關于中醫醫院治未病科健康管理的實踐思考

楊玲玲 徐學功 張 宏

2019年6月，國務院成立健康中國行動推進委員會并發布《國務院關于實施健康中國行動的意見》[1]，要求到2022年和2030年中醫醫院設置治未病科室比例分別達到90%和100%[1]。治未病科作為中醫醫院兼具管理與臨床職能的一級科室，其治未病健康管理服務的實施是區域健康管理的重要一環。鄭州市中醫院是國家中醫藥管理局《2013年中醫藥預防保健及康復與臨床服務能力建設項目》[2]全國75家遴選單位之一，在項目實施期間，深挖治未病內涵，積極落實項目要求，實施多科聯動，整合全院資源，培養健康管理人才，深入基層健康服務，帶動區域健康管理發展，最終形成“四季五部”治未病健康管理模式，取得一定成效。本文根據《中醫醫院“治未病”科建設與管理指南(修訂版)》[3](以下簡稱《指南》)要求，在“四季五部”平臺工作基礎上，結合工作實際，進一步思考，認為“四季聯動，五部縱橫”可作為治未病健康管理實施的基本框架。以“臨床診療”為中心展開的“互聯網+”健康管理檔案建立模式，及以“臨床互動”模式展開的人才培養機制，是當前治未病健康管理發展的兩要點。

1 四季聯動

“人以天地之氣生，四時之法成(《素問·寶命全形論》)”。根據《指南》要求，將治未病服務對象，歸屬治未病4個階段，融合春、夏、秋、冬四時特點，實踐“未病養生，防病于先”“欲病救萌，防微杜漸”“既病早治，防其傳變”“瘥后調攝，防其復發”理念[4]，施行多科聯動，促進學科發展。

1.1 春—以健康體檢為主的未病先防模式“春三月，此謂發陳……養生之道也(《素問·四氣調神大論》)”。隨著人們健康意識的提高，健康體檢成為越來越多人們了解自身健康的首選方式。《指南》[3]指出：“治未病科——提供健康信息采集與數據管理”“健康管理中心(治未病)——整合體檢部門(提供中西醫健康評估)”“統籌并整合資源，構建‘治未病’服務鏈”。但當前常規的體檢套餐考慮人們不同消費水平，多根據不同性別、不同年齡，進行不同價位的設置，并不能滿足人們了解自身健康的需要。因此，做好體檢前的健康教育、個性化指導，根據不同年齡、不同性別、不同職業、不同家族史、不同健康風險人群等，以及根據不同消費觀念、不同體檢方式(團檢、個檢)，在常規體檢套餐的基礎上，或/和增加中醫體檢(如中醫體質辨識、經絡檢測、紅外熱成像、全息等)，或/和增加專項體檢(如MRI、CT、胃腸鏡等)，進行有針對性的健康服務，提高檢出率，使更多人得到有效體檢，及早發現危險指標，及早干預治療，從而達到未病先防的目的[5]。

1.2 夏—以周期調理為主的欲病救萌模式“夏三月，此謂蕃秀……養長之道也(《素問·四氣調神大論》)”。中醫學是一門自然醫學，也是一門時間醫學，具有豐富的“治未病”理論及實踐底蘊。《素問·四氣調神大論》有“夏傷于暑，秋為痎瘧……冬傷于寒，春必溫病”，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證并治》有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”，根據時節“春生、夏長、秋收、冬藏”，五運六氣更迭，生命周期“生、長、壯、老”及疾病 “旦慧、晝安、夕加、夜甚”發生、發展、轉歸等特點，推出優勢專項服務，及特色療法。如冬病夏治三伏貼、三伏灸、三伏罐、三伏針等[6]；春季推出小兒增高，冬季膏方[7]；根據不同體質，四時調脾胃，在不同時節推出盤龍灸、熏蒸、臍火灸、平衡罐等[5]；月經周期調理，備孕調理，產后熏蒸等[8]；或根據時節調配茶飲，如在黃梅季節時，在綠茶中加藿香，以芳香化濕祛除濕邪[9]。相對于西方的健康管理，中國傳統療法中“五運六氣”“天干地支”“時節更替”“子午流注”等時間氣候的自然觀，及“氣”的運動、體質因素等運用為中國特色治未病健康管理模式提供思路。

