股骨粗隆間骨折目前進展及Singh指數在股骨粗隆間骨折中的應用

付超，張錫光，張傳林，孫碩，楊天豐

（昆明醫科大學附屬第六醫院，云南 玉溪 653100）

1 股骨粗隆間骨折概述

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折，因老年人肌力減弱、步態紊亂、視力和聽力下降，老年人多見，且隨年齡增長，骨質疏松越發嚴重，輕微暴力即導致股骨粗隆間骨折，據報道[1]，髖部骨折患者到2050年將達到450萬例，給社會帶來巨大經濟負擔，股骨粗隆間骨折占髖部骨折40%-60%，相對于股骨頸骨折，骨質疏松更加嚴重、年齡更大[2]；股骨粗隆間骨折合并癥多，如骨質疏松，故骨折類型常為不穩定性骨折[2]，治療存在困難，雖然粗隆間血供豐富，不愈合率低，但因伴有多種基礎疾病，長期臥床會導致基礎疾病加重，甚至出現肺炎、尿路感染、靜脈血栓等并發癥，保守治療死亡率高，目前主張手術治療，治療目的是以低并發癥使其恢復傷前活動能力，但即使手術也難以使患者恢復至傷前水平[3]，生活自理能力明顯下降，給家庭帶來巨大負擔[4]。

2 相關概念

2.1 尖頂距

尖頂距（TAD）是Baumgaertner[5]于1995年提出根據髖關節正側位X線上修正放大倍數后螺釘尖端到股骨頭頂距離之和，用于評估滑動髖螺釘螺釘在股骨頭位置預測切出風險，隨后Baumgaertner驗證尖頂距（TAD）小于25mm，切除率明顯減低，Pervez[6]也通過臨床研究發現，尖頂距（TAD）是拉力螺釘切出的預測指標，隨后廣泛應用于臨床；2012年Kuzyk[7]0依據螺釘位置靠近股骨距對TAD進行改進，提出（以股骨距為參考的尖頂距）CalTAD，隨后Kashigar[8]證實CalTAD是切出預測因子，Li等[9]通過數學模擬指出，TAD需要根據股骨頭直徑進行調整；在TAD或CalTAD閾值上文獻有諸多報道[10-12]，各自結論不一；對TAD與CalTAD在敏感性上也存在爭議[10,13]；也有學者[14,15]提出TAD及CalTAD不能預測切出，復位質量才是最重要因素，但其手術方式均為股骨近端防旋髓內釘，非螺釘而是螺旋刀片，螺旋刀片在把持力上較螺釘更具有優勢，且TAD是根據評估動力髖螺釘而提出，對于髓內固定（中心固定）及螺旋刀片預測作用期待大宗臨床研究證實。筆者認為，在復位質量上合適螺釘位置才能減少內固定失效，同時螺釘或螺旋刀片切出是在應力下（體重）的結果，保護性負重及其重要。

2.2 外側壁

2004年，Gotfried[16]首選提出外側壁概念，發現24例DHS術后股骨頭坍塌均出現在外側壁骨折中，由此提出外側壁，遺憾的是未指出外側壁范圍，但指出外側壁重要性；Palm[17]等對粗隆間骨折再手術病例分析，指出外側壁骨折是再手術預測指針，也證實外側壁重要性，同時指出外側壁為股骨嵴遠端的股骨外側皮質，Langford等[18]、Gupta等[19]對外側壁重建及保護取得不錯臨床療效，也證實外側壁重要性。Haq等[20]定義外側壁為股骨頸在股骨近端外側皮質的投影部分（股骨頸兩切線），張世民等[21]股外側肌嵴至小轉子中點平面定義外側壁更好，但目前外側壁范圍仍有爭議。外側壁不是常規解剖位置，而是影響內固定穩定性的股骨近端外側皮質一定范圍。

Hsu等[22]提出外側壁厚度≤20.5mm為術后發生外側壁骨折的預測值，并提出外側壁厚度測量方法，通過無名結節下3cm，與股骨皮質骨中線成135°做1直線，直線與骨折線相交距離為外側壁厚度。2018年新版AO/ATO分型也將外側壁厚度≤20.5mm作為A1與A2鑒別標準，但外側壁厚度閾值存在爭議[22-24]，在不同手術方式閾值也存在爭議[23,24]。筆者認為，雖然外側壁具體范圍、厚度、測量方法等存在爭議，但外側壁重要性廣泛被認同，具有防止股骨近端骨塊外移及股骨干部分內移，類似“塔吊配重”提供靜態平衡，髓內固定時提供三點中外側支持作用；在指導手術方式及預判預后具有重要意義，術前加強對外側壁關注，術中精細操作，避免骨折，從而避免并發癥的發生。

