超聲下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對全麻機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響

汪昊星 錢怡玲 張昕 焦建同 顧正峰 王軍

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院麻醉科（江蘇無錫 214023）；2無錫市轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究所（江蘇無錫 214023）

老年男性是前列腺癌的高發(fā)人群，目前最有效的治療方法是根治性切除術(shù)，臨床上仍以開腹手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù)為主［1-2］。較普通腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助下手術(shù)操作更為精細(xì)、穩(wěn)定，術(shù)中出血量降低，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高［3］。即便如此，全麻機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)（robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）需要維持頭低腳高的體位，術(shù)中分離、切割等操作以及較長時間的CO2氣腹仍會對老年患者的生理功能產(chǎn)生較大影響，抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)對術(shù)后康復(fù)具有重要意義。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）作為一種麻醉輔助方式，通過抑制交感神經(jīng)興奮以達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)、維持血流動力學(xué)平穩(wěn)以及促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)等多種作用［4］。超聲下SGB可以動態(tài)觀察穿刺針和神經(jīng)、血管的位置，安全性和精準(zhǔn)性大大增加，該技術(shù)現(xiàn)已在多種腹腔鏡手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用［5-6］，但在RALRP中的應(yīng)用鮮有報道。因此，本研究選取接受RALRP的老年患者為研究對象，探討超聲下SGB對術(shù)中血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的影響，旨在為快速康復(fù)外科在RALRP中的應(yīng)用提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗，通過我院倫理委員會批準(zhǔn)同意（倫理號KS2019033），所有對象均簽署同意書。選取2020年10月至2022年5月?lián)衿赗ALRP的老年患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ-Ⅲ級，年齡60～85歲，體質(zhì)量45～80 kg；具有前列腺癌根治術(shù)的指征；愿意接受超聲下SGB；術(shù)后同意使用PCA泵并接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；合并心、腦和腎嚴(yán)重疾病者；SGB穿刺部位存在感染或伴有全身感染；合并有精神疾病無法配合；術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙；有藥物濫用史或術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛藥。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者中途退出或死亡；術(shù)中改為開放手術(shù)。

1.2 樣本量計算預(yù)試驗結(jié)果提示C組（n=10）和S組（n=12）于T1時HR分別為（80±14）次/min和（74±10）次/min，確定α=0.05，1-β=0.80，利用PASS軟件計算樣本量為104例，允許有10%的脫落率，最終納入116例。

1.3 分組及干預(yù)采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組對象分為研究組（S組）和對照組（C組），每組58例。S組在麻醉誘導(dǎo)前行超聲下右側(cè)SGB，操作如下［7］：患者仰臥位，面部轉(zhuǎn)向左側(cè)，消毒鋪巾后于右側(cè)C6橫突水平掃查，辨認(rèn)出頸動靜脈和頸長肌結(jié)構(gòu)，平面內(nèi)法進(jìn)針，將針尖推至頸長肌筋膜前方，回抽無異常后注入0.25%羅哌卡因（瑞典阿斯利康有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020248）7 mL。C組同法注射等量生理鹽水。兩組均在注藥完成后3 min內(nèi)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，不予觀察Horner征的發(fā)生情況。

1.4 麻醉方法術(shù)前禁食8 h、禁清飲2 h，入室后建立外周和中心靜脈雙通路，麻醉監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BeneVision N15）監(jiān)測ECG、SpO2、PETCO2、橈動脈血壓以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172）、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）和依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992），氣管插管后機(jī)械通氣控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～15次/min，吸呼比1∶2，維持PETCO2在35～45 mmHg，BIS為40～60，氣腹壓12～14 cmH2O。麻醉維持：吸入0.8 MAC七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172），持續(xù)泵注丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130535）2～4 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197）0.1～0.3 μg/（kg·min）。術(shù)畢則停止所有麻醉藥物，拔管后轉(zhuǎn)入蘇醒室。術(shù)后均接PCA泵：舒芬太尼100 μg和托烷司瓊5 mg加生理鹽水至100 mL，負(fù)荷劑量3 mL，持續(xù)量2 mL/h，單次按壓0.5 mL，鎖定15 min。