1.3 秋—以雜合以治為主的既病防變模式“秋三月，此謂容平……養收之道也(《素問·四氣調神大論》)”。《素問·異法方宜論》曰：“故圣人雜合以治，各得其所宜。故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。依據病邪的特異性、中病層次、體質的特異性及刺灸法的特異性配合使用方能達到良好療效[10]。雖然“既病防變”不是現階段治未病的主要功能定位，但《指南》[3]指出：協調各相關專科介入疾病病前管理。協助各專科選擇合適的優勢病種，推進疾病管理，并前移到病前狀態管理。《溫熱論·逆傳入營》云：“先安未受邪之地”。治未病科具有多種傳統療法的優勢，根據既病患者不同疾病程度、體質類型、亞健康狀態，在專科治療的基礎上，豐富調理患者健康狀態的方法，結合日常體質調理，并選擇不同優勢傳統療法，雜合以治，改善患者整體狀態，促進疾病轉歸康復。

1.4 冬—以跟蹤隨訪為主的瘥后防復模式“冬三月，此謂閉藏……養藏之道也(《素問·四氣調神大論》)”。健康管理是一個連續的過程，通過電話或義診等形式跟蹤隨訪管理對象堅持服藥情況、定期復查情況，癥狀改善或病情新發，了解管理對象滿意度、依從性、問題所在，根據管理對象提出的問題，給予合理的對策及指導，也可根據時節特點、節假日注意事項、慢病管理日益普及或有義診、講座活動等適當推薦引導，加強醫患有效溝通，使民眾積極主動參與進來，了解管理對象的康復變化，匯總信息，進行療效評估，改進方法、完善措施，促使管理對象進一步參與到健康管理中，進而推動健康管理連續性、周期性開展。

2 五部縱橫

“天有五行御五位……人有五臟化五氣(《素問·天元紀大論》)”。針對健康管理的5個步驟，賦予木、火、土、金、水五行屬性，或融合五臟腑系統病證、五行人體質等，推出“信息采集與辨識評估單元”“健康咨詢與指導分流單元”“健康干預與特色療法單元”“健康宣教與追蹤隨訪單元”“健康管理與科研升級單元”5個單元部，分工合作，包容序貫，推動治未病健康管理的實施。

2.1 木部—信息采集與辨識評估單元木曰曲直，肝屬木，將軍之官，謀慮出焉。信息采集與辨識評估單元，要求信息采集的完備性，必要的健康狀態信息采集是完成健康管理的第一步。健康狀態信息的采集一般包括：①生理、生化數據，如身高、體質量、血壓、血脂等；②生活方式數據，如吸煙、膳食與運動習慣等；③個人或家族健康史；④其他危險因素，如精神壓力，甚至還包括態度和知識方面的信息。根據不同健康管理方面的需求(主訴)，有不同信息的側重。中醫治未病健康管理，還包括中醫體檢的信息，如中醫體質辨識、經絡檢測、血氣狀態評估、舌象、脈象、紅外熱成像等。這些信息涵蓋中、西醫學指標，從軀體到心理，體現局部與整體結合、主觀與客觀結合、宏觀與微觀結合、功能與結構結合的特征，從而實現多維、綜合、連續性、個性化的評估[10]。

2.2 火部—健康咨詢與指導分流單元火曰炎上，心屬火，君主之官，神明出焉。根據健康信息的采集，做出準確的診斷，是做好健康管理的重要一步。根據收集的健康狀態信息，進行健康狀態分級(優、良、可、差)、健康方式分類(動態無不良嗜好、靜態無不良嗜好、動態有不良嗜好、靜態無不良嗜好)、慢性病危險度分層(高、中、低)、疾病風險因素等級[根據年齡因素(超過40歲)、體質量指數、運動不夠、吸煙、過度飲酒、工作壓力大、偏好某些不健康食品等，找出可控因素和不可控因素]，發現患者，確定服務對象，進行人群分層(輕、中、重)，區別對待不同程度的患者，進行人群分診、分流，或進行群體健康教育，或進行一對一健康教育，或專科診療等，使管理對象得到最佳的管理方案，合適的管理[11]。

2.3 土部—健康干預與特色療法單元土爰稼穡，脾屬土，倉廩之官，五味出焉。健康干預與特色療法單元，是健康管理的技術單元，也是中樞單元，是保證健康管理連續的關鍵，也是走出“治未病科室初期建設階段，醫院應給予扶持，保證人員收入”困境的方法。傳統療法一般包括針刺、灸法、拔罐、推拿、穴位貼敷、埋線、藥浴、熏洗(蒸)、刮痧、砭石、音療，及熱療、電療等[2]。治未病科作為一個醫院內不同于針灸科、推拿科、康復科、理療科等臨床科室及國醫堂、名中醫工作室等部門的獨立科室，更有區別于社會上一些養生保健機構，應有治未病科自身發展的特色，挖掘治未病內涵，夯實優勢有特色的療法、產品，擁有優勢的調理人群(病種)等，是解決這一問題的根本途徑，也有可能成為區別于西方健康管理的特色所在。

