慢性意識障礙病人腸內營養支持研究進展

胡 蕾，吳育紅，楊翼霞，崔月景

杭州師范大學護理學院，浙江 311121

近年來，隨著急危重癥醫學的快速發展及高水平醫院的建設，神經重癥病人死亡率明顯下降，越來越多的神經重癥，如重型顱腦損傷、急性重癥腦血管病等病人進入慢性意識障礙（prolonged disorders of consciousness）狀態[1]。慢性意識障礙是一種長期意識喪失狀態，因診斷困難、誤診率高及病人調研觀察難度大，故流行病學數據長期缺乏[2]，現有數據皆基于文獻估算[3]。研究估計，慢性意識障礙全球患病率為0.2/10萬～6.1/10 萬[2]；20 世紀90 年代末期有學者估計我國有慢性意識障礙病人7 萬～10 萬例[4]，每年新增超過10 萬例[5]，已成為我國醫療保健事業中不容忽視的問題。慢性意識障礙病人因無法經口進食，導致機體分解代謝大于合成代謝，營養風險和營養不良發生率高[6]。因此，合理的營養支持對慢性意識障礙病人減少營養相關并發癥、改善預后和提高生活質量具有重要意義。慢性意識障礙病人多采用腸內營養進行營養支持[7]，本研究旨在回顧國內外慢性意識障礙病人腸內營養支持研究進展，以供臨床醫護人員參考。

1 慢性意識障礙的定義

根據2020 年由中國醫師協會神經修復專業委員會意識障礙與促醒學組發布的《慢性意識障礙診斷與治療中國專家共識》的定義，慢性意識障礙專指由各種嚴重腦損傷導致意識喪失≥28 d 的意識障礙，一般包括植物狀態和微（?。┮庾R狀態，但在正式的病案系統及法律文書中，一般采用WHO 制定的國際疾病分類第10 次修訂本（ICD-10）中的持續性植物狀態進行描述[8]。

2 慢性意識障礙病人營養支持現狀

慢性意識障礙病人多伴有吞咽功能障礙，無法經口進食[9]，常處于高分解代謝狀態，是發生營養風險和營養不良的高危人群[6]。2013 年，一項關于我國神經內科住院病人的營養不良、營養風險及營養支持應用的多中心調查顯示，病人營養風險率為41.5%[10]。Martineau 等[11]報告，19.2%的急性腦卒中病人入院時就已存在營養不良；Huppertz 等[12]薈萃分析報告，腦卒中后病人在疾病超急性期至慢性期營養風險和營養不良發生率為19%。慢性意識障礙病人入院前及住院期間均普遍存在營養風險或營養不良，病人營養支持狀況不容樂觀，亟待改善。

3 腸內營養的意義和優點

慢性意識障礙病人一旦發生營養不良，會導致一系列營養相關性并發癥，且死亡率增加，醫療負擔加重，生活質量降低[9]。Ojo 等[13]指出，腦卒中后吞咽障礙引起的營養不良會影響病人健康狀況及臨床結局；Gomes 等[14]也指出，營養風險是增加腦卒中病人住院時長、住院費用及死亡率的獨立危險因素。因此，我國2019 年發布的《神經系統疾病腸內營養支持中國專家共識（第2 版）》中明確提出，對于任何原因引起的意識障礙病人，應早期予以營養支持[15]。慢性意識障礙病人營養支持方式有腸內營養和腸外營養[9]。2018 年歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）發布的重癥臨床營養指南建議，對于能夠耐受腸內營養的危重病人而言，無須額外的腸外營養支持[16]。國內外相關研究也證實了腸內營養對改善慢性意識障礙病人營養風險及營養不良狀況有顯著優勢[17-19]。Park 等[18]研究認為，病人可耐受長期腸內營養，是一種經濟有效的營養支持方式；Elke等[17]對危重癥病人腸內營養與腸外營養的一項薈萃分析也顯示，與腸外營養相比，采用腸內營養病人的耐受性更好、醫療成本更低，且可以降低感染性并發癥發生率。劉斌等[19]研究結果顯示，與腸外營養相比，腸內營養降低了總感染發生率，并且對減少肺炎、膿毒癥及相關性炎癥反應的作用尤為突出。腸內營養通過人體生理胃腸系統供給營養，這種營養支持方式保留了正常的胃腸道功能，其低感染風險可能與腸道菌群的完整性以及腸道介導的免疫有關[17]，而腸外營養高感染風險則與疾病早期代謝受損以及輸入大量營養素有關[20-21]。雖然在2020年美國腸外腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）最新發布的成人危重癥病人營養支持指南中[22]，專家認為危重癥病人第1 周使用腸外營養和使用腸內營養對臨床結局并無顯著差異，腸外營養或腸內營養均可接受，但從經濟性和耐受性的角度而言，特別是對慢性意識障礙病人，腸內營養仍有優勢[9,18]。

