基于AGREEⅡ對慢性便秘臨床實踐指南的質量評價及內容分析

李艷秋 姚俊鵬 鄢香蕓 楊雨晴 陳敏 李瑛

1成都中醫藥大學針灸推拿學院/第三附屬醫院（成都 610075）；2成都中醫藥大學臨床醫學院附屬醫院（成都 610075）

慢性便秘是臨床常見的功能性腸病，以排便難、糞質干硬、排便頻次減少為主要表現，病程在6個月以上［1］。近十多年來，我國慢性便秘的發病率逐漸增加，目前，我國成人慢性便秘的發病率已達10.9%［2］，且據推測未來發病率將持續增加［3］，其逐漸升高的發病率及病程的遷延性嚴重危害患者的身心健康、降低患者的生存質量。慢性便秘的臨床診斷以患者主觀感受為主，缺乏“金標準”［4］；且慢性便秘的治療尚無特異性方法，臨床多采取經驗性用藥。據調查，約72%的患者對療效不滿意［5］，面臨反復就診的困境。慢性便秘病情纏綿、反復發作，不僅加重社會經濟負擔，還造成醫療資源浪費［6-8］。因此，優化、完善慢性便秘的臨床診療至關重要。

臨床實踐指南（簡稱“指南”）是減小當前最佳證據與臨床實踐之間差距的臨床決策工具［8］，其潛在的價值主要取決于指南本身的質量，只有高質量指南才能提供合理的臨床決策，而低質量指南可能誤導臨床工作者［10］。國內外相關學會組織制定了多部指南/共識，但前期研究［11］發現2016年以前發布的便秘指南/共識質量不高，而近幾年慢性便秘指南/共識的質量尚未可知。因此，本研究旨在通過使用全球公認的指南研究與評價工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREEⅡ）［11］對近幾年發布的慢性便秘臨床實踐指南和專家共識進行質量評價，遴選高質量指南；提取、匯總主要推薦內容，以期為今后指南的制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準（1）近幾年國內外公開發表、可獲得全文的慢性便秘指南/共識；（2）語種限定為中、英文；（3）發表年限為2016年1月1日至2022年3月5日。

1.1.2 排除標準（1）重復發表的指南/共識；（2）有更新或修訂的舊版指南/共識；（3）翻譯版本的指南/共識；（4）慢性便秘合并癥的診療指南/共識。

1.2 文獻檢索策略計算機檢索中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫、Web of Science、PubMed，中國醫脈通指南網等網站，搜集國內外已發表的慢性便秘臨床實踐指南/專家共識，檢索時限為2016年1月1日至2022年3月5日。中文檢索詞包括：“便秘”、“慢性便秘”、“功能性便秘”、“特發性便秘”、“指南”、“專家共識”；英文檢索詞包括：“constipation”、“chronic constipation”、“func?tional constipation”、“idiopathic constipation”、“guide?lines”、“guidance”、“expert consensus”。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

1.3 文獻篩選與內容提取2名評價人員嚴格按照納排標準獨立篩選文獻、提取內容并相互核對。意見不一致時，請第三方協助判斷，缺少的部分盡量與作者聯系予以補充完善。文獻提取內容主要包括：（1）納入指南/共識的基本信息：指南/共識的名稱、發表時間、指南類型、制定機構、是否更新、參考文獻等；（2）指南/共識的主要推薦意見。

表1 PubMed檢索策略Tab.1 Literature searching strategy on PubMed

1.4 方法質量學評價3名研究人員經過系統培訓后，單獨進行質量評價。AGREEⅡ包含6個領域（共23個條目）和2個總體評價，得分依據每個條目的符合程度給予1（完全不同意）?7（完全同意）分不等，得分愈高說明質量愈好［13］。評價完成后，統計各領域得分。各領域的實際得分為該領域所有條目的得分總和，按照公式（實際得分-可得最低分）/（可得最高分-可得最低分）×100%計算各領域平均標準化得分。根據標準化得分將指南/共識劃分等級：所有領域得分均≥60%者為A級，可直接推薦；得分≥30%的領域≥3個、有領域得分<60%者為B級，可修改后推薦；3個以上領域得分<30%則為C級，因原始證據質量低或指南制定方法不當，暫不推薦。

