溫陽健脾利水法治療擴張型心肌病頻發室性早搏驗案1例*

樸美虹 袁 華 冉俊寧 王小菊 王瑾茜 胡國恒

室性早搏(Premature Ventricular Complexes，PVCs)是指希氏束及其分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室期前收縮，是較為常見的心律失常之一，常分為功能性PVCs和器質性PVCs2種[1]。當24 h室性早搏數大于500時，稱其為頻發PVCs，且隨著室早負荷增大，心源性猝死的風險也逐漸增高。擴張型心肌病(Dilated Cardiomyopathy，DCM)是一類以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征的異質性心肌病[2]，其發病機制尚不明確，病情常呈進行性加重，同時合并多種并發癥。其中，頻發PVCs是DCM較為常見的并發癥之一。頻發PVCs在中醫學中并無對應病名，根據其臨床表現，多將其歸屬于“心悸”“怔忡”范疇[3]，相關論述最早可見于《黃帝內經》：“心痹者，煩則心下鼓”。現將1例運用溫養健脾利水法治療擴張型心肌病頻發PVCs并取得較好療效的驗案作簡要敘述。

1 驗案摘要

劉某，男，73歲。2019年4月8日初診，患者因反復胸悶、氣促14年，加重伴心悸1周至醫院就診。既往有擴張型心肌病，全心擴大，心律失常，原發性高血壓1級(極高危)慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺動脈栓塞等病史。刻下癥見：陣發性胸骨中下段后方悶痛感，心悸，夜間呼吸困難，呈端坐呼吸，伴活動后氣促、汗多、頭暈、干咳、口干、口苦、疲倦乏力、納差、夜寐差，小便量少，大便4～5次/d，干結量少，右上肢、雙下肢及陰囊水腫。舌淡紅，舌邊可見齒痕，苔薄白，脈細。查體：血壓110/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈充盈，雙肺可聞及濕啰音。心界向左下擴大，心率60次/min，第一心音強弱不等，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。右上肢、雙下肢及陰囊水腫。輔助檢查：24 h動態心電圖提示：①心房顫動(平均心室率63次/min)；②多源性多發性PVCs(共42219個)；③間歇性二度、高度及三度房室傳導阻滯；④交界性心搏及交界性逸搏心律；⑤室性逸搏；⑥ST(V5、V6)壓低小于或等于0.3 mV，T(V5、V6)低平或倒置改變。

根據患者舌脈癥，辨病為“心脹、心悸、心衰病”，辨證為陽虛水泛證，治以溫陽健脾利水法，方用真武湯合防己黃芪湯加減(附片30 g，白芍30 g，白術15 g，白參10 g，茯苓20 g，豬苓10 g，漢防己10 g，鹽澤瀉10 g，麥冬30 g，熟地黃30 g，山萸肉20 g，山藥20 g，煅牡蠣30 g，煅龍骨30 g，五味子6 g，黃芪30 g，干姜15 g，肉桂3 g)，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2019年4月21日二診：訴胸悶、心悸、氣促、肢腫等癥狀得到明顯改善，雙肺已無明顯濕啰音。復查24 h動態心電圖示室性早搏數較前明顯減少(共1846個)。囑患者繼服原方7劑以鞏固療效后隨診。

9月19日三診：患者因時隔5個月后胸悶、氣促、心悸等癥加重再次就診，刻下癥見：陣發性胸骨中下段后方悶痛感，伴活動后氣促，呈端坐位呼吸，有夜間呼吸困難、心悸、頭暈、頭痛、咳嗽、咳少許白色痰、疲倦乏力、納差、夜寐差，小便量少，大便4～5次/d，干結量少，雙下肢及睪丸水腫。舌暗紅，舌下可見瘀點瘀斑、舌下脈絡迂曲，苔薄白，脈沉細。查體：血壓：104/66 mm Hg。神志清楚，精神較差。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及細濕啰音。心界向左下擴大，心率82次/min，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，二尖瓣區可聞及5/6級吹風樣雜音，余各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。輔助檢查：24 h動態心電圖提示：①全程心房顫動(平均心室率89次/min)；②頻發多源PVCs(共10225個)，見成對室早、室早二三聯律及71陣室性心動過速(室速以午后至前半夜多發，最長持續24心搏)；③左室大并全程多導聯ST-T改變。④右室大？

根據患者舌脈癥，考慮與首診病情相似，仍辨病為“心脹、心悸、心衰病”，辨證為陽虛水泛證，治續以溫陽健脾利水法，方用真武湯合防己黃芪湯加減(附片30 g，白芍30 g，白術15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，鹽澤瀉15 g，熟地黃30 g，珍珠母30 g，麥冬30 g，山萸肉20 g，山藥20 g，煅牡蠣30 g，五味子6 g，黃芪30 g，干姜30 g，煅龍骨30 g，肉桂5 g，紅參20 g)，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

9月28日四診：訴胸悶、氣促、肢腫得到明顯緩解，脈象逐漸有力。復查24 h動態心電圖示PCSs較前減少(共3570個)，療效明顯。囑患者堅持服原方7劑以鞏固療效，并定期復診，以控制病情進展。

