心血管疾病的中醫(yī)證候及辨治研究體會(huì)

毛靜遠(yuǎn)，畢穎斐

中醫(yī)診療疾病是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從四診信息采集，到證候類型辨別，再到理法方藥確定，辨證論治思想貫穿診療過程始終，而其中又以“證”最關(guān)鍵。辨證是決定治療方法的前提和依據(jù)，只有明察證候特點(diǎn)，才能準(zhǔn)確辨證，論治時(shí)方能知常達(dá)變，左右逢源。誠如《本草經(jīng)》所論：“凡欲治病，先察其源，候其病機(jī)。”將證候置于具體的時(shí)空大環(huán)境中進(jìn)行考察，才能精準(zhǔn)把握疾病的中醫(yī)證候特點(diǎn)，做到因人、因時(shí)、因地制宜，提高疾病的診療水平，且這個(gè)考察研究過程在發(fā)展運(yùn)動(dòng)中循環(huán)往復(fù)，無不具有時(shí)代的特征。現(xiàn)代心血管疾病的中醫(yī)診療研究也是在遵循這樣的規(guī)律不斷充實(shí)發(fā)展，在此就相關(guān)工作談?wù)勼w會(huì)。

1 把握證候內(nèi)涵，探尋時(shí)空規(guī)律

在對(duì)冠心病的臨床辨治中，筆者發(fā)現(xiàn)病人的臨床證候特征在因時(shí)而變，不同地域的專家對(duì)冠心病的辨治用藥有所不同。得益于張伯禮教授的啟發(fā)和指導(dǎo)，對(duì)1970年—2010年發(fā)表的冠心病中醫(yī)證候相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面檢索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)證候特征隨著時(shí)代變遷具有動(dòng)態(tài)變化，血瘀、痰濁等實(shí)性證候隨時(shí)代的發(fā)展逐漸增多，氣虛、陰虛等虛性證候則逐漸減少[1]。為準(zhǔn)確把握冠心病中醫(yī)證候的時(shí)代特征，聯(lián)合全國21個(gè)省市自治區(qū)的40家三級(jí)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，針對(duì)8 129例冠心病病人開展了多地域、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果提示，冠心病中醫(yī)證候多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)合證型，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主，同時(shí)可兼見陰虛、氣滯、陽虛等證候要素；證候類型則以氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛、血瘀痰瘀互結(jié)最多見；關(guān)聯(lián)規(guī)則提示氣虛、血瘀、痰濁之間的關(guān)聯(lián)度最強(qiáng)[2]。進(jìn)一步研究提示，冠心病中醫(yī)證候具有地域分布特點(diǎn)，氣虛和血瘀均以東北地區(qū)最多見，痰濁在西南和華南地區(qū)最多見，氣滯在東北、華北、華東、華中、華南、西北地區(qū)相對(duì)多見，西南地區(qū)少見[3]。

基于“主癥辨病，兼癥辨證”原則，在臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果基礎(chǔ)上，提取冠心病心絞痛常見證候類型中所含的證候要素，對(duì)其所對(duì)應(yīng)的四診信息進(jìn)行提煉總結(jié)，確定主癥和兼癥，進(jìn)一步參考行業(yè)內(nèi)公開發(fā)表的相關(guān)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定冠心病心絞痛中醫(yī)證候診斷建議，兼顧了良好的敏感性和特異性，具有較高臨床實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值[4]。上述研究結(jié)論系統(tǒng)闡釋了胸痹心痛(冠心病)“陽微陰弦”病機(jī)的現(xiàn)代內(nèi)涵，相關(guān)成果獲2021年度中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。

2 重視病證結(jié)合，提倡精準(zhǔn)辨治

《趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》中提到“有病始有證，而證必附于病，若舍病談證，則皮之不存，毛將焉附”，強(qiáng)調(diào)了辨病和辨證的重要性。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·辨治大法論》指出，“病不辨則無以治，治不辨則無以痊，辨之之法，陰陽、寒熱、臟腑、氣血、表里、標(biāo)本先后、虛實(shí)緩急七者而已”，強(qiáng)調(diào)了辨病與辨證相結(jié)合的重要性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下，病證結(jié)合是將西醫(yī)的病與中醫(yī)的證相結(jié)合，既考慮了疾病定位的特異性和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，又表達(dá)了辨證定性的靈活性和階段性特征，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念與辨證論治思想。西醫(yī)辨病，能夠明確疾病的基本病因病理，判斷病人心臟功能狀況和預(yù)后；中醫(yī)辨證，能在辨病基礎(chǔ)上，從整體審視全身機(jī)能狀況，詳查心臟病變以及與他臟的相互影響。辨病有助于把握疾病發(fā)展的基本變化規(guī)律，辨證則側(cè)重了解疾病某一階段的病情狀態(tài)。病證結(jié)合綜合考慮疾病因人、因地、因時(shí)等因素所表現(xiàn)出的不同證候來確立治法方藥，能夠更準(zhǔn)確地對(duì)病情作出判斷，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煷胧趯?shí)現(xiàn)個(gè)體化診療的同時(shí)，提高了論治水平，使療效最大化。

