基于病證結合辨治風濕性多肌痛探析

【摘 要】 風濕性多肌痛病機關鍵為本虛標實，本虛主要表現為脾胃虧虛、肝腎不足，標實主要表現為風寒濕、瘀血痹阻，瘀血可貫穿本病的始終。在臨床上本病多表現為風寒濕痹阻證，脾胃虧虛、血瘀絡阻證，肝腎不足、瘀血痹阻證。治療上主張辨病辨證相結合，在辨證的基礎上，結合本病的臨床特點，根據中藥的現代藥理研究結果，選擇具有針對性的藥物，可以取得較好療效。

【關鍵詞】 風濕性多肌痛；病證結合；中醫藥療法；辨證論治

風濕性多肌痛（polymyalgia rheumatica，PMR）多發生于老年人，以近端肌群（肩胛帶肌、骨盆帶?。┖皖i肌疼痛、僵硬為主要特征，伴紅細胞沉降率（ESR）顯著增快和非特異性全身癥狀［1］。中醫學無“風濕性多肌痛”病名，本病與中醫學“痛痹”“肌痹”“歷節”癥狀非常相似，屬“痹證”范疇。本病病因與發病機制尚不清楚，可能與遺傳、環境、免疫、年齡及內分泌等因素有關。西醫推薦使用糖皮質激素、甲氨蝶呤治療［2］，但不良反應常常使患者難以堅持，導致本病纏綿難愈。中醫藥治療PMR充分考慮患者體質、發病環境等因素的不同，辨證論治，且不良反應少，患者依從性好。筆者采用辨證辨病相結合治療PMR，在臨床上取得了較好療效，現總結探討如下。

1 病機關鍵——本虛標實，瘀血貫穿于疾病始終

本病在本為虛，主要表現為脾胃虧虛、肝腎不足。脾胃為氣血生化之源，以榮肌肉、養腠理，又主運化水濕。若飲食不節，貪食生冷，損傷脾胃，或過食肥甘厚味，或勞倦傷脾，均可使脾胃虛弱，脾胃虧虛則氣血乏源，故不能榮養四肢肌肉，而致腠理疏松，風寒濕入侵則可致肌痹。病久脾虛不能運化水濕，濕邪困脾，故可致四肢肌肉困重、乏力。肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎同源。病久精血耗傷，肝腎虧虛，筋骨不強，衛陽不固，腠理不密，風寒濕邪乘虛而入，侵犯臟腑，郁于筋脈，留滯關節肌肉而致本病。正如《金匱要略》所云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中……故曰歷節?！?/p>

本病在標為實，氣候乖異，寒暑不均，冷熱無常；或久居濕地，冒雨涉水，風寒濕邪乘虛侵襲人體，痹阻肌腠、經絡、關節，氣血被阻，運行不暢，導致瘀血痹阻、脈絡不通而引發本病。

