肝癌特異性患者報告結局工具研究進展

胡 豆，唐小麗

1.電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院，四川 610000；2.四川省第二人民醫院·四川省腫瘤醫院

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，分為原發性肝癌和繼發性肝癌兩類。肝癌具有高發病率、高死亡率的特點，在全世界及國內惡性腫瘤排名中，肝癌的患病率及致死率都居于前10 位[1-2]。雖然腫瘤醫學的快速發展使癌癥的早期診斷、早期治療逐步實現，然而，我國肝癌患者5 年總體生存率不足15%[3]，并且肝癌本身的病變及其治療都會給患者帶來各種與肝癌相關的不同程度的不良反應，如疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、營養不良、經濟負擔、焦慮、抑郁等[3-7]，嚴重威脅我國民眾的健康與生命。隨著人們對“以患者為中心”理念的重視和對健康觀念的轉變，傾聽來自患者報告的與疾病和治療相關的主觀感受成為近幾年國內外慢性病領域研究的熱點。患者報告結局(patient-reported outcome，PRO)能夠直接得到癌癥患者全面的信息，其價值已得到國內外醫療衛生機構的認可[8]。本研究將目前國內外肝癌患者報告結局工具的研究與應用綜述如下，為促進臨床治療與照護提供新的思路。

1 患者報告結局定義及內容

1.1 定義 患者報告結局有較廣泛的意義，是患者包括對疾病、心理變化、社會交往活動、治療依從性和滿意度等方面的主觀反饋，其主觀感受無法被臨床醫務人員或照顧者所提供的信息所替代。國際藥物經濟與療效研究協會、國際生存質量研究協會、歐洲生存質量評估協調處和美國食品藥品監督管理局(FDA)與健康相關生存質量工作組(HRQL)早在2002 年就已提出臨床療效評價方案應包括醫務人員、實驗室、護理人員、患者報告資料[9]。其中患者報告資料即患者報告結局，FDA 明確將患者報告結局定義為：沒有經過醫護人員或其他人的解釋，直接來自患者的有關其健康狀況及其治療效果的報告[9]。將患者報告結局納入臨床研究主要因為有些治療效果和醫療服務質量只有患者自己才能給出真實的答案，從而得到更為可靠的信息[10]。

1.2 患者報告結局的內容 患者報告結局是在20 世紀60 年代開始發展的。FDA 根據特異性指標和多維度指標將患者報告結局劃分為以下幾類[11-12]：癥狀和健康狀態相關的信息；疾病對日常生活、社會功能和認知功能產生的影響；患者對所接受的治療、護理、醫療環境等方面的滿意度；患者的依從性；健康相關的生活質量。癌癥患者的生活質量已經成為治療體驗的評價標準[13]。患者報告結局可經由患者口述、訪談、討論、網絡問卷、患者日志和自評問卷等途徑獲得。

2 肝癌患者常用的患者報告結局測量工具

患者報告結局測量的主要途徑還是以紙質量表調查為主，雖然目前量表調查逐步趨向電子化，但Yu等[14]研究顯示，與紙質問卷得到的結果相比，電子化問卷得到的數據質量更好，但可能會出現選擇偏倚。現將國內外具有良好信效度且研究中使用較多的肝癌患者報告結局測量工具介紹如下。

2.1 國外相關測量工具

2.1.1 肝膽腫瘤治療功能評定量表（FACT-Hep） 該量表是在普適評估量表癌癥治療功能評估量表（FACT-G）的基礎上，加上與肝膽系統相關的特異性量表形成的自評問卷，以測量肝膽系統疾病特異性的癥狀、功能、生活質量，包括生理領域（6 個條目）、社會領域（6 個條目）、心理領域（6 個條目）、功能領域（7 個條目）及癥狀領域(肝膽腫瘤特異性癥狀，20 個條目)5個領域，共45 個條目。所有條目均采用5 級（0～4 分）評分法，將所有的得分相加，總分越高表示患者的生活質 量 越 好[15-16]。該 量 表Cronbach's α 系 數 為0.81～0.94，重測信度為0.84～0.91；內部相關系數為0.82～0.90，具有較好的信效度。Gmür 等[17]指出，FACT-Hep可以較好地反映疾病的轉歸以及預測肝癌患者的生存率。朱兆承等[18]對該量表進行漢化形成了中文版本，其Cronbach's α 系數為0.42～0.92，可以有效地反映中國肝膽腫瘤患者的生活質量。

