王煥祿教授辨治月經病經驗初探

王洪蓓

王煥祿教授是全國第四、第五批老中醫藥專家學術經驗指導老師，幼承庭訓矢志岐黃，博采眾長，行醫至今60余載，臨床經驗豐富，醫術精湛，屢起沉疴。對內、婦、兒科疾病辨證精準，用藥精當，療效卓著。其中對婦科諸病的治療，有著自己獨到的見解和經驗[1]。月經，又稱月信，是成熟女性每月正常的生理周期，其期、量、色、質反映了女性肝腎、沖任的功能，其正常與否直接關系到能否正常懷孕。現代醫學認為，女性月經是受到神經內分泌網絡調控的，與皮層、下丘腦、卵巢、子宮內膜狀況等有著密切的關系[2]。此文對王煥祿教授辨治月經病經驗作一歸納，以饗讀者。

1 辨證

1.1 詳問病史

1.1.1 重問診由于不是婦科專業門診，不能直接進行婦科檢查，問診就顯得尤為重要。月經病的辨證，著重月經的期、量、色、質的異常及伴隨月經周期出現的癥狀，同時結合全身情況，進行綜合分析。關于月經量的問題，量少少到什么程度，多多到什么地步，都要詳細詢問。有的患者自覺量少，但經過仔細詢問月經量尚可，有的月經量尚可，但月經帶經時間和經量較以往明顯減少，應該算是量少。一般認為，正常每個月經周期月經量20～60 ml[3]，王教授認為經量可波動在10～100 ml，尤其要參照個人原來一般情況。

1.1.2 注重病史婦科以及全身疾病直接關系月經多少，如月經過多是很多疾病的共同癥狀[4]，如子宮肌瘤(尤其是黏膜下肌瘤)，子宮內膜增殖癥，子宮內膜炎，盆腔炎，子宮內膜息肉，子宮內膜異位癥。其他如上環，刮宮不全，以及一些全身性疾病，如血液病、肝病、高血壓病等；月經過少[5，6]可因子宮發育不良，刮宮過深傷及子宮內膜基底層，生殖內分泌失調(其中包括臨床較為常見的多囊卵巢綜合征)等。

1.1.3 區分年齡段年齡段不同，月經病的側重點有所不同。如青春期：青春期少女腎氣尚屬稚弱，加之學業負擔較重，思慮過度，易耗傷精血，損及腎氣腎陰，導致月經失調；或由于先天稟賦不足，腎氣虛弱，導致月經紊亂。育齡期：此階段由于胎產、哺乳、流產，加之工作、生活壓力大，情志失調，起居失宜，導致數傷于血，肝腎失養，出現月經紊亂。更年期：七七之年，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，此時，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，月經將斷而至絕經，同時整體陰陽失調，臟腑氣血不相協調，導致月經病的出現。

1.1.4 注意服藥史有些藥物的服用直接導致月經紊亂，如治療類風濕關節炎等疾病的中藥雷公藤等[7]。

1.2 結合相關檢查結合相關檢查可以更直觀地了解病情，找到月經紊亂的原因。如結合婦科B超檢查子宮內膜情況，內膜薄提示虛證，要補益。而內膜厚則提示瘀阻，要化瘀。另外，女性相關激素水平的檢查也能提供很多有用的信息。王教授認為作為一名現代中醫，了解熟悉這些知識是必不可少的。

1.3 辨別虛實量少多虛，后錯多虛，但還需結合內膜情況；淋漓不凈，內膜厚者，是為瘀阻。年齡段不同，月經病的側重點不同。如青春期：多為肝腎不足，氣血失調；育齡期：多為肝腎不足，沖任虛損；更年期：多為肝腎不足，陰陽失調。

