移動醫療在衰弱老年人運動管理中的應用進展

張佳佳，白雅靜，周 倩，張偉宏

鄭州大學護理與健康學院，河南 450001

衰弱是指以生理功能下降、抵抗能力減退、機體易損性增加等為主要表現的老年綜合征，被認為是一個動態的過程，受到一系列因素的影響，導致不良結局的發生[1]。衰弱作為老齡化嚴重程度的重要評價指標，在老年人群的研究中已經較為普遍。衰弱的發展是一個動態可逆的過程，早期的風險防控、識別、運動和營養干預可有效延緩和控制衰弱的發展[2-3]。運動干預作為衰弱管理中的重要內容，較其他干預管理措施更有效[4]。由于時間、資源、能力、經濟等多方面因素的影響，老年人群運動康復的參與性和依從性不高，干預效果較難長期維持[5-7]。隨著信息通信技術的快速發展，基于數字技術的移動健康技術應運而生，借助傳感器、手機短信、APP、物聯網、云處理及大數據的移動健康不僅充分發揮了“互聯網+”的優勢，而且實現了對衰弱老年人群的多維度照護，為衰弱的運動管理帶來了新的契機。現對衰弱老年人運動管理的現狀、移動醫療在衰弱老年人運動管理中的應用形式及應用現狀進行綜述，以期為衰弱老年人的居家運動管理提供參考。

1 衰弱老年人運動管理現狀

2017 年Dent 等[3]以循證醫學為基礎制定了“亞太老年衰弱管理臨床操作指南”，該指南強烈推薦從衰弱的識別、實施運動計劃以及解決多重用藥3 個方面進行衰弱管理，其中運動計劃的應用實踐及效果已經得到了普遍驗證。Jadczak 等[8]發表的系統評價指出，通過每周2 次或3 次、每次30～45 min 的抗阻訓練以及平衡、有氧運動相結合的運動干預，對改善衰弱前期和衰弱期老年人的力量、步速、平衡及身體功能有明顯的效果。Dent 等[9]研究指出，對衰弱老年人提供有監督的、個體化的、循序漸進的運動方案，可以有效改善和維持身體力量和功能，減輕疲勞、住院和失能的可能。但是，運動計劃的實施環境、安全監測、運動形式、干預成本及效果評價都不一而足，很難實現運動計劃的推廣和應用。近年來，移動醫療技術發展迅速，通過網站、應用程序、微信平臺、虛擬現實等形式進行運動干預計劃的制定、實施、監測和評價，為病人提供個體化、全面化、智能化的管理途徑，可以有效改善老年人的健康行為[10]。檢索國外數據庫關于衰弱老年人運動管理的文獻發現，“亞太老年衰弱管理臨床操作指南”[3]、“國際衰弱和肌肉減少癥研究會議初級保健中衰弱的篩查和管理指南”[11]、“韓國家庭醫學學會臨床實踐指南：基層醫療中社區老年病人衰弱的管理”[12]等操作指南，可為我國衰弱老年人的預防和運動管理提供參考，但是尚未檢索到以我國衰弱老年人為對象的衰弱運動管理臨床實踐指南，而且不同研究的運動方式、運動環境及借助的運動輔助技術等均不統一，缺少循證依據，需要進一步的研究驗證其科學性、安全性和有效性。

