住院病人跌倒風險感知研究進展

鮑冠君，劉苑菲，羅 燁，姚梅琪*

1.衢州職業技術學院，浙江 324000；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院

住院病人跌倒是世界范圍內持續存在的問題，給醫院和醫療保健系統帶來巨大的經濟負擔[1]。據統計，全世界住院病人每日跌倒發生率是0.36%～1.26%[2]。超過35%的病人跌倒后會導致骨折、軟組織損傷、頭部創傷、心理創傷甚至死亡等傷害，使病人跌倒成為一個高昂代價的醫療問題[3]。研究顯示，跌倒預防的重點是跌倒風險評估，這不僅是醫護人員對病人跌倒風險的評估，更重要的是病人自身對跌倒風險的感知[4]。評估住院病人對自身跌倒風險的感知，并鼓勵他們主動預防跌倒，可以將跌倒率降低50%[5]。然而，缺乏對跌倒風險的感知往往會阻礙病人采取相應的措施預防跌倒，使病人跌倒的風險大大增加。風險感知被定義為個人對自己患病或出現負面結果的可能性與嚴重程度的信念，對病人健康預防行為的形成至關重要[6]。本研究將從住院病人跌倒風險感知的評估、影響因素和干預方法3 方面進行綜述，旨在推進住院病人跌倒預防新策略的實施，即在醫護人員評估病人跌倒風險的基礎上，強調病人對自身跌倒風險感知的評估，并讓他們主動參與跌倒預防措施，提高病人的主觀能動性，以降低跌倒發生率。

1 跌倒風險感知研究概況

風險感知又稱為風險認知，1990 年美國學者Blalock 首次將風險感知應用于健康領域，探索風險感知對篩查結直腸癌的影響[7]。跌倒風險感知即病人或高危人群對跌倒發生不確定性和嚴重程度的感知。有研究證實，準確客觀地評估病人對跌倒風險感知水平非常重要，它是預防跌倒的重要的第一步[8]。檢索文獻發現，目前國外對跌倒風險感知的研究較早，質性研究與量性研究較多，主要集中于骨科病人、癌癥病人、住院期間有跌倒史的病人、普通住院病人、出院1 個月內的病人、社區老年人等群體，圍繞研究對象跌倒風險感知的評估現狀、影響跌倒風險感知的因素、跌倒風險感知的測評工具及對跌倒風險感知的干預等內容[9]。國內對跌倒風險感知的研究處于起步階段，更多關注醫護人員對病人跌倒風險的評估，而不是病人對跌倒風險感知的自我評估，跌倒風險感知測評工具較少，缺乏跌倒風險感知影響因素和干預等方面的探索。

2 跌倒風險感知評估概況

有研究指出，高估自身跌倒風險會導致個體長期處于對跌倒的恐懼狀態中，進而減少活動，導致肌肉力量下降，增加跌倒的風險；而低估風險則可能會導致病人忽視風險，影響其對跌倒的預防[10]。目前，國外大量研究的結果都表明，病人不能準確評估自己跌倒的風險。Sonnad 等[11]調查美國某醫院6 個外科病房中隨機抽取193 例病人住院期間的跌倒風險，88%的病人認為他們在住院期間沒有跌倒風險，他們感知到的跌倒風險與護士對他們的跌倒風險評分無相關性。Twibell等[12]對158 例危重癥病人進行跌倒風險感知評估，并將護士對病人的評估和病人對自身的評估進行比較，結果顯示，雖然護士評估病人是跌倒高危者，但55.1%的病人認為住院期間跌倒的可能性并不高。一項對91 例骨髓移植病人跌倒風險感知的研究結果也顯示，盡管護士對他們的評分級別為高風險，但仍有1/3 的病人認為自己跌倒的風險很低[13]，與Beh 等[14]研究結果一致。總體而言，住院病人不能充分估計自己在醫院跌倒的風險，大多數低估自己的跌倒風險，影響其預防跌倒的主觀能動性，對臨床跌倒預防工作帶來較大的挑戰。