在病證結(jié)合理論指導(dǎo)下，結(jié)合疾病的主癥與客觀理化檢查結(jié)果，可對(duì)“病”進(jìn)行明確診斷及危險(xiǎn)度分層；在辨病基礎(chǔ)上，對(duì)具有證候診斷意義的特征性條目(兼癥)進(jìn)行定量分析，則可明確證候要素及所占權(quán)重值，這些特征性條目多是除主癥之外的伴隨癥狀，雖對(duì)疾病診斷并無大益，卻是中醫(yī)精準(zhǔn)辨證的關(guān)鍵因素。方證相應(yīng)是辨證論治的必然要求，法隨證立，方隨法出，有是證而用是方，方與證之間存在著高度契合關(guān)系。方證相應(yīng)不僅僅指方和證簡單的“對(duì)號(hào)”，還表現(xiàn)為同一證候因程度不同而致方藥在劑量、配伍上的不同變化，即同一組四診信息由于表現(xiàn)程度不同，對(duì)應(yīng)的方藥用量也會(huì)有所不同。構(gòu)建“主癥辨病，兼癥辨證”病證結(jié)合定量評(píng)價(jià)體系，可有效指導(dǎo)方證的量化相應(yīng)，達(dá)到精準(zhǔn)辨治，從而提高疾病的中醫(yī)臨床療效[5-6]。

3 辨清標(biāo)本虛實(shí)，慎審輕重緩急

《內(nèi)經(jīng)》云：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也。”心血管病多由年老體衰，或勞思過度，或久病體虛而致病，多見本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。本虛為氣、血、陰、陽之虛，標(biāo)實(shí)則以血瘀、痰濁、氣滯、熱蘊(yùn)、寒凝、水飲為主。因心血管疾病常遷延日久，氣血陰陽易相兼為病，主張?jiān)谂R床實(shí)踐中權(quán)衡陰陽偏盛偏衰，辨清標(biāo)本虛實(shí)，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)本虛基礎(chǔ)，注重痰瘀熱邪標(biāo)實(shí)之變。治療時(shí)應(yīng)把握“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，明確本虛與標(biāo)實(shí)的側(cè)重，分清緩急，辨識(shí)輕重，謹(jǐn)守病機(jī)，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，扶正祛邪，補(bǔ)瀉適度，調(diào)和陰陽，以平為期。失代償?shù)募毙约又仄诙啾憩F(xiàn)為本虛不支，標(biāo)實(shí)邪盛，甚至陰竭陽脫，常需要住院治療，積極固護(hù)氣陰或陽氣，活血、利水、化痰、解表、清里以治標(biāo)，必要時(shí)需急救回陽固脫。代償?shù)穆苑€(wěn)定期則多表現(xiàn)為本虛明顯，標(biāo)實(shí)不甚，但需門診調(diào)養(yǎng)，補(bǔ)益氣陰或陽氣固本，重在調(diào)理脾腎，顧護(hù)先天后天，酌情兼以活血化瘀、化痰利水治標(biāo)[7-8]。

4 強(qiáng)調(diào)審癥求因，明察痰瘀熱變

心血管疾病以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候?yàn)槎嘁姡谂R床實(shí)踐中，注重結(jié)合病人臨床表現(xiàn)，察色按脈，審辨陰陽，推求病因病機(jī)，排除假象干擾，力求準(zhǔn)確辨證、精準(zhǔn)用藥。例如，很多心血管疾病的病人除胸痛、胸悶等主癥外，還常伴氣短乏力、神疲懶言、口燥咽干、手足心熱、潮熱盜汗、心煩失眠、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等兼癥。審癥求因，這些癥狀多由于病人罹病日久，年老體衰，氣血虧虛，陰液耗傷，或五志過極、勞損過度，氣血陰液暗損虧少，機(jī)體失去濡養(yǎng)推動(dòng)所致。同時(shí)由于陰不制陽，陽熱之氣相對(duì)偏盛，故表現(xiàn)出一派虛熱干燥不潤、虛火躁擾不寧的證候表現(xiàn)。

血瘀、痰濁等冠心病標(biāo)實(shí)證候較前明顯增多，或因素體陰虛內(nèi)熱，或因痰瘀從陽化熱，或因用藥不當(dāng)均會(huì)導(dǎo)致痰瘀與熱邪呈現(xiàn)裹結(jié)之勢，痰熱瘀結(jié)已成為冠心病很常見的中醫(yī)證候表現(xiàn)，臨床辨治當(dāng)明察痰、瘀、熱孰輕孰重，謹(jǐn)慎用藥。隨著病情的發(fā)展，痰瘀之邪和熱邪也有輕重的不同演變，用藥應(yīng)適時(shí)而變，把握清熱和祛瘀化痰的時(shí)機(jī)，勿使病邪反復(fù)。

5 提出分期辨治，主張用藥平和

筆者在把握心力衰竭中醫(yī)證候特征及用藥規(guī)律基礎(chǔ)上，采用氣虛為主，再分陰陽的證型分類方法，將氣虛血瘀作為主要證型，因疾病有陰陽轉(zhuǎn)化而可見氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀，均可兼見痰飲證。結(jié)合心力衰竭可分為急性加重期和慢性穩(wěn)定期的特點(diǎn)，集成建立了心力衰竭中醫(yī)分期辨治方案。牽頭執(zhí)筆的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》涵括了前期研究成果，得到業(yè)內(nèi)專家的認(rèn)可和推廣。

徐靈胎先生言：“用藥如用兵，處方如布陣”。藥之于人，損益皆備，若處方調(diào)度不精，用藥不審，盲于沖鋒于前，不顧其后，定得敗北。人體所產(chǎn)生的機(jī)體失衡是相對(duì)而言，如同天平，稍予增損即能補(bǔ)偏救弊，使之平衡，如果重劑猛攻猛打，往往會(huì)造成人為的陰陽失調(diào)，顧此失彼。心血管疾病的治療大多數(shù)時(shí)候是長期、慢性的過程，不可求一方一藥而全其功。在臨證時(shí)需強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)，據(jù)情變通，靈活施治，顧慮周全，無論祛邪還是扶正均應(yīng)補(bǔ)瀉適度，陰陽調(diào)和，以平為期，以和為貴，切勿亂用重劑猛劑[9]。