按：患者為老年男性，基礎疾病較多，病程較久，考慮久病損傷正氣，致陽氣虛弱，心陽虛則心失所養，故心悸；無力推動血運，瘀阻心脈，故胸悶；肺氣虛則氣促；“五臟之份，窮必及腎”，脾腎陽氣不足，則無力運化水濕，水液運行障礙，泛濫于臟腑與軀體之間，故右上肢、雙下肢及陰囊水腫；患者正氣虛弱，表虛不固，營陰外泄，故汗出。結合其舌脈癥，考慮總屬陽虛水泛證，治以溫陽健脾利水法，首推真武湯合防己黃芪湯加減。方中以附片為君藥，溫腎助陽，化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕。臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術健脾燥濕；白參大補元氣，益氣健脾；黃芪、防風益氣固表、祛濕利水。佐以白芍利小便以行水氣；麥冬養陰生津，與白芍合用防止附片燥熱傷陰；豬苓、澤瀉助茯苓利水滲濕之功；煅牡蠣、煅龍骨重鎮安神寧心；熟地黃、山萸肉、山藥取六味地黃丸“三補”之意，溫補腎陽；干姜溫補中陽，兼顧先后天之本；肉桂補火助陽，引火歸原；少佐五味子收澀陰津，補腎寧心。諸藥合用，共奏溫養健脾利水之功，使水濕之邪得祛，陽氣來復，心得溫養，故二診時患者心悸、胸悶等癥狀明顯好轉。三診時，患者已停用中藥一段時間，加之患者基礎疾病較重，尤以心病為重，且久病已損其根本，故病情呈反復趨勢。結合此次患者舌、脈、癥，再次考慮為“心脹”之陽虛水泛證，治法與前大致相同，稍作調整：改白參為紅參，增強益氣效果；改茯苓為茯神，增強安神功效，同時增加豬苓用量，保證利水滲濕之功；增加干姜、肉桂用量，加強溫陽力度；加用珍珠母，聯合煅龍骨、煅牡蠣鎮驚安神。故四診時患者胸悶、氣促、水腫已逐步好轉，復查動態心電圖可見PVCs較治療前明顯減少。

2 討論

PVCs是一種較為常見的心律失常，在普通人群中的發病率約為1%～4%[1]，且其發病率隨年齡的增長而增加。PVCs分為功能性和器質性2種，前者多與不良的生活方式、電解質紊亂、藥物中毒等原因所致，后者則多由心臟的器質性病變所致[4]。現代研究表明，PVCs亦能誘發心肌病變，其原因可能與心室機械收縮不同步及影響心室有效輸出，致心肌耗氧量增加，冠狀動脈血流減少，心肌缺血，進而導致心功能不全有關，而頻發PVCs可能加重心臟原有器質性病變[5]。DCM是一種異質性心肌病，常伴隨心肌的進行性病變，DCM合并頻發PVCs患者因其心肌結構性改變與心室早搏互為因果，病情呈進行性加重，預后較差，且猝死風險高。而有效控制PVCs，降低室早負荷，不僅可降低猝死風險，且能在一定程度上改善心功能[6]。目前，現代醫學對于頻發PVCs的治療主要為抗心律失常藥物治療及導管消融治療，但其治療具有一定局限性，且治療效果有限。

PVCs在中醫學中多歸屬于“心悸”“怔忡”范疇。現代醫家認為，其病位主要在心，與肝、脾、腎等臟腑相關。其病因多與外感內傷、飲食勞倦有關，其病機總屬本虛標實，虛者多與氣血陰陽虧虛有關，實者則多與痰濁、血瘀、寒凝等關系密切，而治法也隨病因病機的不同而相異[4,7]。本案中，患者久病體虛，以心悸、胸悶、氣促、肢腫為主癥，舌淡且齒痕明顯，脈細，為陽虛水泛之證，故用真武湯合防己黃芪湯加減，以溫陽健脾利水，使水濕得祛，陽氣來復，故心悸等癥自然好轉。真武湯出自《傷寒論》，“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之”。真武者，北方司水之神，可威懾水患，而真武湯則具有溫陽行水的功效，是臨床治療陽虛水泛證的代表方。防己黃芪湯出自《金匱要略》，“風濕，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”，其取《黃帝內經》中“開鬼門，潔凈府”之法，可使水濕之邪從表而去。此外，現代藥理學研究表明真武湯和防己黃芪湯中多種藥物成分具有抗心律失常作用。如真武湯中附片所含去甲烏藥堿具有顯著的抗心律失常作用，同時具有強心、心肌保護作用[8]。防己黃芪湯中的防己所含的粉防己堿是一慢控門的鈣激活鉀通道的特異性阻滯劑，具有良好的抗心律失常作用，同時能夠降低心肌損傷，保護心肌細胞[9]；黃芪所含黃芪甲苷可能通過干預細胞鈉-鉀泵、胞內離子濃度和膜電流發揮抗心律失常作用，同時能保護心肌、抑制心室重構，并發揮強心作用[10]。

近些年來，中醫藥以其辨證論治的特點在治療頻發PVCs上取得了一定的進展，補充了現代醫學在治療中的局限性，能有效改善相關臨床癥狀，控制其合并癥的發生，從而改善患者遠期預后。但目前有關于中醫藥治療PVCs的相關臨床研究仍較少，且缺乏足夠的循證醫學證據，還有待進一步的研究與探索。