3 病人跌倒風險感知評估工具

3.1 病人跌倒風險感知量表（Fall Risk Perception Questionnaire for Patients,FRPQ） 該量表是韓國大學護理學院Choi 等[2]在對跌倒病人的訪談、以往醫院跌倒的數據分析和文獻綜述的基礎上修訂開發而成。包括個人活動能力（8 個條目）、慢性病因素（6 個條目）、環境因素（13 個條目）3 個維度，共27 個條目。采用Likert 4 級評分法，0 分為絕對不正確，3 分為絕對正確，分值越高表明感知到的跌倒風險越高。量表總的Cronbach's α 系數為0.948，各維度的Cronbach's α 系數為0.828～0.917，內容效度指數是0.924，有較好的信效度，可用于住院病人跌倒風險感知的自評。由于該量表研發于2021 年，在國內外尚未見該量表相關應用的報告。本課題組已獲得該量表作者授權，引進該問卷并進行跨文化調適，以確保該工具在國內使用的信效度。

3.2 STEADI 跌倒風險自評量表(Fall Risk Self-Assessment Scale of the STEADI)[15]該量表由美國洛杉磯退伍軍人事務老年醫學研究教育臨床中心及其附屬機構于2011 年研發。包括12 個條目，條目以“是”或“否”作答，前2 個條目回答“是”計2 分，回答“否”計0 分；后10 個條目回答“是”計1 分，回答“否”計0 分。總分0～14 分，≥4 分被認為有跌倒風險。李亞玲等[16]在我國住院、門診及社區老年人中進行跨文化調試修訂，形成中文版STEADI 跌倒風險自評量表，在住院、門診及社區老年人中的Cronbach's α 系數分別是為0.716，0.674，0.608，量表內容效度指數是0.920，有較好的信效度，可用于中國老年人跌倒風險的自我評估；大多數老年人認可STEADI 跌倒風險自評量表的應用意義，能有效督促老年人采取跌倒預防措施。

3.3 I Engaging 跌倒自主評估工具 該量表由Tzeng等[17]通過文獻查閱及質性訪談等方式于2014 年開發形成，評估住院老年病人跌倒風險。包括跌倒風險因素和跌倒防范措施兩部分內容，共12 個維度、61 個條目。郭曉貝等[18]在我國住院病人中選擇≥65 歲老年人進行跨文化調試修訂，形成中文版I Engaging 跌倒自主評估工具。研究得出中文版量表總的Cronbach's α系數為0.973，重測信度為0.851，量表內容效度指數為0.956，有良好的信效度，可用于住院老年病人跌倒風險自主評估工具。

3.4 國際跌倒效能感量表（Falls Efficacy Scale-International,FES-I） 該量表由Kempen 等[19]在FES 的基礎上修訂研發而成。該量表包括室內和室外活動2 個維度，共16 個條目，每個條目計1～4 分，1 分代表不害怕跌倒，4分代表非常害怕跌倒，總分16～64 分，得分越高，代表跌倒效能感越高，對跌倒風險的感知越高。量表的Cronbach's α 系數為0.96，重測信度為0.96，有良好的信效度。郭啟云等[20]于2015 年在我國社區老年人中進行跨文化調試修訂，形成中文版FES-Ⅰ。研究得出中文版量表在社區老年人中的Cronbach's α 系數為0.921，重測信度為0.906，量表內容效度指數為0.834，有良好的信效度，可用于社區老年人跌倒風險的自主評估。Lim 等[21]將FES-Ⅰ應用于住院老年人跌倒風險感知的研究，證實59%的住院病人有較高的跌倒風險感知。因此，FES-Ⅰ既可以用于社區老年人跌倒風險的自評，也可以應用于住院老年人跌倒風險的自評。

4 跌倒風險感知的影響因素

4.1 人口學因素 病人年齡、個性與住院病人跌倒感知密切相關。Twibell 等[12]研究發現，大多數住院病人認為自己沒有跌倒的風險，他們對自己充滿信心，認為即使沒有護士的協助，依然可以活動自如。相比之下，2018 年Lim 等[21]研究發現，50.7%住院病人對跌倒的感知風險過高，高于他們的生理跌倒風險。分析原因，可能是由于病人的平均年齡差異造成的。除此之外，病人的個性也會影響病人對跌倒風險的感知。比如有些病人過于樂觀，對跌倒的發生毫不在意；還有些病人容易高估自己的能力，似乎沒有意識到跌倒的風險會隨著病情而改變[22]。因此，護理工作中要關注病人的年齡、個性特點，準確評估病人的風險感知，以提供個性化的健康教育。

