醫院病案檔案管理信息化應用分析

鄧華祥，李璐，何慧敏

廣西醫科大學信息與管理學院，廣西南寧 530021

世界醫療衛生技術水平高速發展，隨之而來的是多學科融合促進、共同發展的大趨勢。為推動我國醫療衛生事業更加長遠、堅實地發展前進，從臨床、科研、教學等多個角度考慮來看，擁有一套有效且符合科學的方法將醫院病案檔案管理體系科學合理地建設起來顯得尤為重要。目前，我國絕大部分的醫院對于患者病案信息管理的模式皆在進行由紙質化管理逐步向電子信息化管理轉型，病案信息化管理的轉變使得醫療信息更加全面化、綜合化、規范化。本文基于醫院病案檔案管理信息化應用現狀，分析導致的原因及推動病案信息化管理建設的意義，進一步提出改進的建議及措施，以通過綜合分析為我國醫院病案檔案管理體系的建設提供發展創新思路。

1 醫院病案檔案管理信息化建設目前的現狀

1.1 地區、分級醫療機構差異大，資源配置不均衡

歷史地理因素與我國經濟發展水平的息息相關，我國東部沿海地區擁有便利的交通、優越的人口數量與對外貿易得天獨厚的優勢。自國家改革開放以來，為快速發展經濟推行了“東部先行”及各種利于我國東部沿海經濟發展的優惠政策。在多重因素的推動下，使得東部沿海經濟發展明顯優于我國其他區域，造成地區經濟發展不均衡[1]。經濟條件是醫療發展的基礎，直接導致醫療發展進程出現差異現象[2]。據統計，廣東省醫療衛生人員及其械設備質量排在全國首位，其國內生產總值GDP也位于全國第一[3]。大城市中的人口數量、經濟發展速度及城鎮化程度對醫療有正向影響[4]。目前我國總體醫療服務水平與經濟發展水平初步協調，東部沿海地區擁有絕對經濟優勢的同時，也占據了醫療發展與經濟發展相當的位置，其醫療發展速度明顯優于中西部區域[5]。盧式紅等[6]采用隨機抽樣的方法[6]，抽取了79 家位于西部地區新疆的二級及以上醫療機構并對其展開實名制問卷調查，調查結果顯示在樣本內的病案管理人員與醫院在編床位的配比數量不符合衛生組織所給出的標準，且病案管理從業人員的學歷層級及專業水平都與醫院整體水平不匹配，醫院病案室的信息化水平程度仍處在初級階段，不符合信息化改革進程。信息化改革的滯緩對醫院病案信息的利用度、準確度都將呈負面影響，制約著地區醫療水平的發展進步。經濟發展是醫療水平發展進步的前提必要條件。唐彩云等[7]認為醫院的等級與醫院病案管理科室的人員配置及硬件設施配備呈現正相關，三級醫院在病案從業人員配置上呈現為金字塔形，人員配備較下級醫院合理。還有研究隨機抽取55 家位于我國東部的醫院展開問卷調查，采用Excel 分析整理調查數據，研究結論顯示，樣本內的二級及以上醫院的仍不滿足病案管理人員與病床的合理配比[8]。三級醫療機構在病案管理學科方面的確具有瞻前性，具備優越的醫療資源和更多的政府及企業扶持，獲得的社會資源更為優越，病案信息化改革的進程超二級以下醫院。在同一經濟水平發展地區中對比，醫院等級與醫院信息化改革進程息息相關，醫院等級越高則醫療信息化的水平越高。

1.2 缺乏規范化管理制度及統一標準

在國家支持推行信息化病案管理的大背景下，我國各省市大小醫院都在逐步進行由“紙化”到“無紙化”的轉變。目前，我國醫療衛生部門尚未出臺統一的信息化病案管理標準制度方法，各級醫院對信息化的理解和推出的措施也不盡相同。這直接導致在病案管理信息化進程的道路上不具備健全且統一的標準保障，且各級醫院之間信息溝通及交換層面上存在差異，醫院對病案信息化進程實施的措施不同，造成信息化管理進度和程度上的差異。部分醫院養眼于長遠的病案信息化改進，注重完善醫療病案從記錄、總結到歸檔管理及后續的保存借閱全流程的制度。更多的醫院，因缺乏統一標準的方法論指導，病案管理的意識較為薄弱，使其病案信息化進程僅停留在初級階段[9]，雖有對記錄總結病案進行信息化，但在后續的管理保存工作里尚缺乏制度的指引，改進過程并不完善。張中花[10]分析病案信息管理可持續的方向，指出，我國醫院現有的病案管理中存在病案管理模式運營不科學的問題，急需出臺一套規范化的管理制度及統一的病案書寫標準作為理論指導。病案的內容、格式、管理及規范的操作標準是信息化病案管理的基礎[11]。