總之，本病病機關鍵為本虛（脾胃虧虛、肝腎不足），標實（風寒濕、瘀血痹阻），瘀血可貫穿于本病的始終。

2 辨證論治緊扣病機

PMR老年多見，多表現為先天肝腎不足，后天脾胃虧虛。若起居不慎，感受風寒濕邪，導致經脈氣血不通，瘀血痹阻，留滯筋骨關節而引發本病。本病可分為風寒濕痹阻證，脾胃虧虛、血瘀絡阻證，肝腎不足、瘀血痹阻證，根據病機要點進行辨證論治。①風寒濕痹阻證：臨床表現為周身肌肉或關節疼痛，痛處冷或如濕狀，遇寒加重，得熱痛減；或疼痛無定處，晨僵，常因天氣變化而加劇，舌質淡，苔薄白，脈沉弦。治法：祛風散寒，除濕通絡。方藥：桂枝12 g、羌活10 g、海風藤15 g、青風藤15 g、獨活10 g、赤芍15 g、防風10 g、姜黃15 g、黃芪30 g、穿山龍15 g、川芎15 g、雞血藤15 g、威靈仙10 g。②脾胃虧虛、血瘀絡阻證：臨床表現為肌肉關節酸楚困痛，肌膚麻木不仁，四肢酸沉、抬舉無力，納差，脘腹脹滿，大便稀溏，舌質淡胖、邊有齒痕，舌苔白膩，脈沉緩。治法：健脾益胃，活血通絡。方藥：黨參15 g、茯苓15 g、炒白術15 g、麩炒薏苡仁30 g、砂仁9 g、山藥30 g、陳皮15 g、青風藤15 g、穿山龍15 g、川芎15 g、雞血藤15 g、威靈仙10 g。③肝腎不足、瘀血痹阻證：臨床表現為頸、肩、肩胛帶或骨盆帶近端肌肉酸痛、僵硬不適，以晨間或休息之后再活動時明顯，痛勢綿綿，痛處固定，夜間為甚，腰膝酸軟，抬舉無力，神疲體倦，小便頻，舌質淡暗，苔薄白，脈沉細。治法：補益肝腎，活血止痛。方藥：獨活15 g、桑寄生15 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g、桂枝10 g、川芎15 g、青風藤15 g、穿山龍15 g、雞血藤15 g、當歸15 g、巴戟天15 g、川續斷15 g、菟絲子15 g、補骨脂10 g、川牛膝15 g。

3 辨病辨證相結合效專力宏

以中醫理論為指導，在辨證的基礎上，結合本病的病理改變特點，根據現代藥理學研究結果，選擇具有針對性的藥物才能取得佳效［3］。PMR基本病變為滑膜炎，患者體內存在體液免疫及細胞免疫異常。一些中藥具有抗炎、免疫抑制作用，且長期服用不良反應少，治療本病有一定的優勢。如青風藤具有祛風除濕、通絡止痛之功。青風藤的主要有效成分生物堿具有抗炎、鎮痛、免疫抑制等作用。有研究報道，環氧合酶-2的表達以劑量依賴的形式在基因和蛋白水平受到青藤堿的抑制，并推斷青藤堿的抗炎、免疫抑制和抗關節炎作用部分來源于此［4］。穿山龍可祛風濕、活血通絡。有研究表明，穿山龍水煎液具有鎮痛作用，能夠抑制外周炎癥介質的產生［5］。本病腎虛為本，治療上多選用補腎之品以固本。益腎藥如川續斷、杜仲、補骨脂、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、川牛膝等能提高激素水平［6］。淫羊藿具有祛風除濕、補腎助陽之功。淫羊藿苷為淫羊藿的黃酮類主要有效成分。有研究發現，淫羊藿苷通過抑制p38信號通路進而抑制核轉錄因子-κB（NF-κB）的激活和轉位，達到抗炎作用［7］。有研究顯示，具有健脾益氣作用的四君子湯加減方（由紅參須、茯苓、白術等組成）能顯著改善氣虛癥狀，具有雙向調節免疫功能，促進免疫系統恢復動態平衡的作用［8］。甘草的主要生物學活性物質甘草次酸可以多靶點抑制炎性細胞因子和炎性介質的產生，增強類固醇激素的活性［9］。

青風藤、穿山龍針對本病之標實——風寒濕、瘀血痹阻。淫羊藿、川續斷、杜仲、補骨脂、菟絲子、巴戟天、川牛膝補益肝腎；茯苓、白術健脾益氣。此兩類藥針對本病之本虛——肝腎不足、脾胃虧虛。以上藥物的應用針對本病關鍵病機，既符合中醫辨證，又有現代藥理研究結果之闡釋，故在臨床上辨病辨證相結合針對性選方用藥，常?？扇〉幂^好療效。