3 治療方式及其改進

3.1 髓外固定

固定是主要手術方式[3]，其治療效果在臨床上得到證實；DHS：是由髖拉力螺釘和側方加壓鋼板構成，其滑動加壓理念在內固定后續改進上得到持續應用，滑動加壓是基于骨折愈合骨重塑過程中，骨折斷端吸收，而滑動加壓裝置通過術后螺釘在鋼板套筒中滑動，可以在骨折斷端產生持續、漸進的加壓，減少因骨折斷端吸收遺留的間隙，提高骨折穩定性，且持續的壓力有利于骨重塑，促進骨折愈合，在臨床上得到廣泛應用，對于外側壁危險性、反粗隆間骨折不建議使用[25,26]，操作中易外側壁骨折而影響術后穩定性。相關報道，對于外側壁危險性，持續加壓使股骨近端骨塊不斷外移，而外側壁不能很好支撐，容易導致內固定失效；反粗隆間骨折因拉力螺釘未穿過骨折線，滑動加壓會導致應力集中在鋼板上，導致鋼板斷裂，內固定失效；目前DHS用于穩定性、外側壁厚度可粗隆間骨折，也有文獻報道DHS聯合轉子穩定鋼板（TSP）治療不穩定骨折報道[27]。

PCCP（經皮加壓鋼板系統）是另外一種常用的髓外固定，是基于外側壁對骨折重要性提出來，能夠重建外側壁，對外側壁危險性或外側壁骨折型都具有很好療效[18]，近端兩枚拉力螺釘的設計增強對股骨近端骨塊抗旋轉能力，更細的拉力螺釘對骨質犧牲更少，微創植入也為其一大特點，對骨質及周圍組織損傷小，從2000由Gotfried[28]推出后得到廣泛認同，一項薈萃分析指出[29]，PCCP較PFNA擁有更少手術時間，PFNA出血量較PCCP多，術后并發癥也更多，Knobe等[30]也指出PCCP直接更小的拉力螺釘可以避免術中發生外側壁骨折，對于保護髖部外展肌上[31]，PCCP也顯示出優點。

3.2 髓內固定

髓外固定雖得到認可，但其為偏行固定，力臂長，容易導致應力集中，內固定失效風險高，限制其廣泛應用，髓內固定特殊的中心固定，具有更好的生物力學，推出后便得到廣泛應用[32,33]；PFNA（股骨近端防旋髓內釘）是其中典型代表，其特殊螺旋刀片設計，4片螺旋刀片設計極大增強對股骨近端骨塊的把持力，增強抗旋轉能力，有研究表明[34]，螺旋刀片較螺釘把持力更強，在嚴重骨質疏松中表現更加明顯，其敲入設計將骨質壓實減少對骨質的破壞，尤其適用于骨質疏松患者，頭釘尾端截面橄欖形態進一步其抗旋轉能力，其對各種骨折類型，尤其伴有骨質疏松性，都取得很好臨床療效；對外側壁危險型能有效降低術后并發癥[35]，PFNA中的主釘，對頭頸骨塊阻擋作用。

InterTan髓內釘[36]也是髓內固定代表，其雙子釘設計進一步增加對股骨近端把持力及抗旋轉能力，兩子釘為一體式設計，避免不同步退釘所致“Z”字效應；主釘尾端“音叉”樣構造，避免主釘遠端應力集中，減少術后大腿中下端疼痛，有報道[37]對其與PFNA生物力學比較，認為InterTan髓內釘更牢固，Nherera等[38]薈萃分析也表明InterTan髓內釘遠期疼痛更少，但存在術中透視次數多，和術中出血較PFNA多；粗隆間加強型髓內釘（TFNA）推出引起關注，其在既往螺旋刀片4刃基礎上，改為3刃，特殊裝置使螺旋刀片呈倒三角形放置，降低螺釘切出風險，TFNA還可以通過頭釘尾端向股骨頭注入骨水泥，進一步加強對股骨頭把持力[39-41]，更細主釘、更小外翻角使手術操作更加容易，在臨床中療效也得到肯定，骨水泥增強的 TFNA 螺釘可成功用于治療＞65歲患者的大轉子骨折[42]。