1.5 觀察指標(biāo)記錄兩組入室后（T0）、氣管插管（T1）、氣腹后1 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）和術(shù)畢（T5）時的心率（HR）與平均動脈壓（MAP）；于T0、T2、T4和術(shù)后2 h（T6）時檢測靜脈血漿皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）與去甲腎上腺素（NE）濃度；記錄兩組術(shù)后2、6、12、24、48 h的NRS疼痛評分及術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量；使用簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini?mental State Examination，MMSE）評估兩組術(shù)前（D0）、術(shù)后第1天（D1）、第3天（D3）和第5天（D5）的認(rèn)知功能；同時記錄兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、術(shù)后即刻尿控功能恢復(fù)率、術(shù)后住院時間以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann?Whitney?U檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較本研究入組患者共計116例，其中7例因改變手術(shù)方式或中途退出予以剔除，最終109例完成本研究。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 General information of patients±s

表1 兩組基線資料比較Tab.1 General information of patients±s

組別C組S組Z/t值P值例數(shù)53 56 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）14/34/5 18/31/7 0.302 0.762 BMI（kg/m2）23.5±2.6 23.9±2.1 1.025 0.308手術(shù)時間（min）105±21.7 109±18.9 1.320 0.190麻醉時間（min）139±26.5 142±22.5 0.572 0.569術(shù)中出血量（mL）98±18.6 102±19.6 1.115 0.267瑞芬太尼使用量（μg）2 173±208.8 2 128±205.6 1.134 0.259

2.2 兩組術(shù)中HR和MAP比較與C組比較，S組在T1和T2時HR和MAP均明顯降低（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中HR和MAP比較Tab.2 Comparison of peroperative HR and MAP between the two groups±s

表2 兩組術(shù)中HR和MAP比較Tab.2 Comparison of peroperative HR and MAP between the two groups±s

項目HR（bpm）t值P值MAP（mmHg）t值P值組別C組S組C組S組例數(shù)53 56 53 56 T0 72.5±8.2 71.7±10.1 0.604 0.547 92.4±7.3 91.9±6.8 1.076 0.284 T1 78.7±7.4 73.6±9.1 4.075<0.001 99.0±9.2 94.2±9.7 4.760<0.001 T2 82.9±11.1 76.8±9.3 3.228 0.002 103.4±9.7 96.2±10.1 4.614<0.001 T3 77.4±9.3 75.3±7.0 1.747 0.084 96.5±8.0 94.7±7.4 0.942 0.348 T4 71.6±11.5 70.7±10.6 1.136 0.259 93.4±6.7 92.2±6.2 0.850 0.397 T5 74.2±8.2 72.6±9.7 1.323 0.189 89.6±8.3 88.3±10.5 1.392 0.167

2.3 兩組麻醉復(fù)蘇時間比較C組和S組患者術(shù)后睜眼時間、拔管時間以及PACU停留時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組麻醉復(fù)蘇時間比較Tab.3 Comparison of recovery time of anesthesia between the two groups±s，min

表3 兩組麻醉復(fù)蘇時間比較Tab.3 Comparison of recovery time of anesthesia between the two groups±s，min

組別C組S組t值P值例數(shù)53 56睜眼時間23.1±4.8 21.8±4.6 1.519 0.132拔管時間26.7±5.3 25.9±4.2 0.887 0.377 PACU停留時間20.7±4.5 21.4±5.2 0.721 0.473

2.4 兩組血漿Cor、E、NE水平比較與C組比較，S組在T2、T4和T6時的血漿Cor水平以及T2和T4時的E和NE水平明顯降低（P<0.05），見表4。

表4 兩組血漿Cor、E、NE水平比較Tab.4 Comparison of concentration of serum Cor，E and NE between the two groups±s

