顯微鏡輔助下側前方腰椎融合術與改良經椎間孔入路腰椎融合術治療退變性腰椎管狹窄癥的療效

許宇霞 史強 李遠紅 何友智 羅為民

南華大學附屬長沙中心醫院脊柱外科（長沙 410004）

退變性腰椎管狹窄癥是脊柱外科的一種常見病，老年患者待病情發展到一定程度常常引起腰腿疼痛和間歇性跛行等功能性障礙［1-2］。經椎間孔入路腰椎間融合術（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，Mis?TLIF）是采用肌間隙入路，具有保留棘突、棘間和棘上韌帶、對側椎板、關節突關節等重要結構，且椎旁肌剝離范圍相對較小等優點，已成為臨床上治療腰椎管狹窄癥的流行術式［3-5］。然而，術后融合器下沉、神經根損傷和硬膜撕裂等并發癥時有發生［6］。近年來側前方腰椎融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）通過腰大肌和腹主動脈之間的自然間隙進行椎體間融合，具有創傷小、術后康復迅速等優勢［7］，尤其適用于退變性腰椎管狹窄患者的微創手術治療。但目前臨床上Mis?TLIF與OLIF治療退變性腰椎管狹窄癥的療效比較鮮見報道。因此，本研究回顧性比較了2017年3月至2019年3月我科120例退變性腰椎管狹窄癥的病例資料，分析比較通道輔助顯微鏡下OLIF與Mis?TLIF的治療結果和優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇南華大學附屬長沙中心醫院2017年3月至2019年3月收治診斷為退變性腰椎管狹窄癥的患者120例，男50例，女70例，年齡52～75歲，平均65歲。所有患者均表現為腰痛，伴或不伴下肢神經根放射痛，無明顯神經根定位體征。行腰椎X線、CT、MRI檢查，病變節段L2/3間隙16例，L3/4間隙20例，L4/5間隙84例；狹窄椎管對應的椎間盤中線且平行于上位椎體下終板平面的椎管橫截面積（cross?sectional area，CSA）提示患者均繼發腰椎管狹窄。均經標準保守治療無效，腰腿痛明顯，行走距離或站立時間明顯受限。其中60例患者選擇通道輔助顯微鏡下OLIF手術，另外60例選擇Mis?TLIF手術。隨訪時間12～48個月，平均為31.5個月。所有患者均通過定期隨訪。兩組性別、年齡、病程等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。術前手術醫生已征得患者及家屬同意簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

組別OLIF組Mis?TLIF組t/χ2值P值年齡（歲）65±4 65±4-0.888 0.378性別（例）男25 26 0.034 0.853女35 34病程（月）7±4 8±2 0.299 0.766病變節段（例）L2/3 88 0.248 0.884 L3/4 9 11 L4/5 43 41狹窄程度CSA（mm2）104.8±3.3 105.0±3.3 0.562 0.576

納入標準：符合老年退變性腰椎管狹窄的診斷標準［3］；影像學表現為黃韌帶肥厚、皺褶、椎間盤膨出、椎間孔狹窄，椎管無明顯骨性狹窄，關節突關節無明顯退變增生。

排除標準：腰椎創傷、腫瘤性疾病、腰椎感染性疾病；心、肺、肝、腎功能不全。

1.2 手術方法所有患者均在術前完善腰椎X線、三維CT及MRI等檢查明確診斷，了解腹主動脈與腰大肌間的距離，明確腰椎節段血管的走向。所有患者均由同一組醫師完成，OLIF組椎間融合器由美敦力公司提供，而Mis?TLIF組選擇理貝爾普通碳纖維椎間融合器。所有患者均選用經皮椎弓根釘棒系統進行固定。

OLIF組（圖1）：患者全身麻醉后取右側臥位，適度屈髖屈膝，透視定位目標椎間盤及椎體前后緣，常規消毒鋪單，切開皮膚、皮下，沿腹肌纖維走向分離腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫筋膜，進入腹膜后腔，克氏針定位，逐級安放擴張套管，安裝可擴張通道，移入顯微鏡，辨認骨性結構標志，以骨膜剝離器剝離上下終板，試模撐開、松解椎間隙，初步觀察椎體復位情況及試模位置，根據試模大小取Cage填充同種異體骨顆粒，嵌入Cage實現椎體間植骨，放置引流，關閉切口。改俯臥位，經皮置入椎弓根螺釘，預彎并安放鈦棒，透視證實內置物位置滿意后鎖定鈦棒，關閉切口。