1.5 統計學方法使用SPSS 21.0軟件計算組內相關系數（ICC），以檢驗3名研究人員的評價一致性。若ICC≥0.75說明一致性較好；若0.75>ICC≥0.40，一致性一般；若ICC<0.40，則一致性較差。用EXCEL 2010統計描述其他相關信息。

2 結果

2.1 文獻篩選流程初步檢索共得200部指南/共識，按納排標準層層篩選后，最終納入19部。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature selection

2.2 納入指南的基本特征見表2。

2.3 質量評價結果經計算ICC值為0.81（>0.75），說明3位研究者的評價一致性良好，可分析評價結果。各領域平均標準化得分由高到低依次為：表達的明晰性（78.36%）、范圍和目的（62.57%）、制定的嚴謹性（35.47%）、編輯獨立性（33.99%）、參與人員（33.19%）、應用性（27.85%）。在這19部指南中，14部指南為B級（修改后推薦），5部為C級（不推薦），沒有A級指南。見表3。

2.3.1 范圍和目的該領域的得分為62.57%。只有1部文獻［27］未表述總目的。僅1部［21］來自韓國的指南按照PICO原則詳細表述了指南涵蓋的衛生問題，半數以上指南/共識在這方面均不足。

2.3.2 參與人員該領域的得分為33.19%。納入的指南/共識均未考慮目標人群的觀點或選擇；指南/共識對適用人群的描寫相較目標人群更為不詳。

2.3.3 制定的嚴謹性該領域的得分是35.47%。所有指南均缺少指南/共識更新的相關內容。只有2部［21，24］指南有送外審的記錄；但具體外審信息不全；唯有1部［21］指南以流程圖的形式展現了完整的檢索策略并列出了選擇證據的標準。

2.3.4 表達的明晰性該領域整體得分最高，為78.36%。絕大部分指南以字體加粗、表格或者分類匯總的形式陳述推薦意見，清晰明了；且提供了不同衛生問題或某特定情況的不同選擇。

2.3.5 應用性該領域得分最低，為27.85%。主要原因在于沒有一部指南/共識考慮了應用指南時存在的資源投入問題。僅4部指南/共識［16，24-25，28］提供了實踐配套工具；只有1部［21］指南詳細說明了指南在應用過程中可能的促進、阻礙因素。

2.3.6 編輯獨立性該領域的得分是33.99%。8部［15-16，23，25，28-31］（4部英文，4部中文）指南/共識未報告成員間的利益沖突和指南贊助情況。

2.4 指南主要推薦意見提取納入指南對慢性便秘管理的推薦意見主要包括診斷評估、生活指導、藥物治療和非藥物治療四個方面。通過提取、分析、整合，共形成推薦意見26條，見表5。主要推薦意見的整合原則為：（1）內容不同時，不予整合，保留原始推薦意見；（2）內容相似或相同者整合為一條推薦意見。

表5 主要推薦意見匯總Tab.5 Summary of main recommendations

3 討論

目前，AGREEⅡ工具是公認的指南方法質量學評價的“金標準”［33］，包含范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、表達的明晰性、應用性和編輯獨立性6大領域，其評價維度廣、靈活度高，評價結果能為臨床實踐中就參考指南的選擇提供參考。本研究全面檢索、嚴格篩選近幾年國內外發表或更新的慢性便秘臨床實踐指南/專家共識，共納入19部，均由國家專業學會、機構或指南制定小組完成。

