用益氣升提法辨治腸系膜上動脈壓迫綜合征的相關研究

朱瑩超，周正華★，冀建斌

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381 ；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

腸系膜上動脈壓迫綜合征（Superior mesenteric artery compression syndrome，SMACS）是以十二指腸水平部被腸系膜上動脈（SMA）及腹主動脈（AA）壓迫而引起腹痛腹脹、嘔吐、納差、進行性消瘦為主要表現的一種疾病[1-3]。西醫治療此病通常以保守治療為主，一般是通過飲食控制來增加腹內脂肪，以增大腸系膜與腹主動脈之間的角度，解除腸系膜上動脈及腹主動脈遭受的壓迫[4]。對于保守治療無效者，一般會對其進行手術治療[5-6]。周正華教授從事脾胃病臨床診療工作二十余年。她認為，治療腸系膜上動脈壓迫綜合征時應緊抓患者“脾胃虛弱，中氣下陷”之病機對其進行辨證施治，以緩解其病情，降低其手術率。筆者有幸侍診周師左右，受益匪淺，茲將周師診治腸系膜上動脈壓迫綜合征的理念及方法介紹如下，以饗同道。

1 腸系膜上動脈壓迫綜合征的病因病機

中醫認為，腸系膜上動脈壓迫綜合征屬于“痞滿”“腹脹”“虛勞”等范疇。周師認為，此病的發生與先天稟賦不足、飲食不節、年老體衰、失治誤治等因素相關。患者多因先天稟賦薄弱，脾腎本虛，加之后天失養，成年后形體瘦薄而頎長，營血不榮，筋肉不充而發病；或因年邁體弱，腎陽衰憊，不能溫煦脾陽，脾腎俱虛，陽氣不足下陷而發病；或因病程日久、失治誤治損傷脾腎而發病。“脾胃虛弱，中氣下陷”是此病的基本病機。患者久病可致脾虛失運，形成痰濕、食積、血瘀等病理因素，使中焦壅滯上逆，虛實夾雜，進而可形成惡性循環，使病情遷延難愈。

1.1 脾胃虛弱為其本

腸系膜上動脈壓迫綜合征患者多形體瘦削，追問病史，或先天早產體弱，或后天飲食不節，脾胃虛弱，氣血生化乏源。體質虛弱是此病患者的主要特征。《景岳全書》中說：“先天強厚者多壽，先天薄弱者多夭，后天培養者，壽者更壽，后天斫削者，夭者更夭”。脾胃虛弱，一則脾氣不升，清陽失舉，日久下陷，內臟失托。二則運化腐熟功能減退，水谷精微無以化生布散，營血不足不得滋養全身，日久形體漸消。三則脾胃升降樞紐不利，運化失職，導致氣滯、濕濁、痰食積滯中焦，又反困脾，壅滯難解。具體表現為腹痛腹脹、嘔惡吐酸諸癥。

1.2 氣機紊亂成其標

腸系膜上動脈壓迫綜合征常表現為反復發作的腹痛腹脹、惡心嘔吐，究其原因多為中焦氣機紊亂所致。脾胃為人體氣機運行的樞紐。黃元圣在《四圣心源》中指出：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸，道家謂之黃婆……胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此。”周師認為，腸系膜上動脈壓迫綜合征患者多因中氣下陷而致虛痞。《醫宗說約》中說：“痞責之虛，虛為中氣不足，則宜和宜補。”但周師認為，中氣下陷日久可致邪實。宋代醫學家許叔微指出，“邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病則實。”周師認為，治療腸系膜上動脈壓迫綜合征應以益氣健脾提升為主，理氣祛邪為輔，導邪以出路。