2 移動醫療在衰弱老年人運動管理中的應用形式

在云計算、霧計算、虛擬現實和人工智能技術的輔助下，移動健康技術在衰弱老年人中的應用形式不斷趨于多樣化和復雜化，涉及傳感器、可穿戴設備、智能手機、機器人等智能技術，通過單一或混合模式與網絡通信技術相連，融入健康平臺、智慧家居或城市基礎建設中，進而實現對衰弱的管理。傳感器作為最常見的技術形式，常內置于可穿戴設備，結合數據分析技術，實現對衰弱病人健康狀況的連續性監測和評估[13]。Mulasso 等[14]運用信息和通信技術設計了ADAMO 系統，用于老年人遠程監測，通過安裝在家中的基站和智能手表接收數據，借助傳感器記錄數據，每隔10 min將數據傳輸到基站，再由基站將這些信息數據轉發并存儲于服務器，獲得老年人的步態參數，實現動態、連續性評估。此外，用于遠程健康監測的可穿戴傳感器也已經成功地應用于多個電子健康領域，更多的老年人將有機會佩戴內置傳感器的可穿戴設備[15]。最常用于測量衰弱性指標的設備包括電子標簽、腕帶、手環、智能手機和智能手表等[16]。Zhou 等[17]設計了一款基于非步態的認知和運動評估工具，通過踝部傳感器的虛擬任務測試和標準化計算機的定向運動，以較低的成本實現了客觀量化老年人疲乏、步速緩慢和低體力活動等身體衰弱和認知衰弱的表現，在減少主觀性報告的同時，避免傳統衰弱表型評估中步行檢查時間和空間的局限。所以，基于傳感器的可穿戴設備不僅實現了對衰弱的監測和評估，還可以通過步態參數或非步態參數的測量實現衰弱的有效篩查。除此之外，運動傳感設備已在衰弱老年人中用于運動監測[18-19]和日常功能監測[20]等，但是設備的準確性、敏感性、隱私性和安全性仍然有待于進一步研究。此外，智能手機作為信息服務、應用程序和視頻會議的主要載體，借助微信、APP、短信、可視化等平臺，通過目標設定、反饋、獎勵、教育信息、自我報告等形式用于交流、健康干預和護理支持，進而改善健康狀況。如一項隨機對照研究中，干預組給予基于智能手機應用程序的居家感覺運動訓練，對照組給予放松訓練，兩組干預均持續90 d，感覺運動訓練包括視覺、聽覺和觸覺等多維的感覺運動精確化任務以及單峰和多峰感覺辨別任務，這些任務通過使用一種自適應訓練算法來實現，并通過嵌入在虛擬訓練環境中的動機組分得以完善，旨在通過提高感覺運動區域腦網絡活動的信噪比提高運動的精確度，改善感覺運動系統和運動功能，降低衰弱狀態，延緩功能下降，最終實現感知和認知功能、生活質量以及腦源性神經營養因子血清水平的改善[21]。所以，借助移動載體、虛擬現實和交互界面技術不僅為健康管理提供了多維途徑，而且在突破環境和跨學科的限制條件下提供了客觀的指標量化運動功能和認知表現、識別衰弱成分和追蹤健康狀況，為設計實用和高效的工具創造了新的機會。

3 移動醫療在衰弱老年人運動管理中的應用現狀

3.1 移動醫療在老年人衰弱評估中的應用 在移動信息技術高速發展的背景下，基于智能手機開發的健康管理應用軟件和程序為老年人衰弱及綜合評估提供了一種全新的模式。目前,對衰弱的評估是移動健康技術應用最多的領域[22]。研究表明，使用可攜帶的多重傳感器的身體活動監測器，不僅可以測量步態（行走、站立、坐、躺和姿勢從坐到站和從站到坐的轉變）和監測步態參數（步長、步速和步幅），還能夠有效區分非衰弱、衰弱前期和衰弱等不同狀態的老年病人[23]。有學者通過構建老年綜合評估平臺干預模式，利用微信公眾號聯合醫院網站對衰弱老年人實施評估、繼續教育、運動和營養指導、心理護理、用藥指導等，通過3 個月的干預，老年人的衰弱狀況和生活質量得到顯著改善[24]。有學者借助自主研發的老年綜合評估系統軟件平臺，依托微信小程序和計算機收集病人信息，根據評估選項自動計算得分，最后生成Excel 表格進行數據匯總，在一定程度上減少了數據收集和統計的誤差，增加了數據的可靠性[25]。所以，基于移動醫療技術的衰弱評估在一定程度上實現了評估的準確性、有效性和可靠性，為進一步實現衰弱的移動干預提供了機會。