1.3 病案管理從業人員專業水平參差不齊

回顧上述多篇分級醫院病案管理研究中發現，醫院中的大部分病案管理從業人員是在臨床學科專業人員中抽調組成，大多數從業人員并不具備病案管理專業的知識和技能。以致病案管理專業人員的水平參差不齊，在北京一項關于病案科室發展的研究中，病案管理從業人員學歷層次多處在本科及專科，其中本科學歷人員的學歷多數由繼續教育途徑獲取，職業教育畢業生是病案管理專業的主要力量，專業隊伍的理論知識薄弱、缺乏系統的理論及技能，創新能力和應用能力不足的問題成為信息化進程的障礙之一[12]。絕大部分醫院缺乏對此部門的培訓和學習，導致病案管理的完整操作流程不被重視，出現檔案管理和歸檔保存方面雜亂無章的問題。從另一方面看，近年國家雖有培訓病案管理專業人才，但供不應求，僧多粥少是現狀，培養人才所需時間長，人才到位步伐遠跟不上國家要求醫院信息化改革的速度。

1.4 病案信息有效利用率低

醫院管理部門對病案管理的重視程度不一，致醫院各部門在病案記錄和總結上的標準不統一，臨床醫生對記錄病情過程重難點的偏頗也不相同，致醫院之間在提取病案信息時往往會因為各種各樣復雜的原因的出現病案信息利用率低的問題。缺乏統一的管理標準，病案收集整理及歸檔保存都不夠及時[13]，不乏在借閱后遺失病案情況的出現，阻滯著醫療衛生系統、醫藥科研和教育的發展，出現病案信息得不到完好利用，利用率低的情況。

1.5 醫院之間信息分離，缺乏資源整合

現有醫院的病案管理系統均為獨立的醫院內部系統，僅支持病案信息在醫院內部中流通，信息化改革滯后的醫院還存在科室之間信息交流不通暢的問題，并不具備能與外院共享交流及溝通病案信息的功能和渠道[14]。相對整體而言，現有的病案信息管理是分離分散的。缺乏聯網交流功能的病案管理信息化是信息資源整合滯后的表現，極大限制了臨床醫生在對患者治療時的疾病診斷總結，也使得多院聯合診斷的渠道受限，對醫療效率及醫療衛生事業的發展起著負面影響。

2 造成當前現狀的原因分析

2.1 經濟發展影響醫療衛生資源的配置

經濟發展程度對醫療衛生系統起到先促進后相輔相成作用，經濟發展水平較高的地區，其人口數量、教育、地方經濟對醫療衛生部門及其相關部門起到正向作用。政府及地方企業對于醫療衛生機構重視程度更高、投資更多，醫院發展與經濟水平情況耦合協調度較高。經濟發展水平較低的地區，基層產業建設投入消耗資金占比高，易造成醫療衛生事業進步緩慢的現狀。病案信息管理部門屬于醫院的后勤部門，在醫院臨床部門和后勤部門兩者之間，臨床部門作為醫院最重要部門的存在均為優先發展，從經濟投入或醫院內部發展的角度來觀察均存在分配不均的問題。

2.2 我國人口基數大，病患數量多

根據最新的人口普查數據顯示，目前我國人口高達14.11億[15]。人口基數龐大，帶來嚴峻的醫療現狀。醫院就醫同時產生的醫療檔案，對于醫院的病案管理部門是一大挑戰，同時也促使醫院檔案管理必須向信息化轉變。病案歸檔管理，后續保存及借閱均需擁有一套具備高效信息處理能力的信息系統支持。以提高病案信息檔案的處理速度，同時也能保證患者的就醫便捷度和提高醫院信息資源的整合利用效率。

2.3 我國病案信息管理的學科教育尚未普及

病案信息管理不僅涉及到對于文檔的記錄總結，歸納整理的檔案管理學，涉及法律及多學科教育，病案受法律保護，具有安全隱私性，我國病案管理專業起步時間較晚[16]，專業現有發展程度落后，病案專業從業人員多數未經專業的病案信息化管理培訓，從業后相關培訓課程尚少，致病案信息化管理人員缺乏相關的責任意識，病案信息泄露、遺失及病案缺乏真實完整性等問題的存在。

2.4 多學科之間的信息分享不充分

我國病案管理信息系統的研發暫時尚處在初級發展階段，現可利用的信息化軟件較少，且可選擇的信息化軟件均為初級，以致于院內科室之間的信息分享存在一定的局限性，或為傳輸速度過慢，或為科室之間信息不能互通，致各科之間信息分享不充分。信息化病案管理涉及醫療衛生學、檔案管理學、法學等多學科共同協作，病案管理仍處在探索階段，不具備多學科間分享利用信息的能力。