1.3 失治誤治延其程

《內經》中說：“治病求于本”。腸系膜上動脈壓迫綜合征的病機核心在于脾胃虛弱，但往往又夾雜氣滯、濕阻、痰濕，患者常會出現腹痛墜脹、嘔惡吐酸、便秘等“真虛假實”癥狀，一些現代醫家常不能明確其病機，誤以降逆下氣、通腑消脹之法治之，從而會延誤其病情。西醫治療腸系膜上動脈壓迫綜合征的常用藥主要包括促胃腸動力藥、止嘔藥、通便藥（同為“通降”之理），但用藥日久，如“鞭打病牛”。《種杏仙方》中說：“胸膈不通泰，令人夯悶久不瘥，莫行利藥徒傷害。”《明醫指掌》中說：“虛者補中益氣湯，不可峻劑攻之；實者略與疏導。昧者茍圖一時通快，喜行峻利，多致危殆也。”周師認為，治療腸系膜上動脈壓迫綜合征時過用理氣藥的結果是“初用有效，久則罔然”。

2 治則治法

2.1 益氣提升，兼以虛實兼顧

周師對腸系膜上動脈壓迫綜合征患者的病情進行診斷時，通常會觀其體態，抓其主癥，診其舌脈，以辨明其病機。周師認為，此病患者的病位主要在脾，病機總屬脾胃虛弱、中氣下陷，可兼有氣滯、痰濁、濕熱等“標實”表現。故治療時應在補益脾胃、升提中氣的基礎上，酌以理氣化痰、清熱燥濕之法，以標本兼顧，復運脾胃，其效如桴鼓，臨床多采用補中益氣湯加減為基礎方劑。補中益氣湯乃李東垣治療氣虛發熱而立。周師根據腸系膜上動脈壓迫綜合征患者的病機特點，酌以變化，著重健脾理氣、補中升陽。黃芪被譽為“補藥之長”，可雙補脾腎，又可固衛實表、升陽舉陷。黨參可調補中土。《本草正義》中說：“（黨參）健脾運而不燥，滋胃陰而不濕……鼓舞清陽，振動中氣而無剛燥之弊。”甘草炙用可治脾胃虛弱，兼司和中緩急。正所謂“善補陰者，必于陽中求陰”，芪、參、炙草甘溫助陽，以資營血，當歸、白芍以和之。白術可除濕益燥，強胃健脾。陳皮擅理氣消滯，助陽上達。然臨證病情總復雜而多變，當慎辨虛實寒熱，做到治病求本。

2.2 升陽舉陷，調理氣機升降

臨床輔助檢查常提示腸系膜上動脈壓迫綜合征患者存在胃、子宮下垂，究其原因乃脾胃清氣不得宣升所致。四時之令，春夏屬陽，氣溫升浮因而萬物生發，故升發脾胃清氣重在升陽，尤以升麻、柴胡為著，葛根、羌活、桔梗亦可上行而提氣。東垣云：“清氣在下者，乃人之脾胃氣衰不能升發陽氣，故用升麻、柴胡助甘辛之味，以引元氣之升。”《本草綱目》中說：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行。此乃稟賦素弱、元氣虛餒及勞役饑飽、生冷內傷，脾胃引經最要藥也”。可見，升、柴二味同直中脾胃，可共奏升陽舉陷之功。葛根可解表、透疹、清熱、解毒、升舉清陽，《本經疏證》謂其能“浥陰津，升陽氣”。防風乃風藥中潤劑，風劑散濕，可引清陽上達。羌活非但能升提氣機，同時善走而宣通，可宣通脈絡，梳理氣機。桔梗可辛散升發、苦泄甘和，能治腹滿及腸鳴幽幽。以上諸藥，均能升發脾胃陽氣。脾氣升浮而胃氣和降，則可行生化之令。

2.3 內外并治，隨癥而調護

《素問》中說：“圣人雜合以治，以各得其所宜”。周師認為，治療腸系膜上動脈壓迫綜合征時，應做到“內外并治，辨證調護”，可從飲食、鍛煉、器具、體位方面多維度隨癥指導患者調攝。《脾胃論》中說：“飲食勞倦則傷脾”。規律飲食對脾胃功能的恢復尤為重要，故在飲食上應禁暴飲暴食、刺激油膩，餐后應避免劇烈活動，同時應做到少食多餐，多食軟糯易消化之品。對于形體瘦薄、胃下垂者，應指導其健身，以吐故納新、導引升舉、增強其腹直肌力量。下垂嚴重者應輔以腹帶支撐。對于直立位癥狀明顯者，可指導其通過側臥及俯臥來緩解癥狀[2]。在藥物選擇上，提倡以消化酶替代促胃腸動力藥，以減輕胃腸道負擔，助脾胃“休養生息”。