綜上所述，慢性意識障礙病人多因吞咽功能障礙無法經口進食，機體常處于高分解代謝狀態，而腸內營養可以逆轉病人分解代謝，保持和促進免疫功能完整性，增強機體免疫力，進而減少并發癥，縮短住院時間，提高生活質量以及簡化治療[9]，是病人最主要的營養支持方式[7,9]。國內外相關研究也證實了腸內營養相較于腸外營養具有感染率低、耐受性好及成本低的顯著優勢。

4 腸內營養的實施

4.1 營養風險篩查和吞咽障礙篩查 由于部分慢性意識障礙病人在入院前就已經存在營養風險或營養不良[11]，因而有必要進行營養風險篩查（NRS），以達到制定合理的腸內營養支持方案、進一步加強住院病人營養支持管理的目的[15]，但到目前為止，尚未檢索到有營養篩查工具被設計用于慢性意識障礙病人。營養風險篩查簡表(NRS-2002)是目前臨床應用最廣泛的營養篩查工具，已被證實適用于我國住院病人[23]。因此，2022年發布的《神經重癥患者腸內喂養護理專家共識》推薦將該工具應用于我國神經重癥病人營養風險篩查中[1]。慢性意識障礙病人神經源性吞咽障礙發生率為25%～61%，是導致病人營養不良的首要原因[24]。因此，ESPEN 建議在病人診斷及隨訪期間，采用吞咽障礙篩查工具篩查出有神經源性吞咽障礙病人，以確定采用何種管飼途徑進行腸內營養[24]。目前，臨床常見的吞咽障礙篩查工具多達數十種[15]，由于慢性意識障礙疾病的復雜性，各指南、共識推薦的篩查工具尚未統一，但神經系統疾病的一般吞咽障礙篩查方法（包括結構化問卷、吞咽試驗、儀器檢測等）被認為是可行的[24]。

4.2 腸內營養所需熱量及計算 ESPEN 神經內科臨床營養指南[24]和我國《神經系統疾病腸內營養支持中國專家共識（第2 版）》[15]均建議對慢性意識障礙病人每日所需熱量需進行計算，達到個體化腸內營養支持的目的，應根據間接熱量測定法或按25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.18 kJ）計算病人每日熱量攝入，由于慢性意識障礙病人無法坐立，可采用吊秤或輪椅秤進行體重測量[25]。ESPEN 還特別強調了蛋白質在愈合傷口、支持免疫功能和保持體重方面的重要意義，建議按1.2～

2.0 g/（kg·d）計算病人每日蛋白質需要量，以保證充分的腸內營養支持[24]。此外，Zhao 等[26]關于優化重癥腦卒中早期腸內營養的研究中將315 例重癥腦卒中病人按1∶1∶1 分為充分熱量腸內營養組（給予70%～100%的熱量需求）、改良充分熱量全腸內營養組（給予70%～100%的熱量需求并預防性添加胃動力藥）、低熱量腸內營養組（給予40%～60%的熱量需求），結果顯示3 組均不能顯著降低90 d 不良預后風險，但低熱量喂養組病人90 d 死亡率顯著升高。

4.3 腸內營養支持時機 我國《神經系統疾病腸內營養支持中國專家共識（第2 版）》[15]推薦，急性腦卒中及顱腦外傷伴吞咽障礙的病人進行早期腸內營養（24～48 h），ESPEN 同樣建議危重病人早期腸內營養[16]。薈萃分析認為，與延遲腸內營養（48 h 后）相比，不能確定早期腸內營養（48 h 內）是否會降低危重病人死亡率、感染性并發癥風險及機械通氣持續時間[27]。但就現有文獻資料證據來看，早期腸內營養對慢性意識障礙病人具有一定的積極意義。

4.4 腸內營養制劑的選擇 目前，我國腸內營養制劑尚無全國統一認可的分類方法[28]，臨床主要按劑型、化學結構及臨床用途進行分類[29]，按劑型分分為粉劑、乳劑和混懸劑3 種；按化學結構分為要素型（氮源為氨基酸、蛋白水解物）與非要素（氮源為整蛋白）型2 種；按臨床用途分為普通型和疾病特異型兩種。慢性意識障礙病人病情復雜，應根據實際情況選擇合適的腸內營養制劑[15]。