2.1.2 歐洲癌癥研究與治療組織的肝癌患者生活質量量表（EORTC QLQ-HCC18） 該量表是在歐洲癌癥研究與治療組織患者生活質量量表（EORTC QLQ-C30）核心量表的基礎上，添加了肝癌患者生活質量評估的特異模塊，是專門用于評估原發性肝癌患者生命質量的量表，其Cronbach's α系數為0.85，應與EORTC QLQ-C30量表結合使用，可獲得最準確的評估結果[19]。該量表共18 個條目，分別為疲乏（3 個條目）、體像改變（2 個條目）、黃疸（2 個條目）、營養變化（5 個條目）、疼痛（2 個條目）、發熱（2 個條目）、性生活變化（1 個條目）以及腹脹腸鳴（1 個條目）。所有條目采用4 級評分，得分越高表示癥狀越嚴重。量表的整個形成過程結合了中西方文化背景，也是目前全球首個在設計過程中結合了中西方文化的量表，可被中西方人群所接受和理解，具有被全球不同國家應用的潛力。該量表主要在國外應用較多，國內應用較少，但目前國內外文獻顯示其信效度較好[20-22]，具有可接受的心理測量學特性和臨床有效性。

2.1.3 肝癌患者圍術期癥狀負擔的報告結果工具（MDASI-Periop-Hep） 該量表是Wang 等[23]于2021年研發出來專門針對肝癌切除術患者圍術期特異性癥狀報告結果的評估工具，由腹脹、腹部絞痛、肌肉無力或眩暈、便秘和切口緊繃5個癥狀組成，是對安德森癥狀評估量表(MDASI)第一部分的補充。MDASI-Periop-Hep采用與MDASI-Part Ⅰ相同的計分方式，共評估5 個肝切除術患者圍術期特異性癥狀的嚴重程度，0 分表示沒有癥狀，10 分表示癥狀能想象的最嚴重程度，分數越高表示癥狀越嚴重，具有較好的信效度，其Cronbach's α 系數為0.898，重測信度為0.887。

2.1.4 肝病生活質量工具（LDQOL 1.0） 該量表是Gralnek 等[24]于2000 年研發出來專門針對晚期非臥床成人慢性肝病患者的肝病生活質量量表。研究者以健康調查簡表（SF-36 V2.0）為核心，輔以疾病靶向量表，構建了111 個條目池。包括8 個項目的SF-36（V2.0）和補充的12 個額外的多項目量表，分別為身體機能（10 個條目）、身體健康問題導致的角色限制（4 個條目）、情緒問題導致的角色限制（3 個條目）、社會功能（2 個條目）、情緒健康（5 個條目）、疼痛（2 個條目）、能量/疲乏（4 個條目）、總體健康（5 個條目）和1 項健康變化、肝病相關癥狀（17 個條目）、肝病對日常生活活動的相關影響（10 個條目）、集中力（7 個條目）、記憶力（6個條目）、性功能（3 個條目）、性問題（3 個條目）、睡眠（5 個條目）、孤獨（5 個條目）、絕望（4 個條目）、社交質量（5 個條目）、健康困擾（4 個條目）、肝病自我認知恥辱（6 個條目），該量表具有較好的信效度，其20 個領域重 測 相 關 系 數 為0.71～0.96，Cronbach's α 系 數 為0.62～0.95。目前國內外都將此表根據本國的情況進行翻譯或驗證其信效度[25-30]，但在臨床應用較少。

2.2 國內相關測量工具

2.2.1 肝癌患者生存質量測定量表（QOL-LC） 該量表是萬崇華等[31]于1998 年采用選題小組和議題小組的程序化決策方式選擇條目，參考國外公認常用的癌癥患者生活質量測評量表基礎上，再結合我國文化背景以及肝癌患者的某些特殊情況制訂而成。初版包括軀體功能（6 個條目）、心理功能（6 個條目）、癥狀/不良作用（5 個條目）、社會功能（5 個條目）4 個領域，共22個條目。隨后改進的正式版本增加了1 個自我評價的總體生存質量條目，共23 個條目，采用0～10 分計分的方法，前22 個條目最高得分為220 分，最后一項自我評價總分為100 分，但患者自我評價的總體生存質量不參與量表的計分，總分越高表示生活質量越好。該表具有較好的信效度，其4 個領域重測相關系數為0.71～0.96，Cronbach's α 系數為0.68～0.81。該量表于2009 年被美國臨床腫瘤學雜志收錄[32]，但由于語言限制，目前為國內應用最為廣泛的肝癌特異性生活質量量表，多用于介入治療患者的生活質量評估、射頻消融治療前后生活質量的動態變化以及肝切除術前后護理生活質量的變化等[33-37]。

2.2.2 肝癌生活質量量表（FLC 2.0） 該量表是孫菁等[38]于2006 年研制的針對原發性肝癌患者特異性生活質量測評量表，分為4 個功能尺度(軀體、心理、社會家庭、一般感覺)、3 個癥狀尺度(消化、疼痛、黃疸)和4個單項癥狀條目(惡心嘔吐、消瘦、失眠、發熱)，共32 個條目。采用Likert 5 級（1～5 分）評分法，總分越高表示生活質量越好。該量表具有較好的信效度，重測信度和Cronbach's α 分 別 為0.902 和0.922。喬 秋 閣 等[39]將此量表用于研究肝癌患者營養狀況與生活質量相關性，得出了原發性肝癌患者的營養狀況與生活質量密切相關，營養良好者整體生活質量明顯優于營養不良者的結論。

