護理結局分類系統在臨床護理實踐中的應用研究進展

黃 蓉，袁 倩，易繼群，曹 英*

1.南昌大學第一附屬醫院，江西 330006；2.南昌大學護理學院

國際護士會（International Council of Nurses,ICN）指出：若沒有自己的語言，護理在醫療衛生保健系統中的作用就不會被注意，其重要性和價值也無法彰顯[1]。不同于醫生可通過病人臨床癥狀及相關檢測指標好轉來體現職業價值，現階段護理人員缺乏相應工具或指標來客觀衡量護理工作在病人健康結局改善過程中所做出的貢獻[2]。同時，隨著信息技術的不斷革新，數據將成為評價護理質量和檢測前瞻性護理的重要依據。因此，護理人員需使用統一、規范的標準化護理語言（standardized nursing terminology,SNT），使護理學科全面融入臨床評價研究、制定衛生政策和進行多學科實踐工作。護理結局分類（Nursing Outcomes Classification,NOC）作為美國護士協會(American Nursing Association,ANA)認可的7 種SNT 之一，是全球第一個綜合性評價護理服務質量、判斷護理措施效果、評估病人護理結局的科學工具[3-4]，適用于對個體進行連續測量，使護理人員了解病人的疾病轉歸情況，也可為下一步實施科學的護理措施提供強有力證據[5]。現從不同角度闡述NOC 在護理實踐中的研究現狀，以期為NOC 的進一步推廣應用提供參考。

1 NOC 系統概述

1.1 NOC 系統的發展歷程 早期的NOC 工作始于20 世紀70 年代，Hover 等[6]在大量回顧當時護士所使用的病人結局的基礎上，確立了以下5 個關于病人知識方面的結局分類范疇：①疾病及其治療的知識；②用藥的知識；③自我護理技巧；④適應性行為；⑤健康狀況。此后，NOC 工作逐漸開展，1991 年，美國愛荷華大學研究小組正式投入NOC 研制工作，歷經測試試點工作、構建結局、類別的構建和臨床試驗、測量尺度的評價、改進和臨床應用5 個階段，于1997 年發布第1 版NOC[7]。第1 版NOC 中共有190 項護理結局，至第5 版已增加到490 項結局，包括7 個領域、32 個類別，結局量表涉及病人自身、家庭和社區各個層面，每項結局包括結局名稱、定義、測量指標和Likert 5 級評分法[8]。目前，NOC 已在美國、澳大利亞、巴西、韓國等國家廣泛應用。

1.2 NOC 系統的結構及編碼 NOC 的分類學結構有3 個層次，分別為領域、類別、結局，每個結局有對應的具體指標及度量尺度。以國內常用的第3 版NOC為例，第一層次包括功能健康（Ⅰ）、生理健康（Ⅱ）、心理社會健康（Ⅲ）、健康知識和行為（Ⅳ）、感知的健康（Ⅴ）、家庭健康（Ⅵ）和社區健康（Ⅶ）7 個領域；第二層次包括能量維持（A）、生長和發育（B）、活動（C）等31 個類別；第三層次包括耐力（0001）、保存體力（0002）、休息（0003）等330 項結局。結局對應的具體指標表明在更具體水平上的特征，如“糖尿病管理（1619）”這一結局中具體指標包括接受衛生保健者提供的診斷（161901）、尋求有關預防并發癥方法的信息（161902）等。第3 版NOC 共有13 個用于測量結局的度量尺度，采用Likert 5 級評分法，如從“極度受損”到“沒有受損”（a）。NOC 編碼雖然沒有特殊意義，但可以代表每個分類元素，利于數據庫與數據庫之間的信息對接，為護理信息化的長遠發展奠定基礎[9]。

1.3 NOC 系統與其他SNT 比較 除NOC 外，ANA還認可6 種SNT，其中北美護理診斷協會分類（North American Nursing Diagnosis Association - International Taxonomy,NANDA-I）、護理措施分類系統（Nursing Interventions Classification,NIC）分別是針對護理診斷、護理措施相關的護理術語進行分類和定義的術語系統，NOC 是對兩者的補充，三者常合用形成NNN-鏈接[10]。奧馬哈系統（the Omaha System,OS）涵蓋問題分類系統、干預系統和效果評價系統3 個部分，其效果評價按照Likert 5 級評分法對護理結局從認知、行為和狀態3 個方面進行評價，而NOC 則采用Likert 5 級評分法根據每項結局對應的具體指標直接評分[11]。臨床護理分類（clinical care classification,CCC）是集護理診斷、護理措施和護理結局為一體的綜合性分類體系，包括21 類護理問題、176 個護理診斷、804 個護理措施，采取好轉、穩定和惡化對人體的生理、心理、功能、健康行為等方面進行綜合評價，大致結構與OS、NNN-鏈接類似[12]。 國際護理實踐分類（International Classification of Nursing Practice,ICNP）由護理現象分類、護理行動分類和NOC 組成，結構上分為行為軸、病人軸、焦點軸、判斷軸、位置軸、方法軸及時間軸，具有遣詞造句功能，目前已有9 個術語子集[13]。圍術期護理數據集（Perioperative Nursing Data Set,PNDS）則主要反映圍術期專科護理指標，使用人群較NOC 有一定局限性。