4.4.1 要素型和非要素型腸內營養制劑 對于胃腸道功能完整的慢性意識障礙病人，首選非要素型整蛋白腸內營養制劑[15]；對于胃腸道功能受損的慢性意識障礙病人則建議選用要素型腸內營養制劑[15]。

4.4.2 糖尿病專用型腸內營養制劑 對合并糖尿病或血糖增高的慢性意識障礙病人，宜選用糖尿病專用型腸內營養制劑（TPF-DM）[15]。慢性意識障礙病人疾病急性期由于應激反應可出現應激性高血糖，研究顯示，對腦卒中合并應激性高血糖病人，采用TPF-DM的病人血糖水平顯著優于采用一般腸內營養制劑的病人，并且可能對病人早期炎癥感染的控制產生積極影響，有助于改善其免疫功能[30-31]。

4.4.3 高蛋白型腸內營養制劑 對合并低蛋白血癥的慢性意識障礙病人，宜選用高蛋白型腸內營養制劑[15]。一項關于老年腦卒中病人營養狀況的隨機對照研究顯示，在高蛋白腸內營養制劑組中，病人低蛋白血癥的發生率顯著低于標準腸內營養制劑組[32]；一項關于急性腦梗死病人營養指標及并發癥的研究進一步補充說明，在高蛋白腸內營養的基礎上短期（14 d 內）采用低熱量營養支持，病人營養指標顯著優于標準熱量組，并發癥發生率降低[33]，但考慮到低熱量腸內營養對慢性意識障礙病人長期臨床結局可能產生不利影響，因此這種方法可能只適用于病人早期腸內營養管理。

4.4.4 高單不飽和脂肪酸型腸內營養制劑 對合并高脂血癥或血脂增高的慢性意識障礙病人，宜選用高單不飽和脂肪酸型腸內營養制劑[15]。有研究證實，高單不飽和脂肪酸型腸內營養制劑可以有效控制超重病人的血脂水平，降低血清三酰甘油[34]，但該研究并未說明該型腸內營養制劑對慢性意識障礙病人其他營養指標有何影響，醫護人員可以進一步開展探索性研究。

4.5 腸內營養制劑添加劑的選擇

4.5.1 益生菌 腸道菌群失衡會影響腸道功能，導致惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹和腹痛等不良反應，有研究表明，腸道菌群失衡是腸內營養相關性腹瀉的一個重要危險因素，并可能參與其發病機制[35]。近年來，益生菌制劑聯合早期腸內營養的支持療法也被應用于顱腦損傷及意識障礙的病人中，結果顯示采用早期腸內營養聯合益生菌制劑的干預方式，病人營養指標和炎癥指標結果均優于傳統單一型腸內營養制劑[36]，甚至能在一定程度上改善病人的認知功能[37]，但該結論尚需更多循證醫學證據的支持。另有一項關于重癥腦卒中合并糖尿病病人研究發現，添加益生菌制劑的早期腸內營養方式，有助于調節病人血糖穩定性和減少血糖變異性[38]。由此可見，在腸內營養制劑中適當加入益生菌制劑對慢性意識障礙病人具有積極意義。

4.5.2 纖維素 纖維素的酵解產物可增加水鈉的吸收，利于排便，并具有促進腸道黏膜修復及維持正常腸道菌群的作用[29]。富含纖維素的腸內營養可降低重癥病人腹瀉的發生率，并且使血糖和血脂呈降低趨勢[39]。我國一項對腦梗死后鼻飼病人研究顯示，選用含纖維素的腸內營養制劑和益生菌進行腸內營養序貫治療，可減少病人腹瀉發生率[40]。

4.5.3 免疫因子 免疫增強型腸內營養制劑中含有維生素、谷氨酰胺、精氨酸、ω-3 和ω-6 脂肪酸及核苷酸等增強免疫功能的物質[41]，其中ω-3 脂肪酸因其強大的免疫炎癥反應調控作用而被廣泛應用于腸內營養和腸外營養中[42]。一項對持續性腦損傷病人營養支持的薈萃分析顯示，與標準腸內營養配方相比，免疫增強型腸內營養配方可降低感染率[43]；國內張俊梅等[44]對重癥腦卒中病人的研究也取得了一致結果。