2.2.3 肝癌患者生命質量測定量表（QLICP-LI） 該量表由李微[40]于2013 年制定，是在癌癥患者生命質量（QLICP-GM）核心量表的基礎上，添加了肝癌患者生命質量評估的特異模塊，專門用于評估肝癌患者生命質量的量表，總Cronbach's α 系數為0.89，重測信度為0.95，分半信度為0.90，具有良好的信效度，此表應與QLICP 量表結合使用，包括臨床癥狀（5 個條目）、全身性表現（8 個條目）、并發癥（2 個條目）、特異心理（2 個條目）、副作用（1 個條目）5 個維度，共18 個條目，采用Likert 5 級（1～5 分）評分法進行定量測量，在量表中有正負向條目之分，正向條目得分越高代表生命質量越好，逆向條目得分越高代表生命質量越差，特異模塊均為負向條目，需對其進行“正向變換”。該量表國內應用較少，趙新華等[41]用于肝癌并發抑郁患者的生活質量的研究，劉翠等[42]用于評估肝癌介入術后患者的依從性及生活質量等。

2.2.4 原發性肝癌患者的生活質量評定量表（QLS-PLC） 該量表由趙麗萍[43]將萬崇華等制定的QOL-LC 的每個條目改成提問形式，再附以5 個選擇答案后得到，包括軀體狀況（9 個條目）、心理狀況（11 個條目）、癥狀/副作用（9 個條目）及社會功能（11 個條目）4 個維度，共40個條目。總分為40～200 分，其重測信度系數為0.87，Cronbach's α 系數為0.79，內容效度為0.95，具有較好的信效度，能較好地反映原發性肝癌患者的生活質量水平。

2.2.5 肝癌患者特異性癥狀評估量表（TSM-PLC） 該量表為王毅欣[44]于2012年通過文獻回顧、專家咨詢的方法，以MDASI-Part為藍本研制，該表作為MDASI-Part Ⅰ的重要補充，共同為肝癌患者癥狀群研究提供工具支持。TSM-PLC 由腹脹、腹瀉、消瘦、黃疸、瘙癢和發熱6 個癥狀條目組成，其計分方法和MDASI 相同，采用0～10 分的計分方式，0 分表示無癥狀，10 分表示能想象的最嚴重程度，總分越高表示癥狀越嚴重。其Cronbach's α 系數為0.835，內容效度為0.91。目前國內應用較少，張雪花等[45]用于超聲引導經皮穿刺微波消融治療原發性肝癌患者的癥狀群研究以及李慧等[46]用于原發性肝癌手術患者癥狀的研究。

2.2.6 原發性肝癌患者報告臨床結局中醫評價表（TCM-PRO）[47]該量表包括生理反應維度、感覺癥狀維度、心理維度、社會關系維度和表示治療的總體情況-滿意度在內的5 個維度，共30 個條目，各維度Cronbach's α 系數為0.763～0.912，具有較好的信效度。采用0～4 分計分，正向條目反向計分，將所有條目得分相加得到總分，分數越低表明患者整體狀態越好。這是國內首個結合了中西醫文化差異的中醫肝癌患者臨床療效評價的PRO 量表，但目前尚未檢索到該量表的應用研究。

3 小結

隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，腫瘤學科新共識認為，對癌癥患者而言，在評價治療效果和康復狀況方面，生活質量比生存率、病死率更全面，癌癥治療的根本不僅在于延長生命，更重要的是改善患者生活質量。盡管目前國內外學者研究已證明患者報告結局對肝癌患者的臨床應用價值，但國內外的研究也有其局限性：①大多數對患者報告結局的研究主要集中在健康相關生活質量和肝癌患者特異性癥狀評估量表的開發，而較少關注肝癌患者的依從性、滿意度和完整的心理測量學特性；②肝癌患者生活質量和癥狀的患者報告結局開發的目的是對患者的負面結局進行干預，但目前尚無文獻報道如何尋找干預措施，實現預期臨床效果；③我國對肝癌患者報告結局的研究起步晚，多數研究應用的量表為漢化版量表，而國內學者自主研發的量表多集中于慢性病和中醫領域，缺乏大樣本可靠的信效度檢驗；④某些量表如QOL-LC雖然在國內廣泛應用，但由于語言限制卻難以推廣到國外。除此以外，國際上也在構建電子化患者報告結局平臺，但國內針對構建電子化肝癌患者報告結局的具體方案和使用方面尚未形成統一標準。我國科研人員應重視肝癌患者報告結局的價值，同時應結合臨床數據和現代信息技術，構建完善成熟的電子化肝癌患者報告結局，以促進國內肝癌患者報告結局的應用與發展。