3 病案舉隅

段某，男，24 歲，2020 年10 月5 日初診。患者腹脹伴噯氣頻作6 年有余，曾于外院行胃鏡及結腸鏡檢查均未見明顯異常，服用“莫沙必利”“嗎叮嚀”治療后未見明顯療效。近半年腹脹加重，體重下降明顯（50.5 kg 降至44.5 kg）。查上消化道造影示：十二指腸水平段出現縱型筆管壓跡，鋇劑通過受阻，近端擴張并有逆蠕動征；造影診斷為輕度胃下垂、腸系膜上動脈壓迫綜合征。刻診：脘腹脹悶，進食加重，泛泛欲惡，形體瘦削，便溏，納差，乏力，寐尚安。舌淡紅，苔薄白膩，脈細。周師以脾胃虛弱、中氣下陷、濕濁中阻立法，治以益氣升提、化濕開胃。所用處方：黃芪20 g、黨參10 g、炙甘草10 g、炒白術20 g、升麻5 g、柴胡6 g、當歸20 g、陳皮10 g、木瓜10 g、白芍20 g、藿香20 g、佩蘭20 g、烏藥10 g、清半夏10 g、生麥芽30 g、雞內金10 g、連翹10 g，水煎服，每日1 劑，早晚分服，連服14 劑。西藥予復方阿嗪米特腸溶片隨餐服（1 g/ 次，tid）。另對患者進行調攝宣教。二診：患者腹脹減，納增，身體較前舒展，乏力減輕，噯氣仍作，舌淡紅，苔薄白，脈細。再入葛根30 g、薏苡仁30 g。繼服14 劑。余囑同前。三診：患者腹脹大減，余癥皆安，繼服14 劑鞏固療效。

按：周師辨證此案，觀察患者形體特征，抓住患者短期內體重驟降病史，結合病程及患者主癥，初步診斷為腸系膜上動脈壓迫綜合征，遂建議查消化道造影以明確診斷。后經驗證，再結合舌脈為舌紅、苔薄白膩，遂辨證為脾胃虛弱、中氣下陷、濕濁中阻證。患者主因久病失治誤治，藥過病所，傷及脾胃。脾胃虛弱，脾不升清，胃不降濁，升降無序，阻礙氣機癥見腹脹痞滿；樞機不利，脾不運化，水反成濕，濕濁內生，濕為陰邪，重著黏滯，又反困脾，壅滯難解，故泛泛欲惡；脾氣不升，清陽失舉，日久下陷，故胃下垂。氣血生化乏源，四肢百骸不等秉水谷氣，形體愈漸消瘦。擬方時，周師以補中益氣湯化裁重用黃芪，以求大補中氣、補中寓升。其中藿香、佩蘭可芳香化濁，使邪去而正安；黃芩、半夏可辛開苦降，調理氣機，散結除痞；烏藥辛溫，可行氣消滯；木瓜可理氣通絡，運轉氣機；連翹配生麥芽、雞內金可開胃消食，資氣血生化；白芍配生麥芽、甘草可酸甘化陰，化生營血，使補益之氣有所承載。諸藥合用可標本兼顧，促進脾胃功能的恢復。二診患者訴腹脹好轉，舌紅苔薄，大便質軟，濕濁已化，故轉而健脾，入葛根、薏米以鞏固療效。

4 小結

腸系膜上動脈壓迫綜合征因其癥狀無特異性，常不被重視，從而易導致失治誤治。周師在臨床中辨治腸系膜上動脈壓迫綜合征時形成了豐富的臨床經驗，其常以患者的體型、體征、病史及現代診療技術相結合多位一體辨治其病情。治療上總以益氣升提為治療大法，標本兼顧，補而不滯。

綜上所述，用益氣升提法辨治腸系膜上動脈壓迫綜合征的效果顯著。此法值得在臨床上推廣應用。