3.2 移動醫療在老年人衰弱風險防控中的應用 國外基于移動醫療的服務系統發展已經相對成熟，在衰弱的風險防控方面的表現尤為突出。一項基于移動健康技術的研究表明，以信息技術為依托，從識別用戶需求開始，將其轉換為可量化的技術規范，衡量其需求的重要性，最后通過可穿戴設備測量步數，最終實現對老年人身體活動的監測，可以有效解決老年人衰弱綜合征的早期識別和風險防控[26]。國外學者Velsen 等[27]開發的PERSSILAA 系統是根據衰弱老年人的個性化特點和移動技術建立的信息服務平臺，主要包括運動訓練、認知功能訓練、提供健康信息和營養指導，旨在對衰弱老年人進行早期識別和綜合管理；之后又通過質性研究進一步對PERSSILAA 系統在衰弱老年人的早期篩查與管理中使用的信息技術進行探究，分析技術實施的促進因素與阻礙因素，結果表明信息技術在衰弱風險管控中的應用，不僅可以幫助專業人員制定具有臨床應用價值和成本效益的衰弱風險防控方案，而且還可以顯著提高衰弱的管理效率[28-30]。我國學者范卉等[31]對60 例老年科出院的衰弱病人進行基于移動端平臺的延續護理，醫護人員通過電話、QQ 或微信平臺與家屬進行的有效互動，對于照護過程中存在的問題，如壓力性損傷、鼻飼飲食、肢體功能鍛煉等，及時互相反饋信息，必要時進行家庭訪視，開展管道維護、傷口換藥等護理，結果表明，病人出院1 個月后、3 個月后Braden 壓瘡風險及誤吸風險均降低。

3.3 實現遠程監測和識別，控制危險因素 信息通信技術有助于確定不良事件的早期風險指標，借助不同的方法和途徑實現遠程監測，在控制危險因素的同時，為老年人提供一種自我管理的手段[32]。有研究將CAPACITY 技術生態系統作為一個模塊化基礎設施，實施遠程居家衰弱的監測和失能等不良事件的預防[32]。Chkeir 等[33]選擇浴室秤和握力球客觀地測量體重、握力和行走速度等指標，依托開發的ARPEGE Pack 技術軟件包實現居家老年人的遠程身體衰弱評估。這些技術不僅易使用、可接受并且能夠連續收集、處理和傳輸數據，很好地實現了個體指標的自我量化，將Fried 的每個標準與無線設備聯系起來計算標準值，并將其發送到具有遠程通信能力的平板電腦或智能手機上，最終實現居家長期身體狀況隨訪，進而及時控制危險因素，調整醫療處方。此外，一項基于局域網的無線慣性傳感器的研究中，將傳感節點應用于養老院的顯式步態試驗中，從衰弱老年人的軀干中獲取慣性原始數據，利用這種基礎設施實現步態的遠程量性分析，獲得衰弱老年人的步幅間隔的客觀和可測量的變量信息[34]。這些變量的平均水平和步幅間隔的可變性，受認知障礙、年齡、癡呆、神經系統疾病等因素的影響，并在與其他經典的認知障礙評估量表聯合使用時，可作為早期發現認知障礙的潛在功能標記物，實現衰弱遠程識別。但是，這些技術的準入門檻較高，對環境、病人和經濟具有較高的要求，很難真正應用于大部分的老年群體，未來的研究中，除了考慮技術的實施條件，還應該結合病人的具體需求和偏好，實現益處、風險和成本間的平衡[35]。