4.6 腸內營養支持途徑的選擇

4.6.1 鼻胃管與鼻腸管 鼻胃管因其簡便易行，仍是目前臨床上最廣泛應用于意識障礙病人的腸內營養支持途徑[45]，《神經系統疾病腸內營養支持中國專家共識（第2 版）》建議將鼻胃管用于＜2 周的短期腸內營養[15]。但慢性意識障礙病人因其疾病的特殊性，腸內營養時間往往＞2 周，長期使用鼻胃管可導致一系列機械性和代謝性并發癥，影響病人生活質量。一項薈萃分析證明，相較于鼻胃管，選用鼻腸管病人發生肺炎風險降低[46]，但作者納入的研究干預時長較短，未達到長期（2 周至6 個月）標準。國內研究證實，適當延長鼻腸管留置時間（＞2 周）安全可行，但堵管發生風險也顯著增加[47-48]。因此，綜合目前的文獻研究來看，使用鼻腸管或對慢性意識障礙病人更有利。

4.6.2 經皮內鏡下胃造口置管術（PEG）與經皮內鏡下胃造口空腸置管術（PEJ） PEG 是通過內鏡經腹壁穿刺胃腔后置入導絲，再引導胃造口管經口腔、食管進入胃內以達到腸內營養目的的一種手術方式，PEJ 則是另一種造口方法[49]。PEG 置管成功率較鼻胃管高，病人營養指標及生活質量更優[50]，國外于20 世紀90 年代就將PEG 應用于長期腸內營養的神經系統疾病病人中[51]，如今更是有超過半數的神經系統疾病病人采用PEG 進行腸內營養[52]。PEG 在我國尚未被廣泛接受[49,53]，其使用率遠低于歐美和日本[54]，這可能與PEG在我國起步較晚、為有創操作、便利性較差以及成本高等因素有關。雖然，目前缺少PEG 應用于慢性意識障礙病人的針對性研究，但對于長期腸內營養的神經系統疾病病人，在條件允許的情況下使用PEG 已被推薦使用[15]。

4.6.3 經口間歇性管飼（IOE） IOE 是一種僅在需要補充營養時，將導管經口腔或鼻腔插入食管或胃內，進食結束后即拔除的腸內營養支持途徑[55]。近年來，國內關于神經系統疾病病人IOE 臨床應用的研究顯示，IOE 對營養狀況的改善優于鼻胃管，且具有改善病人吞咽功能、減少腸內營養相關并發癥及改善病人生活質量等優勢[53,56-57]；針對慢性意識障礙病人IOE 臨床應用的研究也獲得了同樣的結果[58-59]，但均存在樣本量太小的不足。綜上所述，IOE 或可成為慢性意識障礙病人腸內營養支持途徑的一種選擇，對慢性意識障礙病人的臨床應用價值尚需更多研究數據的支撐。

4.7 腸內營養的監測 為了確保慢性意識障礙病人腸內營養支持的安全性和有效性，在腸內營養支持過程中須加強營養相關指標監測，最好在病人入院24～48 h 就開始[9]。營養指標包括體重、身高、體質指數、血糖、血脂、血清白蛋白、維生素、微量元素及遲發性超敏反應等[9,15,60]，這些指標控制不佳會導致不良結局風險[15,61-62]。Raciti 等[9]建議，病人住院期間至少每周進行1 次體重測量，若病人3 個月內體重下降＞5%或6 個月內體重下降＞10%，即可認定存在營養不良的風險，需要加強營養支持。

5 小結

目前，對于慢性意識障礙的定義尚不明確，臨床多采用持續性植物狀態進行描述，直到2020 年慢性意識障礙這一概念才被正式提出。慢性意識障礙病人診斷困難，誤診率高，加之倫理學等因素影響，暫時無法獲得其真實可靠的流行病學資料，但現有文獻顯示病人營養支持狀況普遍不理想。腸內營養是慢性意識障礙病人首選的營養支持方式，在對慢性意識障礙病人實施腸內營養治療過程中，臨床尚存在諸多的爭議和不確定，慢性意識障礙狀態中的植物狀態和微（?。┮庾R狀態有無必要區別對待等問題尚不明確，值得相關人員開展進一步探索性研究。關于慢性意識障礙病人及其營養支持的相關研究較少，因此，未來醫護工作者有必要圍繞該領域開展相關研究，以期為慢性意識障礙病人提供更全面的腸內營養支持，改善其營養支持狀況。