圖1 OLIF組典型病例分析Fig.1 Analysis of typical cases in OLIF group

Mis?TLIF組（圖2）：患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，適度屈髖屈膝，透視定位手術節段，常規消毒鋪單，調節顯微鏡的光學系統。逐級安放擴張套管，安裝可擴張通道，透視明確通道正對目標間隙，撐開固定通道，移入顯微鏡，切開纖維環，鉸刀切除椎間盤組織，骨膜剝離器剝離上下終板，試模撐開、松解椎間隙，根據試模大小取Cage填充自體骨顆粒，椎間隙前方植骨后嵌入Cage。調整通道顯露病變節段通道側上下椎弓根對應的“人”字嵴，并以其頂點為進釘點，平行終板、適當內傾擰入手錐，依次攻絲，擰入長尾椎弓根螺釘；對側上下椎弓根經皮置入椎弓根螺釘；預彎并安放鈦棒，透視證實內置物位置滿意后鎖定鈦棒，沖洗傷口，放置引流管，關閉切口。

圖2 Mis?TLIF組典型病例分析Fig.2 Analysis of typical cases in Mis?TLIF group

術后24 h內常規應用抗生素，傷口引流<50 mL/d拔除引流管，佩戴腰圍下床活動，監測血常規、血沉及C反應蛋白至正常。術后1周和術后3、6個月復查腰椎正側位X線片。

1.3 觀察指標（1）手術指標：記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術中切口長度及住院時間等指標。（2）術后指標：統計兩組術后并發癥發生比例。（3）VAS與ODI評分：術前術后均采用視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數（ODI）評分并進行比較。（4）臨床療效評估：術后6個月和12個月時使用改良MacNab標準評價臨床療效，臨床療效分為優、良、可、差四個等級。優良率=（優+良）/例數×100%。

1.4 統計學方法本研究方法采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用重復測量資料的方差分析比較術前術后療效觀察指標，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較兩組患者手術順利，均未發生圍術期死亡；兩組患者切口長度及手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），但OLIF組術中出血量、住院時間顯著低于Mis?TLIF組（P<0.05），見表2。Mis?TLIF組患者中有1例術中出現神經根牽拉性損傷，但予神經營養藥物治療及針灸理療后神經功能恢復正常。所有患者均無術后并發癥發生。

表2 兩組圍術期指標比較Tab.2 Analysis and comparison of perioperative indexes between the two groups±s

表2 兩組圍術期指標比較Tab.2 Analysis and comparison of perioperative indexes between the two groups±s

組別Mis?TLIF組（n=60）OLIF組（n=60）t值P值切口長度（cm）8.2±0.3 9.0±0.3 1.991 0.051手術時間（min）121.8±2.1 130.0±1.7 1.985 0.052術中出血量（mL）104.4±10.3 76.3±9.2 12.060<0.001住院時間（d）10.4±1.3 6.8±0.9 9.907<0.001

2.2 兩組手術前后VAS與ODI評分分析比較盡管與術前比較，每組患者術后1周、術后3個月和6個月隨訪VAS、ODI評分有明顯改善；Mis?TLIF組術前、術后1周、術后3個月和6個月VAS評分在術后6個月差異無統計學意義（P>0.05），但OLIF組患者的ODI明顯優于Mis?TLIF組（P<0.05），見表3。術后6個月，兩組患者改良MacNab標準評價臨床療效，Mis?TLIF組優35例、良22例、可2例、差1例，優良率為95%（57/60）；而OLIF組優43例、良15例、可2例、差0例，優良率為96.67%（58/60），兩組患者術后6個月的臨床療效比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表3 兩組患者VAS評分和ODI比較Tab.3 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups±s

表3 兩組患者VAS評分和ODI比較Tab.3 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups±s

注：①②③④為各時間點兩組之間比較。P1-2為術前與術后1周之間比較，P1-3為術前與術后3個月之間比較，P1-4為術前與術后6個月之間比較

時間①術前②術后1周③術后3個月④術后6個月t值/P值①t值/P值②t值/P值③t值/P值④P1-2值P1-3值P1-4值VAS（分）Mis?TLIF組7.2±0.6 2.5±0.5 2.2±0.5 1.3±0.4 0.978/0.330 4.241/<0.001 2.542/0.012 0.882/0.380<0.001<0.001<0.001 OLIF組7.4±0.7 2.1±0.3 2.1±0.3 1.2±0.4<0.001<0.001<0.001 ODI（%）Mis?TLIF組37.4±0.5 8.2±0.8 3.4±0.5 1.7±0.7-0.376/0.708-0.382/0.703 9.778/<0.001 7.332/<0.001<0.001<0.001<0.001 OLIF組37.4±0.5 8.2±0.8 1.9±1.1 0.9±0.6<0.001<0.001<0.001