2 NOC 系統在護理實踐中的應用

2.1 臨床應用性 自NOC 第1 版發布以來，在國外發展已較為成熟，國內近年來應用研究逐漸增多[14]，臨床主要涉及適用性驗證、健康教育、干預效果評價方面。在適用性驗證方面，以傷口、疼痛、心腦血管疾病為主，如Barreto 等[15]驗證了NOC 中與“組織完整性受損”護理診斷相關的護理結局，表明結局指標可評估干預措施的有效性、影響和質量。Bellido-Vallejo 等[16]依據“疼痛程度”結局對73 例急性疼痛病人進行縱向觀察研究，表明其有較好的心理測量學特性和足夠的變化敏感度，包含17 個指標的西班牙版疼痛程度結局量表可作為結構化的多維工具，幫助護士選擇最合適的指標評估病人的疼痛。Mello 等[17]研究表明，NOC 適用于評估姑息治療病房中伴有急性或慢性疼痛的癌癥病人的臨床演變。另有研究根據NANDA-I 和NOC鏈接篩選對應護理結局，經5 家醫院的神經外科共80 名護士對護理結局指標進行重要性評估，確定了NOC 對腦血管疾病病人護理質量評估的敏感性和有效性[18]。Ca?ón-Monta?ez 等[19]發現“知識：心臟病管理（1830）”這一護理結局及其指標是衡量心力衰竭病人掌握疾病相關知識和管理方法的一種可靠方法。在健康教育方面，主要涉及老年慢性病領域。Oh 等[20]學者通過對糖尿病病人的知識和自我管理兩項護理結局進行驗證，結果表明護理結局可以使護士有效地評估病人結局并準確衡量護理措施的效果。張紹果等[21]從糖尿病病人的家庭支持著手，認為在給病人進行健康教育時應同時注重對照顧者及家庭成員的健康教育，提高病人家庭支持度。黃改萍等[22]將護理結局應用到心臟病病人的健康教育中，陳洋潔等[23]將護理結局應用到腦卒中病人的健康教育中，結果顯示，病人出院時護理結局評分明顯高于入院時評分，表明有針對性地進行健康教育是有必要且有效果的。近年來，也有學者在消化系統疾病中開展相關研究，如基于NOC 的健康教育可提高消化性潰瘍病人對疾病的認識，從而轉變生活方式[24]；通過健康教育改善了急性胰腺炎病人腹脹消失時間、腹痛消失時間、恢復排氣時間、自我管理能力等結局評分[25]。在護理干預效果評價方面，以圍術期護理角度研究居多。Menna 等[26]對24 例全髖關節置換術病人展開前瞻性縱向研究，出院當天和術后第1 天的皮膚引流、周圍皮膚紅斑、傷口周圍水腫、皮膚溫度升高和傷口惡臭的結局指標都明顯改善，表明NOC 用于創傷愈合的監測可提升護理質量。此外，國內研究者還將NOC 應用到食管癌、肝癌、肺癌、腹股溝斜疝無張力修補術病人圍術期護理中，均表明基于NOC 發生率的護理措施可以有效降低圍術期病人術后并發癥，提高住院滿意度，改善生活質量[27-30]。Hou 等[31]建立了包括5 個一級指標、15 個二級指標和58 個三級指標的腦卒中住院病人核心護理結局指標體系，為臨床護士評價我國住院腦卒中病人的護理質量和干預效果提供了標準化的測量工具。在部分專科領域的研究包括使用NOC 具體指標評估靜脈潰瘍的組織修復效果[32]，評價病人對慢性疼痛的認知[33]，針對性預防住院病人跌倒[34]，測量糖尿病病人自我管理水平[35]等。

2.2 文化適應性 ICN 表示科學使用SNT 有利于不同文化、社會背景下的醫療、護理信息交流[36]。NOC使用英語創建，不同國家和地區因文化差異可能導致語意理解偏差。因此，在其他國家和地區推廣該系統前需加以調試。近年來，NOC 相關的翻譯及修訂研究逐年增多，表明其在護理實踐中具有一定的需求性和認可度。Paloma-Castro 等[37]基于NOC 中“知識：母乳喂養”這一結局及其具體指標，編制一份病人自填式問卷，研究結果表明，母乳喂養問卷的開發有助于幫助護理人員確定家長對母乳喂養知識的掌握程度，了解家長對知識的需求，以便采取個性化健康宣教方式。Rodríguez-Acelas 等[38]基于成人感染癥狀和體征的科學證據，構建了與呼吸系統感染嚴重程度有關的護理結局指標，研究認為膿痰、發熱、疼痛、白細胞計數等8 項指標可作為感染嚴重程度的驗證指標，有助于護理人員對呼吸系統感染的評估。在國內NOC 文化適應性研究中，山西醫科大學第一醫院楊輝團隊造詣較高，發表了一系列相關成果。李海婷等[39]修訂了心肌梗死住院病人7 項核心護理結局；南璐璐等[40]修訂7 項腦卒中病人核心護理結局后，運用“知識：疾病護理”結局評估病人在住院期間的疾病護理總體知識水平；張蒙[41]依據“知識：心臟病管理”對心肌梗死住院病人開展類實驗研究，結果表明干預組病人較對照組病人住院期間疾病知識掌握程度有所提高。王斌等[42-43]對NOC 進行跨文化調試，糾正了不同國家的語言差異及醫療背景的差異，最終構建了適合我國文化的結局指標。