3 推動醫院病案檔案管理信息化建設的意義

3.1 醫療信息獲取與總體分析變得更加便利

傳統病案資料多為紙質資料，病案資料厚重且不易保存，需尋找其中數據時常花費大量人力和時間成本。病案檔案信息化能有利于醫院相關部門更好地去保存病案及其他的檔案產生出大量數據和資料，通過信息化技術，將病案管理系統無紙化，可使醫務工作者在大批資料中迅速檢索出所需的部分數據，或在移動終端上提取瀏覽所需要的資料，極大提高醫療過程中的效率[17]。經信息技術化改良后的病案可儲存于院內的病案數據系統，對二次或多次就診的患者來說，無需攜帶大量的資料就醫，醫生可通過院內聯網或移動終端清楚查詢以往的就醫記錄和檢查報告，有效提高患者就醫便捷度，間接融洽醫患關系，減少遺失病案阻礙楊惠萍[18]在信息化管理對提升病案管理水平方面進行了研究，采用同一院內156 709 例完整的病案信息資料，采用隨機抽取的方法將納入的病案信息隨機分為兩組。利用傳統病案管理為常規化管理組；利用信息化管理病案為信息化管理組，探索比較傳統方法與信息化病案的差異。其結果表明，在病案首頁信息化應用比較、病案查詢信息化應用效果比較及病案示蹤信息化應用效果比較中，信息化管理組的結果皆優于常規化管理組。信息化病案管理系統擁有高效處理信息的能力，節約了人力和時間成本優于傳統的紙質化病案系統。

3.2 有效整合醫療信息，推動醫藥科研領域發展

醫院病案不僅是患者就醫時才能體現其功能。科研人員通過一定條件對病案進行篩選，對符合條件的病案進行分析、歸納、整理、數據統計。通過研究步驟，可探索某醫療領域，發現其存在的問題及尋找可優化的措施，推動醫療科學進步。醫院病案是醫院檔案中最具潛力的一種[19]，其存在的意義相當于就一座龐大數據庫。在科學方法論指導下，對蘊藏其中的數據進行探索挖掘，統計分析，使其成為智能決策的堅實后盾，成為醫療、科研及教育行業推動力。科研具有發現其中的可利用信息的能力，將有效降低人類各疾病的發病風險與減少社會醫療負擔，提高國民的健康水平和醫院自身的綜合競爭力。將病案管理信息化能有效提高衛生部門的管理水平，推動科學科研的進步，符合健康可持續發展方向。

3.3 規范化醫院病案管理流程，完善貫徹先進醫療理念

近年來的改革離不開以人文關懷，倡導在治療疾病的同時也兼顧患者的心理訴求，以達到身心同治的目的。將病案進行信息化改革，幫助提高患者就醫便捷度，同時提高，醫生查閱時的效率，是雙贏且先進的實踐，有效契合人文關懷的理念。病案信息具有其一定的功能性，為患者提供就醫資料，為科研事業提供基礎數據是其基本功能。病案數據統計管理需要各學科合作完成，包括臨床醫學、檔案管理學、統計學、法律學等多學科，在多學科促進病案管理學規范發展的過程中，也能完善各學科在醫療行業的不足。規范醫院病案管理流程是必要的，其具有的系統性和多學科性，決定了規范病案管理需結合醫院的實際情況，建立健全病案管理制度可使其相關工作有章可循、有法可依[20]。是貫徹國家科學發展要求的舉措，完善先進醫療理念的體現。信息化病案使得病案在患者出院后的預約復印流程中也更為先進，更加契合互聯網時代的要求。在譚華珍等[21]團隊的分析研究中，使用微信進行病案復印的行為相較于到病案室現場預約復印病案具有明顯的優勢。傳統預約病案復印的流程，需到病案室現場預約復印的時間成本和病案當事人身體原因是影響傳統預約病案復印的關鍵因素，傳統的病案復印所需花費的現場等待時間長，不乏預約人數滿員的情況；長時間的復印等待時間是造成患者身體不適，阻礙病案復印的的關鍵因素。研究數據提示，微信預約復印組中患者本人申請復印比例高達80.76%，比現場復印組高41.27%。微信預約復印的現場等待時間短，現有能使用微信預約復印病案的醫院同時具備快遞病案服務，病案室復印好病案后能快遞到家里，整個流程無需折返醫院，方便快捷。