2 治療

2.1 月經過多急者治標，以止血為主，在辨證論治的基礎上側重止血。平時以治本為主，氣虛補氣，血熱養陰清熱，血瘀散結化瘀。止血藥的選擇：辨證選用止血藥：涼血止血：白茅根，藕節，側柏炭，地榆炭；養陰止血：墨旱蓮，生地炭；清熱止血：苧麻根，地骨皮，炒梔子；收斂止血：棕櫚炭；養血止血：阿膠，姜炭等，另外，黑芥穗引血歸經。

對于瘀血引起的出血，一味祛瘀，恐加重出血，若血止，又怕留瘀，使用既化瘀又止血的藥，寓行于止，如海螵蛸、三七、蒲黃、焦山楂等。

王教授認為，月經過多基本上屬于現代醫學所說的功能性子宮出血，中醫稱為崩漏，大下為崩，小下為漏。臨床分熱擾沖任、肝腎不足、沖任失調、心脾兩虛、瘀阻等證型，年輕人雖然熱擾沖任者多見，但虛證亦不在少數，所以時刻要繃緊辨證論治這根弦。有些中老年女性月經過多，檢查為子宮內膜增厚者，一定要通因通用為主，王教授稱之為中藥刮宮。用藥輕者生蒲黃、五靈脂、三七，重者可用三棱、莪術、水蛭、土鱉蟲等，使用時要循序漸進，根據患者服藥后月經改善的情況和服藥后整體的反應，以及動態內膜檢查的情況做調整。王教授認為功能性子宮出血的治療，一定要查明原因，即要辨病，一味對癥止血效果肯定是不好的。

2.2 月經量少虛從肝腎補。月經過少有虛實之分，但臨床以虛證居多。王教授認為經少虛證以腎虛為本，其思想與《黃帝內經》一脈相承，《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，可見腎氣的充盛是月經如期而至的根本。后世《傅青主女科》[8]曰：“經水出諸腎”“且經原非血，乃天一之水，出自腎中”。明代虞摶《醫學正傳·月經》[9]亦曰：“況月經全借腎水施化，腎氣既乏，則經血日以干涸……漸而至于閉塞不通”。先天稟賦不足，或房勞傷腎，或多行流產，都會導致腎氣虛弱，精血不足，月經乏源，所以王教授認為益腎養血是治療月經量少虛證的關鍵。中醫認為腎主生殖，現代研究證實，補腎藥具有調節卵巢功能，促進卵泡發育的作用，通過調補腎陰腎陽，調節沖任，進而調節月經周期[10]。王教授認為當歸、熟地黃、山萸肉、山藥、紫河車、菟絲子均為補益肝腎，調經養血的要藥，根據偏于陰虛和陽虛的不同，偏陰虛者可酌加女貞子、墨旱蓮、制首烏、枸杞子，偏陽虛者酌加淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等，但要注意偏于陰虛者也不能一味補陰，要陽中求陰，才能生化無窮；偏于陽虛者，要陰中求陽，因女子以陰血為本。

實證逐痰瘀。許多患者月經量少，是由于子宮內膜增厚，或有卵巢囊腫、內膜息肉等疾病，此時治療大法要化瘀、軟堅散結、清熱利濕等，以祛邪為主。但需注意的是，有些疾病是虛實夾雜的，如多囊卵巢綜合征，王教授臨床辨證為腎虛血瘀，所以要攻補兼施，既要補腎又要化瘀，方能奏效。

