅰ級3 L、Ⅱ級6 L、Ⅲ級9 L。清創要求：術中徹底清除創面失活組織，至創面滲血，保證創面及創周皮膚的血供，避免活動性出血。觀察組（8例）均使用負壓封閉引流，（1）根據創面的大小和形狀，修剪VSD敷料并覆蓋于創面，確保VSD敷料與創面充分接觸，不留腔隙；對于面積較大的創面，可將多塊VSD敷料縫合在一起，并按創面形狀修剪，并完全填充于創面。用酒精擦洗創面周圍皮膚，去除污染物和皮膚油脂，完全擦干后，用半透膜粘貼封閉整個創面，術中應仔細檢查確保創面完全封閉，半透膜不夠時，可使用手術無菌貼膜加強封閉程度，確保創面形成密閉環境。將引流管連接負壓吸引裝置，多根引流管時可用三通接頭將引流管連接后接負壓引流裝置，負壓維持在-0.02～0.06 MPa，接通負壓后VSD泡沫材料會出現塌陷，半透膜下無明顯積液。術后應仔細觀察負壓引流裝置是否處于持續有效負壓狀態。術后第1天起，用慶大霉素注射液、生理鹽水1次/d沖洗創面，沖洗時停止負壓吸引，夾閉引流管，按10 mL慶大霉素注射液、l00 mL生理鹽水沖入，l5 min后打開負壓排出。一般情況下5～7 d后去除敷料，觀察創面肉芽組織生長情況，如創面肉芽新鮮，細菌培養+藥敏試驗結果陰性，可直接行中厚層皮片移植，將皮片覆蓋于創面，皮片表面用尖刀打多個引流孔，將VSD根據移植皮片形態、大小覆蓋于植皮區（VSD敷料應略大于創面，完全覆蓋），去除周邊皮膚污物，用酒精擦拭、晾干后，用半透膜粘貼封閉整個創面，將引流管連接負壓裝置，1周后拆除；如創面肉芽生長不滿意，可再次使用VSD負壓引流一周后觀察創面情況[2]，待肉芽組織生長滿意后，行中厚層皮片移植。（2）創面有肌腱或骨外露2例，待周圍肉芽組織生長滿意，細菌培養+藥敏試驗結果陰性，1例采用帶蒂腓腸神經營養血管軸型皮瓣移植修復創面，1例采用旋轉小腿前外側帶蒂的筋膜皮瓣移植修復創面，術后皮瓣均愈合良好，外觀良好，皮膚色澤可。手術采取側臥位，術前應用超聲多普勒定位小腿外側穿支血管走行，并設計標記皮瓣，便于皮瓣順利切取；術中自后方切口逐漸向前方解剖游離皮瓣，顯露腓腸神經及腓血管，尋找穿支血管及皮神經作為旋轉蒂，切開皮瓣前緣及上下緣，沿解剖層次逐層游離皮瓣，穿支血管周圍保留足夠的筋膜組織，大約1～4 cm寬，筋膜蒂較長時要上、下寬度一致。盡量減少對血管的損傷，皮瓣旋轉盡量采取明道，避免旋轉蒂穿支血管受壓[3]。術后應注意術區的保溫，并常規抗凝及抗血管痙攣治療。以上皮瓣供區均一期采用中厚皮片植皮覆蓋+VSD，1周后拆除。對照組（7例）采取傳統治療，創面每天換藥、局部應用高滲糖溶液、慶大霉素注射液、濕潤療法，待創面肉芽組織新鮮，細菌培養+藥敏試驗結果陰性，創面無明顯感染，采用中厚層皮片移植，皮片表面用尖刀片打多個引流孔，將紗布塊絞碎打包，縫線打結加壓，表面用紗墊覆蓋并繃帶輕微加壓包扎，1周后拆除，觀察創面所植中厚皮片成活情況。以上取皮區大多數選擇為腹部或者同側大腿內側皮膚，因這些部位皮膚相對松弛，延展性較好，相對隱蔽，取完皮片后可以直接拉攏縫合，相對于暴露療法療程短，相對簡便，患者容易接受。

2 結果

2.1 術后相關指標

2組患者植皮術前治療時間、術后創面愈合時間、疼痛VAS評分、換藥次數等指標對比，觀察組均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 2組患者總體臨床療效比較

由表1可知，經過治療，患者總體臨床療效觀察組優于對照組，經Meat分析，P<0.05，差異有統計學意義，觀察組療效優于對照組。

2.2 并發癥發生率

對照組患者有1例發生并發癥，植皮區皮片存在點狀壞死，經換藥治愈。2組患者術后均無感染，細菌培養+藥敏試驗結果陰性。隨訪6～10個月，植皮區皮片愈合良好，外觀良好，皮膚色澤可，無明顯瘢痕攣縮及患肢功能影響。

15例患者中，觀察組（6例）創面經徹底清創+VSD治療后，行一次植皮且成活良好，觀察組（2例）帶蒂軸形皮瓣成活良好。對照組（7例）中2例缺損面積較大的創面分2次進行植皮手術，術后皮片成活良好，1例皮片存在點狀壞死，經過連續換藥后痂下愈合，無感染并發癥。移植皮片成活率約達95%,所有植皮區外觀及效果滿意。經過對比，負壓封閉引流（VSD）聯合中厚皮片、帶蒂皮神經軸型皮瓣移植治療小腿及足踝部創傷后皮膚缺損，可以滿意修復創面，成活率高，比游離皮瓣技術要求低，外形滿意，并且能夠縮短恢復時間，降低并發癥發生率，療效優于傳統治療方式。