3.4 輔助運動干預，提高運動參與的依從性 由于初級醫療資源的有限性，聚焦于老年人居家運動計劃的制定、實施和監督的研究相對缺乏，且老年人整體運動水平較低，需要一種高效、便捷、易實施的管理手段解決目前存在的局限性。研究表明，將移動技術融入運動管理，為疾病全程提供了指導和監測的平臺，不僅在鼓勵老年人提高身體活動水平方面顯示出一定的優勢，而且在一定程度成上彌補了當前居家期間運動管理中的體驗不佳和依從性不高的局限，為衰弱老年人的運動干預提供了可能[36-39]。一項隨機對照研究中，干預組接受以三星健康和微信為主的智能手機輔助程序干預，將多項系統評價結果證明有效的干預技術，如降低目標行為改變的難度、制定個性化的目標、發送鼓勵的信息、電子提醒、使用有效的設備、自我監測和電子指導等融入干預程序；對照組接受包括動機性訪談、定期的電話隨訪和面對面隨訪、健康教育和鍛煉培訓等傳統的行為改變干預，結果表明，干預組和對照組老人的認知功能均有明顯改善；但是僅在衰弱狀態、步態參數和體力活動時間3 個方面差異有統計學意義。由此可知，移動健康技術輔助的行為改變干預不僅可有效提高運動計劃的有效性，還可以增加體力活動時間，產生明顯的臨床效果[40]。除此之外，紅外傳感技術、機器人和運動監測設備等作為輔助技術也已經應用于衰弱老年人的運動干預中，為老年人運動計劃的制定提供了更多可能的選擇。例如，基于紅外傳感技術的運動游戲設備，內置太極拳、平衡運動、抗阻運動等多維運動模板，當用戶根據內置模板參與運動時，紅外感應可以獲得用戶運動時骨骼關節的數據，反饋并糾正不規范的動作直至完成規范的動作[41]。平衡運動機器人則可以提供虛擬的網球比賽體驗，用戶在機器人端進行運動即可控制虛擬運動員的前后移動，提高了衰弱老年人的步速，改善了髖關節和踝關節周圍的肌肉力量[42]。此外，Larsen 等[43]回顧了21 項基于可穿戴的運動監測設備（physical activity monitors，PAM）對身體活動、久坐行為、身體能力、BMI 和相關生活質量(HRQoL)的影響，結果表明，與對照組相比，基于PAM的干預顯示出中等程度的效果[SMD=0.54，95%CI(0.34，0.73)]，相當于干預組平均每天步行增加1 297 步，中到重度的身體活動量增加8 min。所以，基于移動醫療的康復護理不僅將移動醫療（APP、微信平臺、網站、移動設備）與康復鍛煉相結合，而且使老年病人在居家環境中即可得到連續性的康復訓練、用藥指導和信息支持等，為康復鍛煉依從性的動態評估和干預提供了有效的工具和手段。

3.5 改善衰弱老年人的生活質量 目前，移動健康在衰弱老年人群中的應用主要聚焦在提供衰弱的預防和管理、減少住院風險、調整醫療衛生和居家干預系統以提高生活質量方面[44]。Niina 等[45]研究表明，信息通信技術可能改善衰弱老年人獲得保健服務的機會，提高生活質量，堅持健康的生活方式和增加社會參與。Conroy 等[46]則認為老年人往往存在多病共存，有著復雜的居家護理需求，基于移動信息技術開發的移動健康應用程序可為居家老年人制定個性化的康復計劃，滿足其內容多樣性、選擇靈活性和康復延續性的需求。除此之外，借助智能手機和移動平板進行的出院后延續護理，通過分享居家康復視頻和微信平臺推送健康指導進行居家鍛煉和康復護理，保證了病人的居家運動安全，提高了自護能力和生活質量[31]。雖然研究使用了移動端平臺，但本質上依然是通過視頻的形式進行干預，移動健康技術的應用相對局限，不能充分發揮其針對性強、簡單易實施、康復連續性和數據準確性的特點。所以，我國仍然需要深入開展借助不同的移動技術在衰弱老年人群中疾病管理、居家康復、風險規避的實施狀況和干預效果的實證研究。

4 小結

移動醫療在解決資源、時間和距離等問題上的優勢顯而易見，但是目前移動醫療在我國居家衰弱老年人群中的應用仍處于初步探索階段，存在諸多有待解決的問題，如應用缺乏統一的標準及規范、接受度低、推送的內容和干預措施單一、個人隱私安全缺乏保障、缺乏針對性等[47]，且多數研究忽略了老年人群對移動健康使用的偏好和需求，往往缺乏循證依據和系統理論框架的支撐，導致干預過程中存在病人的體驗不佳、缺乏共識、信息虛假、持續使用行為不高等問題。目前，運用法律手段維護自身權益仍是真空地帶，故應為用戶提供多元化的移動醫療服務，加強行業監管，降低進入門檻，實現益處與風險和經濟之間的平衡。未來的研究應充分填補當前的空白和差距，進一步評估與信息和通信技術有關的需求、障礙，防止日益加劇的數字鴻溝，使移動醫療技術成為衰弱老年病人護理實踐中的重要工具。