3.4 節約各項資源，減少以往成本

病案信息化的本質是紙質檔案向電子檔案的轉變。極大程度上減少不必要的紙張打印。信息化檔案的應用使查詢資料更加便捷，電子搜索替代人工查找，節省時間的同時節約人工成本。紙張打印減少帶來一系列成本的降低，影印所需機器可因使用次數而降低使用的損耗率，降低維修成本；減少科室所需影印機的臺數；此外，紙張儲備減少后，存放所需的空間成本降低。手寫簽名及人工蓋印被電子簽名及電子印章替代，有效提高部門辦事效率，降低文件安全隱患。需多部門聯合處理的文件，可在信息化的帶領下通過院內聯網加速辦事效率，更加優化工作流程[22]，低碳環保病案信息管理的流程，有效節約環境資源，貫徹落實科學可持續發展理念。張榮民等[23]對其所在醫院病案無紙化管理有著長達3年多時間的觀察研究。研究結果提示，病案無紙化歸檔率接近九成，病案管理更為規范，在研究進行初期，臨床科室直接節省紙張打印流程相關經濟成本30 萬元，4 名人力。病案信息化在節約資源上表現突出。無紙化并不代表著在醫療過程中完全的脫紙，是盡可能減少不必要的紙質材料。減少不必要的資源浪費能促進資源流向更加合理有效，對科學可持續地進行信息化改革具有正向作用。

4 對病案信息化管理的改進建議及措施

4.1 制定規范化的信息系統管理制度，統一操作流程

國家政府雖出臺一系列關于病案管理信息化文件，但現有的病案管理條例仍缺乏統一的操作流程標準，病案的內容、格式以及管理層面急需一部具有規范化操作的流程指導，以此統一各醫院對病案管理的應用，幫助完善患者就醫、醫務治療及科研儲備的工作。醫院病案數量龐大，傳統人工紙質病案模式不符合當前的時代主題，其難以被保障的工作效率及后續的儲存管理都顯得尤為滯后[24]，按照信息化病案改革的要求，出臺一部符合信息化管理的病案系統能統一醫院的病案整體內容及儲存模式，方便各級醫院之間的信息流通，為醫療數據庫奠基。

4.2 加大對于醫院病案檔案管理信息化學科的重視力度

病案檔案信息化是符合時代標題的行動，病案在醫療、教育和科研中都具有其獨特重要的地位，政府及醫院應加大對于病案管理信息化的重視度，注重病案信息安全、風險評估及其防范機制，建立健全風險防范體系[25]，防止病案信息受損和泄露，更好地保障其安全性和可持續利用性。進行部門檢查時，應對其進行深入走訪，發現問題并提出建議，更多鼓勵科室人員，調動起工作積極性，提高日常工作效率[26]。

4.3 增加信息化管理的資金投入，完善硬件配套設施

在病案管理信息化進程中，計算機技術不可缺少，擁有與時俱進的計算機硬件設備，配備病案管理需要的各項軟件是必不可少的。完善硬件配套設施需要不少的資金投入，用于更換老舊機器相關配件，辦公用品等。在政府、企業投入和醫院自主運營的收入中，應定時對信息化管理系統及其硬軟件設施進行評估升級，根據政策及發展需求增加對這部分的資金投入，以此提高在信息化改革時的安全性，確保病案信息的傳輸和運用[27]。

4.4 加強地區間溝通與合作。互相學習，取長補短

經濟發達地區的政府和社會機構對于醫院的投入資金較為富足，對醫院未來的規劃相較于經濟發展中地區也較為完善和周密，與外界先進的技術也有著更早的學習和接觸，應加強地區之間的溝通與合作，加強經濟發達地區與經濟發展中地區的溝通交流。經濟發達地區與其他經濟發達地區之間的信息得到交流溝通后，更能促進先進醫療先進理念的交流，以此緊跟時代醫療變革潮流。

4.5 重視病案信息化的風險與防范

醫療病案信息化的進程的持續提高過程中，也存在風險[28]。病案是對患者在就醫時的真實情況的完整記錄，具有極高的隱私性。對于信息化檔案的竊取比紙質檔案的竊取更為容易和不易被發現。加強從業人員的風險意識和提高病案系統的安全性是信息化進程中必不可少的步驟。信息化病案不但作為醫療、科研、教育的寶藏，也是體現醫院質量管理的一項數據，及時更新和維護病案系統及院內電腦安全系統，定時對醫務工作者進行病案相關知識的培訓，能有效提高其安全性，體現醫院對于病案質量管理的水平。

4.6 創新病案信息服務使用方法

轉變原有不符合時代發展的病案管理方法的同時，將單一的信息化進行衍生發展呈現信息變革多樣化，充分利用互聯網信息技術的迅捷與便利性能[29]。提高醫務工作人員查詢病案信息的便利程度，使用現有或構建病案信息服務平臺，在保證安全隱私的條件下，使醫務、科研及教育工作者在移動終端上隨時查詢到所需的病案信息。優化患者在查詢、借閱和打印病案信息時的流程，也是值得后續研究。