4.2 跌倒史與疾病狀況 跌倒史及疾病狀況與住院病人跌倒感知密切相關。2019 年Kiyoshi-Teo 等[23]對入院前3 個月有過跌倒史的病人進行研究發現，他們更加注重跌倒的預防，有更強的跌倒風險感知。2019年Turner 等[24]研究發現，癥狀嚴重的病人，個人活動能力受限，自我照護能力下降，跌倒風險感知較高；或者有些合并慢性病的病人，在家就已經使用了助行器或拐杖，他們跌倒感知風險也會高于其他病人。除此之外，徐慧萍等[25]研究發現，全膝關節置換術后恐動癥的病人，因受到疼痛性傷害或損傷導致疼痛敏感性增強,對活動產生過度、非理性恐懼，導致對跌倒風險感知過度。

4.3 自尊和獨立 住院病人自尊和獨立的個性也會影響跌倒風險感知。2020 年Dolan 等[26]研究發現，有些住院病人為了保持自尊，會否認跌倒的發生，甚至將跌倒對醫護人員保密，對跌倒的風險感知極低。在臨床工作中，一些病人本想尋求幫助，但他們認為保持自尊比預防跌倒更重要[27]，與Radecki 等[28-29]研究結果一致。

4.4 與護士的關系 Shuman 等[30]研究發現，大多數住院病人對跌倒毫不在意，因為他們相信，只要在醫院，護士就會保護他們的安全，與Lim 等[22]研究結果相似。還有些病人認為他們本身并沒什么跌倒的風險，護士督促他們采取預防跌倒的措施，他們答應照做，僅僅是為了支持護士的工作而已；或者將預防跌倒的責任直接轉交給了護士，覺得跟自己沒有關系[31]。也有一些病人出于同情心，他們認為護士太忙或者其他病人更需要幫助，不想打擾護士，使他們忽視跌倒的風險，導致跌倒的發生[27]。病人對護理人員過度依賴和同情會影響住院病人對跌倒風險的感知。因此，護理人員應該給予跌倒高風險人群更高的關注，采取措施提高其預防跌倒的主觀能動性，讓他們主動參與到預防跌倒的行動中來，成為預防跌倒的主導者。

4.5 心理 Tsindos 等[32]對骨關節炎病人的調查結果顯示，老年人更傾向于正面信息而非負面信息，他們認為跌倒只適用于身體虛弱的人。臨床工作中也發現，病人非常不想提到“跌倒”，會降低其對跌倒風險的感知，增加跌倒發生的風險。因此，護理人員在健康宣教時應注意語言藝術，減輕病人對“跌倒”的忌諱，同時，也應該給予此類病人更多的關注。

5 跌倒風險感知的干預

5.1 健康教育 健康教育的多種形式，如圖文式、視聽式、個性化、基于案例式及信息化健康教育等，對病人的跌倒風險感知均可以起到積極的效果。Hill 等[33]研究指出，與圖文式健康教育相比，通過視頻給病人進行健康教育，會提高病人自我感知跌倒風險能力，提高預防跌倒的動機，增強跌倒預防的信心。Hill 等[34]在澳大利亞綜合醫院的8 個康復中心對3 606 例住院病人進行個性化的病人健康教育，結果證實，個體化的健康教育能提高病人知識水平，改變其健康信念，提高跌倒風險感知，將住院病人跌倒率降低了50%。劉小紅等[35]將基于案例的健康教育引入跌倒預防措施中，發現用常見的跌倒案例對病人進行健康教育可提高病人對跌倒預防措施的依從性，提高跌倒風險意識。在信息化手段方面，美國疾病預防控制中心研發的預防老年人意外傷害工具有醫護端和病人端，醫護端為預防跌倒措施，病人端為跌倒風險自評工具、直立性低血壓的管理、功能鍛煉的健康教育，該工具在美國得到廣泛應用，在提高老人跌倒風險感知上起到積極的作用[36]。健康教育形式繁多，醫護人員應該根據醫院實際條件和病人實際情況，選擇適合的健康教育方式，幫助病人正確感知跌倒風險，積極主動預防跌倒。