3 討論

3.1 VSD技術控制感染及促進創面愈合的原理

是使用聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創面，再用生物半透膜進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后將引流管連接負壓裝置，通過可調控的負壓來促進創面愈合的一種新的治療方法[4]。一方面，可有效吸走創面壞死組織與滲出物，減少毒性產物的存留及重吸收，半透膜形成一個密閉空間，還可以防止外部細菌進入創面，避免交叉感染的發生；另一方面，可以促進局部血液循環加快，刺激肉芽組織新生，縮短植皮等候時間，降低醫護人員的工作量，減少病人換藥時的痛苦，且簡單易行，效果可靠[5]。但其缺點在于創面有大面積骨外露、肌腱外露或內固定物外露療效不佳。

3.2 中厚皮片

包含表皮及其部分真皮層，厚約0.35～0.8 mm，可以分為薄中厚皮片和厚中厚皮片。皮片移植是目前修復創面的常用方法方法之一，因中厚皮片具有取皮范圍廣、操作簡單、成活率高等優點，并且中厚皮片耐摩擦性及負重性好，是外科最常用的修復皮膚缺損創面的方式之一。

3.3 VSD聯合皮片移植

負壓封閉引流（VSD）技術在外科各領域中應用較為廣泛，其優點有：（1）對于大多數皮膚缺損創面，中厚皮片移植后用尖刀打多個引流孔，可以充分引流，避免死腔積液，并且還可以增加植皮區皮片的面積，縮小取皮范圍，減少創傷；（2）傳統植皮區均使用碎紗布塊打包覆蓋，并用縫線進行打包加壓，外纏繃帶也起到加壓作用，特別是創面較大時，很可能會造成加壓不均勻，導致皮片與創面肉芽組織不能良好接觸，形成局部死腔及積液，導致皮片不易成活，VSD則可以保持相對恒定的負壓，避免死腔及積液形成；（3）VSD還可持續負壓吸引，可以明顯改善創面肉芽組織血供，刺激肉芽組織生長，促進皮片黏附，為皮片的成活提供了良好的環境，效果優于傳統換藥。

3.4 皮瓣解剖學基礎

小腿外側皮瓣的供應血管為腓動脈，腓動脈沿途發出數支肌皮動脈、滋養動脈、弓形動脈，供應腓骨、鄰近肌肉和小腿外側皮膚。大多數情況下，在腓骨頭下方9～20 cm處，可找到這3支皮動脈。根據解剖學特點，結合傷后創面周圍軟組織損傷情況，選取皮瓣時常需注意以下幾點：①皮瓣供區應盡量選擇在小腿未受傷區域進行切取；②以超聲多普勒定位的穿支血管為縱軸設計皮瓣；③盡量以最靠近創面的穿支血管為旋轉軸點進行轉位，操作輕柔以減少對血管的刺激，降低血管危象的發生率，提高皮瓣的成活率；④同時皮瓣帶皮神經，可以修復創面的感覺。

3.5 小腿皮神經營養血管皮瓣

目前小腿皮瓣經營養血管皮瓣在我國得到了廣泛應用。小腿外側皮瓣的優點：（1）供區皮膚松弛，非負重區，對供區功能相對較小；（2）腓血管位置相隨較為恒定，血供豐富，血管穿支較多，血管蒂較長，利于術中逆行轉移及皮瓣成活；（3）皮神經營養血管與皮神經相伴而行，并且周圍血管叢分布密集，具有雙向供血的能力，因此可以安全地設計切取帶蒂皮瓣；（4）皮瓣帶有皮膚感覺神經，提供良好的覆蓋及感覺功能，術后皮瓣外觀滿意，功能良好。這為修復小腿及足踝部創傷后皮膚缺損的創面提供了一種較好的術式[6-7]。

3.6 手術技巧及注意事項

（1）所有患者均在一期清創手術中，徹底清除創面內壞死組織、異物及壞死皮緣。清創要求：術中徹底清除創面失活組織，至創面滲血，保證創面及創周皮膚的血供，但要避免活動性出血；（2）術中正確規范使用負壓封閉引流（VSD），術后規范護理，密切觀察負壓是否處于有效狀態，規范護理；（3）細菌培養+藥敏試驗結果陰性方可行植皮手術；（4）術前應用超聲多普勒對小腿外側穿支血管進行定位，并設計標記皮瓣，便于皮瓣順利切取；（5）術中尋找穿支血管及皮神經作為旋轉蒂，穿支血管周圍保留足夠的筋膜組織，盡量減少對血管的損傷，避免蒂部血管受壓；（6）術后注意術區保溫，并常規給予抗凝及抗血管痙攣治療。

通過觀察組與對照組的臨床應用對比，認為對小腿及足踝部創傷后皮膚缺損的創面，在進行一期徹底清創后使用負壓封閉引流的基礎上，聯合中厚層皮片移植、帶蒂皮神經軸型皮瓣移植，可以滿意修復創面，并且術后并發癥發生率低，外形滿意，大大縮短恢復時間，治療效果滿意，療效優于傳統治療方式，值得在基層醫院應用。