表4 兩組患者臨床效果比較Tab.4 Comparison of clinical effects between the two groups 例

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥多見于中老年人，是引起腰腿痛的常見脊柱退行性疾病，其主要機制是在腰椎間盤退變的基礎上，繼發腰椎間盤突出及黃韌帶增厚，相應節段出現非骨性椎管狹窄，神經組織受前方退變的椎間盤與后方肥厚褶皺的黃韌帶鉗夾所致［8-9］。由于單純減壓后存在腰椎滑脫和腰椎不穩等問題，因而需通過固定與融合來進行脊柱穩定性的早期重建與長期穩固［10-11］。微創Mis?TLIF在保留棘突、棘間和棘上韌帶、對側椎板和關節突關節等重要結構的同時，借助可擴張通道在椎旁肌纖維間隙逐層擴張軟組織，直接到達病變靶點，以最小的損傷取得與傳統手術相同或更好的治療效果，因而被廣大學者所采用［12-13］。然而Mis?TLIF手術學習曲線陡峭，要求手術醫師有扎實的脊柱外科基礎；術中需要特殊設備和工具，術中工作通道提供的操作空間有限，導致手術視野小，手術時間長，甚至減壓不充分，因而術后并發癥時有發生［14-17］。另外退變性腰椎管狹窄癥往往存在椎間隙變窄的情況，如何通過微創手術方式恢復椎間隙高度需要進一步設計研究。

OLIF經腰大肌、腹部大血管之間的天然間隙進行操作，不需要像Mis?TLIF手術中通道建立過程中常常需要通過后方行椎板、關節突切除以及脊柱及椎旁肌肉的剝離，從而不會破壞較多后柱結構影響腰椎的穩定性，也有效的降低肌肉損傷的發生率，從而成為近年來臨床上備受關注的一種新型微創椎間融合手術［18］。同時由于不顯露椎管內神經結構，規避了硬膜撕裂和神經根損傷等風險［19］。OLIF技術的另一優點是在纖維環和后縱韌帶的張力作用下，可充分撐開椎間隙，能有效恢復椎間隙及椎間孔的高度，可大幅增加融合器的支撐強度，繃緊肥厚褶皺的黃韌帶，從而擴大并維持椎間盤與黃韌帶之間穩定的椎管面積和神經根管的容積，進而達到間接減壓的目的［20］。本組研究結果顯示，OLIF手術因需后路經皮椎弓根釘棒輔助固定，切口長度及手術時間均大于Mis?TLIF組，但OLIF組術中出血量、住院時間顯著低于Mis?TLIF組；盡管術后6個月兩組患者的VAS評分差異無統計學意義，但OLIF組術后1周、3個月的VAS評分及術后3、6個月的ODI評分較Mis?TLIF組明顯下降，進一步驗證了OLIF手術具有損傷小、出血少、術后恢復快的優勢。兩組患者末次隨訪改良MacNab標準優良率相比差異無統計學意義，證明兩種手術方式減壓效果一致。

為保證良好的手術效果，避免大血管和節段血管損傷、輸尿管損傷、腰叢神經損傷、交感神經損傷及腹腔臟器損傷等手術并發癥的發生［13］，OLIF手術應用操作應注意以下事項：（1）術者術前需要注意左側腰大肌的大小、腰大肌與腰方肌的位置關系及腰大肌與大血管的間距，通過影像學檢查來分析血管走行、動脈分叉及靜脈匯合層面，在不確定的情況下，必要時行CT血管造影檢查；（2）因椎間隙處理主要在腰大肌前緣進行，術中過度牽拉可造成腰大肌和腰叢神經缺血損傷，因此需適當屈膝屈髖位擺放體位，減少術中對腰大肌的牽拉；（3）患者體位架固定時，應保持目標椎間隙垂直于地面，方便術者在術中參照與地面的位置關系完成相關操作，進而避免術中上下終板損傷，同時還可避免處理對側纖維環時進入椎體對側的Ⅳ區，干擾出行神經根。另外需要注意的是，對于OLIF手術，后方經皮椎弓根螺釘內固定穩定性強，有效減少手術節段屈伸側彎旋轉運動和避免融合器沉降等并發癥的發生［21］，缺點是OLIF組在術中需將患者從側臥位調整為俯臥位，增加了手術及麻醉時間。

綜上所述，對退變性腰椎管狹窄癥患者采用OLIF手術治療，不僅能獲得與Mis?TLIF手術相似的減壓效果，且具有更加微創，術后恢復時間更短，并發癥發生率更低等優點，值得在臨床上推廣應用。