4 病案舉例

患者，男，76歲，2018年3月12日初診。以頸肩部肌肉酸痛，雙髖部疼痛3個月為主訴?；颊?個月前因陰冷潮濕天氣外出散步，出現左側頸肩部肌肉酸痛，后漸及右側，并出現雙髖部疼痛，舉臂、穿衣困難，在某醫院查ESR 66 mm·h-1，抗核抗體（ANA）、類風濕因子（RF）均陰性，腫瘤標志物等檢查未見異常，診斷為PMR，擬給予激素治療。患者因懼怕激素不良反應，拒絕使用。疼痛較重時服用非甾體抗炎藥，效果欠佳。為求進一步診治來院就診?，F癥見：雙側頸肩部肌肉疼痛，雙髖部肌肉疼痛，晨僵，上肢抬舉受限，穿衣困難，蹲起及上下樓梯困難，不能獨立上下公交車，周身困重，乏力，納差，腰膝酸軟，畏寒，夜尿頻，眠差，舌質淡暗，苔白膩，脈沉細。查ESR 98 mm·h-1，C反應蛋白（CRP）44.17 mg·L-1，ANA、RF、抗環瓜氨酸肽抗體均陰性。西醫診斷：風濕性多肌痛。中醫診斷：痹證，證屬脾腎兩虛、瘀血痹阻。治法：健脾益腎，化瘀通絡。方藥：桑寄生15 g、炒白術30 g、山藥30 g、茯苓18 g、生杜仲15 g、獨活15 g、狗脊15 g、淫羊藿15 g、益智仁10 g、雞血藤30 g、穿山龍30 g、青風藤15 g、川牛膝15 g、炒酸棗仁30 g、葛根30 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2018年3月26日二診，患者自述頸肩部及髖部肌肉疼痛減輕，晨起周身僵硬亦有所減，穿衣及下樓梯較前好轉，惡風怕冷，自汗，納差，夜尿頻，眠差，舌脈同前。上方加生黃芪30 g、防風10 g、遠志10 g。14劑。

2018年4月9日三診，患者頸肩部及髖部肌肉疼痛明顯減輕，晨僵時間較前縮短，上肢抬舉較前有力，上下樓梯困難較前減輕，惡風怕冷、自汗較前減輕，睡眠較前好轉，納差、夜尿頻同前，舌質淡略暗，苔白微膩，脈沉細。查ESR 52 mm·h-1，CRP 23.52 mg·L-1。上方加麩炒薏苡仁30 g、巴戟天12 g。28劑。

2018年5月7日四診，患者頸肩部及髖部肌肉疼痛基本消失，晨起周身僵硬持續時間及程度大減，正常穿衣，蹲起及上下樓梯不甚困難，可自行上下公交車，惡風怕冷、自汗消失，納食、睡眠可，夜尿頻明顯減輕。舌質淡略暗，苔白，脈沉細。查ESR 12 mm·h-1，CRP 4.36 mg·L-1。以上方加減，治療1年余，患者病情平穩。

按語：PMR在老年人群中發病率較高，無特異性實驗室指標，診斷較困難，在臨床上常常導致誤診、誤治，嚴重影響老年患者的生活質量。中醫治療本病強調標本兼治，扶正祛邪，且不良反應少，患者依從性較好，從而在臨床上本病能得到長期穩定的控制。本例患者為老年男性，年逾七旬，先天腎精已虧，后天脾失健運，脾腎兩虛，衛外不固，調攝失宜，寒濕外侵，故出現上述諸癥?；颊咴\斷為PMR后因懼怕激素不良反應而轉求中醫治療。初診時患者已出現脾腎兩虛、瘀血痹阻之象。故治以健脾益腎、化瘀通絡之劑。藥后患者癥狀略減，但氣虛衛外不固較明顯，故二診時原方加生黃芪、防風取玉屏風之意以益氣固表。三診患者納差、夜尿頻仍無明顯改善，故加麩炒薏苡仁、巴戟天加強健脾補腎之力。四診時患者病情大減，后根據具體病情變化，緊扣病機，隨癥加減，病情得以基本緩解。

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收稿日期：2022-05-04；修回日期：2022-06-13