3 驗案2則

案1王某，女，23歲。2013年7月7日初診。主訴：月經后錯、量少5年余。現病史：患者自2007年出國后，2008年1月—2008年6月月經未至，后月經30～35 d一行，甚則45 d，量少，3 d即凈，無痛經，色可，有血塊，時腹痛，帶下量多色黃質稠有異味，無陰癢，無腰痛，足涼，納少，畏冷，末次月經2013年6月14日，距上次2013年5月1日44 d。顏面痤瘡，自述進食生冷易發痤瘡，進食量少則易月經后錯。2012年10月2日查激素六項E2:188.07 pg/ml(黃體期：55.8～214.2)，P：0.77 ng/ml偏低(黃體期3.34～25.56)，FSH：10.22 mIU/ml偏高(黃體1.5～9.1)，LH：52.3 mIU/ml偏高(黃體期4.5～16.9)，T:29.4 ng/dl(黃體期14～76)，PRL：15.8(黃體期7.8～29.2)。2013年春節后檢查激素水平提示雌激素、孕激素水平低，尤其雌激素。舌胖齒痕，苔薄黃，脈弦滑。既往史：過敏性鼻炎史10余年，每年8、9月易發，晨起噴嚏、流清涕。中醫診斷：月經失調。證候診斷：肝腎虛損，沖任失調。治法：補益肝腎。處方：熟地黃20 g，山萸肉10 g，山藥20 g，雞血藤30 g，當歸10 g，香附10 g，益母草30 g，紫河車6 g，菟絲子10 g，淡豆豉10 g。14劑顆粒，日1劑。

2013年7月21日二診：藥后經至如期，經量少，帶經3 d，中間因泄瀉停藥4 d，帶下已無。下頦部新發痤瘡，兩頰未見新發。舌胖，苔黃，脈弦。汗毛重。證治同前，7月7日方加炒白術10 g，白扁豆15 g，茯苓20 g。14劑顆粒，日1劑。

8月18日三診：停藥2周。末經日期準，經量較前增多，帶下較前增多。痤瘡經前加重，近期晨起噴嚏、流清涕。舌胖厚，齒痕，苔薄黃，質略絳，脈弦。證治同前。守7月7日方，加炒白術10 g，蓮子20 g，蒼耳子9 g，辛夷6 g，靈芝粉(沖)3 g，桂枝6 g。30劑顆粒劑，日1劑。

按語：患者月經后錯、量少已5年余，結合激素水平檢查提示肝腎不足，沖任失調，王教授予補肝腎調沖任治療，熟地黃、山萸肉、山藥、紫河車、菟絲子補益肝腎，當歸、雞血藤、香附、益母草養血調經，調和氣血。患者有脾虛、陽虛的癥狀，如納少、帶下量多、畏冷、足涼、舌胖，但因同時又有郁熱、濕熱，如痤瘡、帶下黃稠，故先不予健脾溫陽，以補益肝腎，調沖任為主。服藥14劑，月經如期而至，未后錯，因中間腹瀉，又有脾虛之象，二診時加入健脾利濕之白術、白扁豆、茯苓，至三診患者不僅月經周期準，而且經量增加，說明治法取效。

案2郭某某，女，26歲。2014年10月14日初診。主訴：閉經7個月。現病史：患者以往行經帶經時間長，后自2013年開始月經周期延長，至2014年2月之后月經一直未至，自述末次月經一切正常。體質量自停經后增加10 kg，脾氣變急躁，2014年7月19日婦科B超：左卵巢囊性回聲，內膜0.7 cm，卵巢囊性回聲最大直徑2.7 cm。曾服2月黃體酮月經仍未至。大便溏稀，時有腹痛，手足心熱。2014年6月30日生化檢查：UA：496.5 μmol/L(142～416)升高，ALT：47.6 IU/L升高，TG：4.0 mmol/L升高。舌質紅暗，苔薄，舌下脈絡略粗，脈弦滑。既往史：多囊卵巢綜合征史。體格檢查：體形肥胖，面色紅潤。中醫診斷： 閉經。證候診斷：肝腎兩虛，瘀阻沖任。治法：補益肝腎，活血化瘀，處方：生地黃20 g，山萸肉10 g，山藥10 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，超微河車粉(沖)6 g，三棱10 g，莪術10 g，知母10 g，黃柏6 g，荷葉10 g，焦山楂30 g，草決明20 g， 腫節風30 g。 14劑水煎服，日1劑。