2.3 系統兼容性 不同的標準化護理術語分類體系在實際應用中可互相兼容，與NOC 聯合使用的SNT主要有OS、NANDA-I、NIC。廖婷等[44]對我國SNT研究熱點的共詞聚類分析結果顯示，應用較為廣泛的SNT 多集中于社區及慢性病護理方面，奧馬哈系統、NOC 系統接近中心度最低，屬于該領域網絡中的研究核心，在構建延續性護理服務體系方面具有特殊優勢。OS 與NOC 聯合應用集中在糖尿病、經外周靜脈置入中心靜脈導管等領域，王斌等[45]通過文獻回顧、專家函詢及優序圖法構建了老年糖尿病病人護理敏感性結局指標體系；李曉芳等[46]構建了包括13 個一級指標、28 個二級指標、76 個三級指標的經外周靜脈置入中心靜脈導管帶管出院病人的護理敏感性結局指標體系，可為靜脈治療專科護士制定個性化延續護理方案提供理論基礎；楊會等[47]構建了肝癌介入治療術病人護理敏感指標體系，驗證表明該指標體系是評估病人結局及測量護理效果的科學工具。另外，NANDA-I、NIC、NOC 三者聯合應用更為廣泛，合稱為NNN-鏈接。Patiraki 等[48]針對在希臘初級衛生保健機構工作的注冊護士，制定了基于NNN-鏈接的護理計劃，干預后表明該計劃能提高護士運用護理診斷的準確性及制定個性化護理措施的水平。Assis 等[49]對5 例正頜手術病人的焦點小組信息庫進行2 次分析，根據小組的記錄確定護理診斷并提出干預措施和護理結局，最終降低了病人護理不良事件發生率。Iannicelli 等[50]回顧性分析了76 例心臟康復病人的病歷資料，根據Marjory Gordon 模型創建的護理計劃，使用NNN-鏈接對心臟康復病人進行驗證，表明能夠滿足其生理和心理社會領域的健康需求，同時可以改善護士之間的溝通效果。Martinez 等[51]將NANDA-I、NIC、NOC 相結合，在高危型慢病病人出院時及在住院醫療機構和姑息治療中定性地了解護理診斷、護理干預措施及護理結果。國內有研究表明，“照顧者角色緊張”的NNN-鏈接可明顯提高住院病人照顧者的照護水平[52]；基于NNN-鏈接制定的干預方案可顯著降低勃起功能障礙合并焦慮病人的焦慮水平[53]；楊輝等[54]將健康維持無效的NNN-鏈接護理模式應用于78 例腦卒中偏癱病人中，出院時病人各項評分均有改善。陳靖等[55]在護理教育中應用NNN-鏈接，將理論知識和臨床實際科學有效銜接，提高了學生的批判性思維能力。

3 思考

隨著醫療信息化的發展，將SNT 加入護理記錄單是未來趨勢，相關數據將成為評價護理質量和檢測前瞻性護理效果的重要依據。發展NOC 意義重大，可為評價護理措施的實施效果、評估病人的結局情況提供標準化測量工具，量化護理工作價值，體現護理工作的重要性；出院時利用科學、規范的評估工具對病人結局進行有效評估，可為院外護理工作的開展提供參考，有利于不同醫療機構之間實現雙向轉診，實現連續性和整體護理；同時可推動不同科室或不同醫療機構之間信息共享，提升專科護理質量并實現同質化管理。雖然國內近年NOC 相關研究逐漸增多，但僅局限于部分地區的專科領域，未來的發展仍將面臨挑戰。為了進一步推動我國護理信息化建設，在NOC 的推廣應用中可從以下幾個方面嘗試：①對NOC 進行跨文化調試，根據醫療、護理水平的發展及時修訂結局指標，構建符合本國國情及語言習慣的本土化護理結局體系；②推動專科護理結局指標的構建，減少臨床煩瑣的評估工作，提高工作效率的同時做到針對性護理；③增加NOC 的兼容性研究，如NNN-鏈接，使SNT 覆蓋護理程序全過程，促進護理數據向整體化、規范化轉變；④加快信息系統與NOC 的融合，將理論研究轉化為實際應用；⑤加大NOC 等SNT 的教育投入，增設相關課程及培訓，培養高素質護理人才，最終推進護理學科發展。