3.3 人工股骨頭置換

內固定髓內髓外裝置雖進行諸多改進，以期達到穩定固定，為骨重塑過程創造條件，諸多報道也證實其對患者能達到比較好的臨床結局，內固定成為大部分治療主流方式也證實其臨床療效滿意[43]；但內固定也存在其不足之處，諸多文獻報道[44]內固定失效情況，螺釘切出是最常見內固定失敗。另一方面，術后臥床時間較長，而股骨粗隆間骨折患者多生理機能衰退，常有多種合并癥，長期臥床會帶來臥床并發癥，部分并發癥是無法接受，雖然固定能達到骨愈合，但治療作為一個整體，不僅僅只關注局部骨折情況，更要兼顧全身情況。人工股骨頭置換術很好解決內固定長臥床時間、內固定失效等問題，以早期負重、早期更好功能恢復得到越來越多應用；Cobden等[45]應用人工股骨頭置換治療粗隆間骨折取得良好功能結局，其中再手術率也更低，Jin等[46]對置換與固定對比研究，也證實置換更早負重，早期更好功能恢復；但Martinho等[47]卻認為髓內釘擁有遠期更好功能結果。在年齡上，Huang等[48]認為股骨頭置換對80歲以上在早期有更高并發癥，建議80歲以上采用內固定以減少早期并發癥，但有文獻報道[49]，股骨頭置換具有短期負重，長期更好功能結局，建議90歲以上患者應用置換。雖然人工股骨頭置換術在功能結局、適用年齡上存在爭議，但其早期負重、再手術率低，值得應用。筆者認為手術方式的選擇是骨折類型、傷前活動能力、骨質疏松情況、年齡等綜合考慮，同時要結合患者自身意愿。

4 Singh指數及應用

4.1 Singh指數概述

Singh指數是Singh1970年根據股骨近端骨小梁消失順序提出的半定量形態徐指標，分6級，6級：主壓力、次壓力、主張力骨小梁圍成區域內骨小梁減少，主壓力骨小梁開始顯示；5級：主壓力、次壓力、主張力骨小梁圍成區域內沒有骨小梁，次張力骨小梁和主張力骨小梁合成一束；4級：次級骨小梁消失；3級：主張力骨小梁不連續；2級：僅殘留部分主張力骨小梁；1級：主壓力骨小梁不連續，股骨近端髓腔內類似軟組織密度。骨強度取決于其材料和結構特性在宏觀、微觀的相互作用[50]，Singh指數一定程度上通骨小梁變化反應骨強度[51]，尤其時松質骨強度，徐叢等[52]對不同Singh指數中股骨頭電鏡下變化分析，骨小梁形態及骨膠原纖維結構與Singh指數呈現負相關，Singh指數能反映骨結構變化。Singh指數雖然因其主觀性和觀察者之間差異性受到質疑[53]，但其易于得到，骨盆X線上即可獲得，且能反映骨強度，預測骨折及預后功能恢復，在臨床上應用廣泛[54]，Singh指數≦Ⅳ作為骨質疏松閾值[55]，也證實其可靠性。

4.2 Singh指數在粗隆間骨折中應用

Liu等[56]指出Singh 指數聯合骨松篩查工具（OSTA）可篩查糖尿病髖部骨折風險，王筠等[57]則指出Singh指數與血清學指標結合可預測髖部骨折；安雪軍等[58]薈萃分析Singh指數≦Ⅳ是髖部骨折術后對側再骨折危險因素，張興勝等[59]也得出相同結論；Singh指數單獨或者聯合其他指標可以預測骨折及骨折術后對側骨折。

有文獻報道[60]，Singh指數低是術后發生髖內翻的危險因素，武政等[61]也指出Singh指數與PFNA關系密切，是內固定失效獨立高危因素，李德安等[62]則提出，越高的Singh指數，術后內固定效果越好；Singh指數通過反應股骨近端骨小梁等變化，可反應骨質疏松程度，對臨床上股骨粗隆間骨折內固定選擇有指導意義[63]。

Akan等[64]對PFNA治療粗隆間骨折術后關節功能比較，提出SinghⅠ、Ⅱ比SinghⅢ、ⅣHarris評分更低，賀堯等[65]對髖關節置換與Singh指數關系研究，指出術后功能恢復情況與Singh指數呈正相關；均提示Singh指數與手術后功能恢復密切相關。

5 結論

隨著對股骨粗隆間骨折不斷認識，尖頂距、外側壁的提出不斷加強臨床療效，內固定不斷更新改進提高手術成功率，人工股骨頭置換術的加入極大豐富手術方式選擇，期待更多手術方式出現及內固定不斷更新，豐富股骨粗隆尖骨折治療；Singh指數在初步對骨質疏松程度進行判斷、預測術后功能恢復體現其價值，希望將來更多研究來驗證Singh指數在股骨粗隆間骨折中的價值。