2014年10月29日二診：月經仍未至，惡熱，帶下少，2014年10月26日北京軍區總醫院查婦科B超：內膜0.6 cm，左卵巢囊性回聲3.1 cm×7.4 cm，腫瘤標記物化驗未見異常，2014年10月25日人民醫院生化檢查：ALT：83 U/L，AST：61 U/L，UA：449(155～357)μmol/L，TG：3.58 mmol/L，Glu：7.04 mmol/L。辨證：痰瘀互結，沖任失調。治法：軟堅散結，活血化瘀，補益肝腎。方藥：昆布20 g，海藻20 g，莪術10 g，生牡蠣30 g，腫節風40 g，草河車20 g，鱉甲20 g，酒大黃10 g，牡丹皮10 g，桃仁10 g，夏枯草30 g 益母草30 g，澤蘭30 g，紫河車6 g。14劑顆粒，服3 d停一天。后以上方守方加減調理至2015年2月3日經至。

按語：患者初診閉經已7個月，經過近4個月共9診的治療，終于近11個月未至的月經來潮。患者初診時閉經已7個月，月經閉止突然，其后體質量增加，見患者形氣壯實，面色紅潤，自述脾氣急躁，手足心熱，且舌質暗紅，舌下絡脈略增粗，脈象弦滑，上述見癥均提示實證，乃痰瘀互結、陰虛火旺之象，且患者血尿酸、肝功能、血脂均高于正常水平，也指向濁陰失降之實證。但患者7個月月經未至，內膜卻僅有0.7 cm，從內膜角度看，似屬虛證，綜合考慮，患者屬虛實夾雜，故補益肝腎、活血化瘀降濁，以生地黃、山萸肉、山藥、墨旱蓮、女貞子、紫河車滋補肝腎，知母、黃柏清相火，三棱、莪術破血逐瘀，荷葉、焦山楂、草決明降濁化瘀，腫節風通經護胃。但14劑藥后患者月經仍未至，復查卵巢囊腫較以往增大，故二診王教授改變治法，以軟堅散結、活血化瘀為主，昆布、海藻、莪術、生牡蠣、草河車、鱉甲、夏枯草、腫節風軟堅散結清熱解毒，酒大黃、牡丹皮、桃仁、益母草、澤蘭活血通經，只一味紫河車補益肝腎精血，故從二診改變治法：治療囊腫為主，軟堅散結，活血化瘀，補益肝腎，三診，增加土鱉蟲，增加化瘀力量，根據癥狀加清相火的知母、黃柏，四診，增加既能和胃又有化痰作用之清半夏、陳皮(因患者有胃脘脹滿的癥狀)，五診時月經仍未至，且患者仍惡熱、手心熱，王教授進一步改變治法，專攻囊腫，去紫河車，不再行補益，加入馬鞭草等清熱利濕，活血通經，至6診、7診加強破瘀、軟堅力量，加入水蛭、土鱉蟲、山慈菇、貓爪草等藥，至9診，患者自述于2015年2月3日經至，帶經5 d，量色尚可，但腹痛明顯，且胃不適胃怕涼，首先說明王教授軟堅散結、破瘀通經的治療策略是正確的，守法堅持，終于獲效，另外，患者經至而腹痛明顯，存在血瘀寒凝的因素，故9診在原來方藥的基礎上，加入肉桂、干姜、清半夏溫經和胃，繼續治療。

患者月經閉止近1年，內膜雖不厚，但形氣壯實，體形肥胖，熱盛有痰瘀，初期補肝腎、破瘀不效后，改為以軟堅散結、破瘀通經為主，至后來專事軟堅散結、破瘀通經，是王教授根據病情、患者體質、治療后患者的反應，逐步改變治療策略，雖然內膜薄提示虛的存在，但患者整體情況以及各項檢查均提示實證，且經過幾個月的軟堅散結、破瘀通經的治療，患者沒有任何虛象呈現，加之年齡尚輕，故王教授果斷地專事攻邪，最終獲效。