3.1 指南/共識總體質量不高此次評價結果顯示，納入的19部指南中，沒有推薦等級為A級的指南，B級指南有14部，C級有5部，指南/共識總體質量不高，與前期研究結果相似［11］。但相較于前期研究，除了應用性領域，其余領域均有提高（表4），其中較明顯的是范圍和目的及表達明晰性。制定的嚴謹性是指南制定的核心部分，其包含條目數最多，是評價指南制定的規范性的重要指標。本研究結果顯示，該領域中半數以上的條目得分低于平均分，說明指南/共識制定者對該領域的重視程度較低，建議指南制定小組按照指南制定的規范，詳細闡述推薦意見的形成過程，包括文獻檢索、證據篩選、推薦意見的形成方法等，制定嚴謹性、透明性和科學性均具備的指南/共識。在所有領域中，得分最低的是應用性領域。納入的19部指南/共識均未考慮指南/共識使用過程中潛在的資源投入問題，僅一部指南［21］說明了促進和阻礙指南應用的因素。該領域的不足在很大程度上限制了指南的推廣、使用，是未來制定指南時亟需完善的方面。

表4 2016年前后指南評價結果對比Tab.4 Comparison of guideline assessment results before and after 2016 %

由于AGREEⅡ“缺乏統一標準來解釋得分并給出推薦意見”，因此，參照以往研究的標準［34］：大于等于50%的領域數≥4個可認為指南質量較高，遴選出質量較高的指南/共識共3部：《European society of neurogastroenterology and motility guidelines on chronic constipation in adults》、《The Mexican con?sensus on chronic constipation》、《Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic function constipa?tion in Korea，2015 Revised Edition》，其中最后一部指南來自韓國，在制定嚴謹性和應用性領域得分最高，可作為指南制定的參考。

3.2 指南涵蓋內容豐富提取、匯總納入指南/共識的主要推薦內容時發現，指南涵蓋內容豐富，主要涉及該病的診斷和治療，為慢性便秘的臨床實踐提供諸多選擇。根據病理生理改變，慢性便秘主要分為慢傳輸型、排便障礙型和混合型，每種亞型的針對性療法不同。相關輔助檢查能協助判斷分型，而精確診斷是有效治療的前提。但據統計，目前慢性便秘的輔助檢查尚未普及，某項調查發現就診的慢性便秘患者中行輔助檢查的僅占6.78%［5］。推測其原因，可能有二：一方面患者對慢性便秘的規范診療重視程度低［35］，不愿意做相關檢查；另一方面部分檢查價格昂貴或國內資源有限，例如公認的能確診慢傳輸型便秘的核素法。建議未來加大宣傳教育力度，提高公眾對慢性便秘的重視；同時完善醫療結構的硬件配置，適當調整檢查費用，尤其是基層醫療機構。指南/共識中推薦的治療方法較多，微生物制劑［36-37］、針灸［38］等非藥物治療方式副作用小、療效好，在臨床廣泛使用，但指南并未推薦這些療法。因此，建議未來當開展高質量研究，為臨床實踐提供充足證據，綜合藥物治療與非藥物治療，優化臨床診療。

3.3 研究的局限性本研究存在的局限性：（1）本研究主要通過檢索數據庫和指南網站搜集文獻，可能會漏檢。今后研究可拓展檢索途徑，確保文獻檢索無遺漏；（2）部分文獻可能因篇幅受限而刪減內容，導致結果可能存在偏差。但指南/共識也當嚴格按照要求制定，保證指南的嚴謹性和可靠性；（3）AGREEⅡ工具只從方法學角度對指南/共識進行評價，不涉及指南具體內容，無法評估分析指南的切實可行性。未來評估指南時，可結合其他評價工具從多角度全面評價指南，提高研究結果的實用價值。

綜上所述，本次研究基于AGREEⅡ工具對納入的19部南/共識進行方法質量學評價，發現慢性便秘指南/共識的總體質量不高，建議按照AGREEⅡ標準補充完善編輯獨立性、制定嚴謹性、參與人員和應用性四個領域，尤其是應用性領域，其中3部質量較高的指南可作參考。指南內容涵蓋面廣、診療體系趨于完善，可為慢性便秘的臨床實踐提供借鑒，但部分治療方法的推薦強度有待進一步探討、統一，促進綜合治療的開展，以優化臨床實踐。