5.2 認知行為干預 認知行為干預是基于循證的心理干預方法，它通過改變病人的錯誤認知改變其行為，幫助病人形成正確的認知及行為以達到促進健康的目的[37]。Pfeiffer 等[38]對115 例髖關節骨折和骨盆骨折病人進行隨機對照試驗，對照組58 例病人接受常規的康復鍛煉，干預組57 例病人接受3 個月的認知行為干預，小組成員包括護士、心理學家、物理治療師、運動治療師，護士評估病人需求并形成個性化的護理方案，干預主要由物理治療師和運動治療師完成，心理學家每周給予治療師指導，以確保仔細整合干預中的認知行為元素；干預時間包括住院康復期間的8 次單獨治療，每次60 min 左右；干預內容基于運動科學原理、跌倒預防、情緒調節和康復運動方式制定，包括肌肉放松和個性化鍛煉計劃，治療師通過“生活指南針”軟件確定病人感興趣的活動，根據該活動制定運動目標，評估跌倒相關的認知和情緒，根據個人選擇計劃和實施出院后的鍛煉方式，識別跌倒潛在風險；出院后2 個月后進行4 次電話隨訪和1 次家訪，目的是跟蹤干預措施的實施情況；研究結果顯示，干預組病人干預1 個月后跌倒相關自我效能感、跌倒風險感知能力都有顯著改善。薛亞萍等[39]分析也表明，認知行為干預可以提高病人的平衡能力，對病人害怕跌倒的改善效果明顯，有利于客觀感知跌倒風險。認知行為療法通過糾正病人不良認知改變其行為，能夠幫助病人客觀感知跌倒風險。但是認知療法對治療師的要求較高，常由一個團隊共同完成（包括護士、心理學家、物理治療師、運動治療師等），治療師必須經過統一的、嚴格的心理培訓才能正式參與研究。

5.3 運動干預 運動干預是指有計劃、有結構、重復性的身體活動干預，旨在維持或改善身體功能。研究證實，運動干預是目前緩解病人跌倒恐懼最常用的一種方式，它能通過提高病人的身體機能，增加其積極心理，提高跌倒效能，降低跌倒恐懼，有利于正確感知跌倒風險[38]。宋博等[40]研究發現，適度的體育鍛煉，如站立運動、繞肩運動、轉頭運動、閉眼運動、踮腳尖運動、繃腳尖運動等，可以改善老年人的認知功能，幫助老年人感知跌到風險，降低跌倒發生率。Yun 等[41]對髖膝關節置換術后恐動癥病人進行奧塔戈運動干預，包括熱身運動、肌力訓練、平衡訓練及步行運動4 部分，結果證實該運動能降低病人術后恐動程度，從而降低跌倒風險感知水平，并促進膝關節功能恢復。管細紅等[42]研究證實，瑜伽運動可有效提高帕金森病病人的平衡能力和跌倒自我效能水平,對改善病人害怕跌倒的狀況有積極的效果。除此以外，Haertner 等[43]對干預組進行運動想象療法訓練，干預后病人靈活性、握力均得到增強，跌倒恐懼減輕。綜上所述，運動干預療法大多是通過不同的運動方式改善病人的機體功能，從而緩解病人對跌倒的恐懼，進一步幫助病人客觀感知跌倒風險。

6 小結

近年來，有關住院病人跌倒風險感知的研究顯示，住院病人是否準確地感知自己的跌倒風險是預防跌倒的重要一步。然而，目前的臨床護理工作中醫護人員更多關注于他們對病人跌倒風險的評估，忽略病人自身對跌倒的感知，往往使病人成為預防跌倒的被動者，不利于跌倒預防措施的實施。本研究旨在幫助醫護人員評估病人跌倒風險的同時，也應重視病人自身對跌倒的感知，特別是在病人認為自己的跌倒風險較低，但醫護人員認為跌倒風險較高的情況下，醫護人員應該尋找適宜的工具評估病人對跌倒風險的感知，找出其跌倒風險感知的影響因素，因地制宜地采取干預措施，幫助他們準確認知自己的跌倒風險，讓他們主動參與預防跌倒的策略，為臨床預防跌倒提供新思路。