表4 兩組血漿Cor、E、NE水平比較Tab.4 Comparison of concentration of serum Cor，E and NE between the two groups±s

項目Cor（nmol/L）t值P值E（ng/L）t值P值NE（ng/L）t值P值組別C組S組C組S組C組S組例數(shù)53 56 53 56 53 56 T0 207.5±29.7 212.1±26.5 1.448 0.140 32.5±5.3 31.6±5.7 0.728 0.468 133.5±29.5 135.4±25.9 0.967 0.336 T2 309.27±31.1 255.8±28.1 8.742<0.001 45.4±7.2 37.3±6.7 6.106<0.001 209.6±37.02 178.8±33.9 4.469<0.001 T4 324.9±33.4 307.9±31.5 3.056 0.003 49.6±8.0 41.9±9.3 4.409<0.001 236.3±23.7 203.5±26.3 5.427<0.001 T6 285.2±30.6 253.6±25.3 6.737<0.001 37.3±6.3 35.3±6.8 1.393 0.166 157.08±24.8 149.2±26.1 1.705 0.091

2.5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量和NRS評分比較C組和S組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼用量分別為（58.3±7.2）μg和（56.7±8.6）μg，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；同時，兩組術(shù)后各時間點NRS疼痛評分比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后NRS評分比較Tab.5 Comparison of postoperative NRS between the two groupsM（P25，P75），分

2.6 兩組術(shù)前和術(shù)后MMSE評分比較兩組術(shù)前和術(shù)后D1、D3和D5的MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)后MMSE評分比較Tab.6 Comparison of postoperative MMSE between the two groups ±s，分

表6 兩組術(shù)后MMSE評分比較Tab.6 Comparison of postoperative MMSE between the two groups ±s，分

組別C組S組t值P值例數(shù)53 56 D0 28.2±1.2 28.0±1.4 0.940 0.349 D1 26.9±1.3 27.2±1.2 1.187 0.238 D3 27.3±1.5 27.6±1.3 0.654 0.514 D5 27.7±1.3 27.9±0.9 1.220 0.225

2.7 兩組術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量比較與C組比較，S組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間和首次肛門排氣時間明顯縮短（P<0.05），而兩組術(shù)后即刻尿控功能恢復(fù)率和術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表7。

表7 兩組術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量比較Tab.7 Comparison of early recovery quality between the two groups ±s

表7 兩組術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量比較Tab.7 Comparison of early recovery quality between the two groups ±s

組別C組S組t/χ2值P值例數(shù)53 56腸鳴音恢復(fù)時間（h）25.9±3.6 23.1±2.6 4.794<0.001首次肛門排氣時間（h）29.6±5.2 26.2±4.6 3.629<0.001術(shù)后即刻尿控功能恢復(fù)率［例（%）］8（15.1）10（17.9）0.151 0.698術(shù)后住院時間（d）6.3±0.9 6.2±1.1 0.891 0.375

2.8 兩組不良反應(yīng)比較S組所有患者行超聲下SGB均未出現(xiàn)全身并發(fā)癥或局部血腫、氣胸、感染等局部并發(fā)癥。S組術(shù)后總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于C組（P<0.05），見表8。

表8 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.8 Comparison of incidence rate of adverse reactions between the two groups 例（%）

3 討論

現(xiàn)階段，臨床上逐步開展的RALRP因其操作靈活、手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)野清晰等優(yōu)勢已成為全球范圍內(nèi)應(yīng)用最多的機(jī)器人手術(shù)［8-9］。但是，RALRP需要在頭低腳高位的體位下完成，交感神經(jīng)過度興奮會引起劇烈的血流動力學(xué)波動和過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，圍術(shù)期的一系列生理改變使得老年患者的麻醉管理更為復(fù)雜［10-11］。

星狀神經(jīng)節(jié)屬于植物神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維分布廣泛，SGB的效應(yīng)幾乎能夠遍及全身［12-14］。SGB可以舒張動脈，增加血流量，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)及時應(yīng)對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境變化，起到穩(wěn)定血壓、抑制心率加快的作用。同時，SGB可對細(xì)胞因子的釋放及免疫細(xì)胞的活性進(jìn)行調(diào)節(jié)，有利于降低術(shù)中炎癥刺激和應(yīng)激反應(yīng)。大量臨床研究證實了其具有心肌保護(hù)、增強(qiáng)免疫、抑制應(yīng)激以及改善術(shù)后認(rèn)知等多方面益處［15-17］。因此，本研究通過術(shù)中血流動力學(xué)、應(yīng)激激素水平和術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量等指標(biāo)綜合評價超聲下SGB在接受RALRP老年患者中的應(yīng)用價值。

與既往研究報道一致，本研究也觀察到雖然兩組均有一定程度的血流動力學(xué)波動，接受SGB的患者在氣管插管和CO2氣腹建立早期的心率和血壓更加穩(wěn)定。其原因主要是SGB阻斷了氣管插管和氣腹刺激引起的交感神經(jīng)興奮的傳導(dǎo)，維持了交感和副交感的張力平衡［18-20］。麻醉和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)促使血漿中Cor、E和NE大量分泌［21］，因此本研究檢測了圍術(shù)期四個時間點的血漿Cor、E、NE水平，結(jié)果顯示SGB顯著降低了應(yīng)激激素的水平，進(jìn)一步佐證了其可以更好地維持血流動力學(xué)平穩(wěn)這一結(jié)果。與PENG等［22］的研究不同，本研究由于雙盲的試驗設(shè)計，兩組均未在穿刺注藥完成后觀察Horner征的發(fā)生情況，減少了麻醉管理人員破盲所產(chǎn)生的研究偏倚性。本研究中所有患者均在超聲引導(dǎo)下完成藥物的精準(zhǔn)注射，結(jié)合隨機(jī)化的分配，因此在不通過觀察Horner征的情況下也能夠保證兩組SGB成功率的均衡性。

本研究未觀察到兩組術(shù)后疼痛評分和鎮(zhèn)痛需求有差異，其原因可能是由于樣本量是根據(jù)T1時的心率計算所得，其統(tǒng)計效能對于其他結(jié)局指標(biāo)相對較小。此外，本研究也未觀察到SGB能夠改善患者的術(shù)后認(rèn)知功能和術(shù)后即刻尿控功能恢復(fù)。郭航等［23］和王蓉等［24］等的研究報道中，RALRP手術(shù)時間平均在240 min左右，我院泌尿外科近年來已開展幾百余例該手術(shù)，平均手術(shù)時間在105 min左右，患者術(shù)后總體認(rèn)知功能損傷較小［25］。因此，SGB在術(shù)后MMSE評分和尿控功能產(chǎn)生的效應(yīng)量也可能隨之較小。同時，本研究觀察到接受SGB的患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間明顯縮短，拔管嗆咳和術(shù)后咽痛發(fā)生率降低，表明SGB在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防插管反應(yīng)和拔管反應(yīng)中的積極作用，這也與既往研究報道相一致。

綜上所述，本研究結(jié)果表明超聲下SGB可以更好地維持老年患者RALRP術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，抑制應(yīng)激反應(yīng)，同時可以促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)。研究的不足之處在于樣本量是基于單一的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行估算，對于術(shù)后疼痛評分和認(rèn)知功能評分可能未達(dá)到所需要的樣本量。同時，本研究因條件限制，只觀察了術(shù)后即刻尿控功能恢復(fù)情況和術(shù)后短期內(nèi)的MMSE評分。因此，接下來的研究設(shè)計應(yīng)結(jié)合更大的樣本量，更長時間的隨訪，以期達(dá)到具有更高循證等級的研究結(jié)論。