2.4 金部—健康宣教與追蹤隨訪單元金曰從革，肺屬金，相傅之官，治節出焉。健康教育是健康促進的先導和基礎，貫穿健康管理始終[12]。健康宣教的形式上可包括影像播放、宣傳手冊及宣傳欄等，還包括短信、電話聯系、組織講座、義診等活動等。內容上可以是治未病內涵、治未病相關，有治未病思想人物、言論、故事，常用到的傳統療法、五運六氣理念、體質辨識技術等；宣教階段包含院前、院中、院后等。根據不同職業、不同年齡段、不同疾病風險、不同受眾人群，不同單位需求等，選擇不同的形式、頻率、內容、時間等進行有針對性的健康教育，創建輕松的健康管理空間，促進健康教育普及，使更多人主動參與健康行動，樹立積極的生活態度及社會價值觀，在社會上形成治未病文化，更好地趨利避害，進而達到治未病目的[9,13-17]。

2.5 水部—健康管理與科研升級單元水曰潤下，腎屬水，作強之官，伎巧出焉。健康管理是一個長期的、連續不斷的、周而復始的過程。在實施健康干預措施一定時間后，根據評價效果，發現問題、解決問題。通過不斷地總結、發現優勢療法，推動科技創新，促進產品研發，更進一步服務于臨床，推動健康管理升級，促進學科發展。中醫學有很多優秀的治未病理念、特色有效的傳統療法，以及很多可供開發推廣的藥食同源的制劑、產品，如葛琳儀的膏方、周信有的藥酒、“鄧老涼茶”、朱南孫“三豆飲”等[9]。這或成為治未病擴大學術影響力，乃至績效增長點的單元。

3 兩要點

當前，中醫藥的發展已進入新里程，具有中國特色的治未病健康管理模式亟待建立。工欲善其事必先利其器，在當前以大數據“互聯網+”及以人才競爭為核心的社會，如果做好“互聯網+”健康管理及培養“治未病”人才，是治未病健康管理的關鍵。

3.1 以臨床診療為中心展開的互聯網+健康管理檔案建立模式隨著信息化的發展，“以信息化支撐服務體系建設”，實施“互聯網+中醫藥健康服務”已被提上日程[18]。如何實現“互聯網+”健康管理模式，當前社會上已有很多版本，但是在實際應用上，專門的健康管理軟件收效并不理想，甚至成為醫務人員在常規診療工作基礎上的另一個負擔。而且以常規的信息收集、評估、干預、跟蹤隨訪等一步步大量的表格信息填入，也使管理對象失去耐心，依從性差，不方便管理。基于此，提出順從管理對象“治病”的心理，順應醫務人員“臨床診療”“辨體-辨病-辨證”的習慣，以“臨床診療”為中心展開的“互聯網+”健康管理檔案建立模式，逐漸展開逐漸完善信息，或可成為“互聯網+中醫藥健康服務”模式建立的辦法。

3.2 以臨床互動為中心展開的人才培養機制“得人者興，失人者崩”。網絡空間的競爭，歸根結底是人才競爭，治未病健康管理的發展需要人才的培養。《靈樞經·逆順》云：“上工治未病”，如何成為上工？如何“未病養生，防病于先”“欲病救萌，防微杜漸”“既病早治，防其傳變”“瘥后調攝，防其復發”？如何發現風險因素、指導分流、健康教育、跟蹤隨訪等？下工或許是成為上工的一個必經階段，認識已病，把握欲病，才能治未病。提高治未病工作人員的醫務水平，能有效治未病，讓專科刮目相看，讓養生機構高山仰止，治未病工作才受人尊敬，成為人人向往的職業工作崗位。因此，治未病人才的培養，不局限于傳統療法及健康教育，有治未病思維，更應該有臨床互動，是集管理與臨床為一體的綜合性人才。

隨著疾病端口前移，健康管理的發展已是全球趨勢。中醫學以其整體觀、天人合一的大局觀更能體現現代社會健康管理的理念。將中醫的理論、技術、方法應用到健康管理服務中，是一條正確的發展道路，這將成為中國健康管理的特色所在。“四季聯動、五部縱橫”治未病健康管理模式，集治未病“未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復”于一體，融現代健康管理“信息采集、健康評估、健康干預、療效評價、跟蹤隨訪”于一脈，結合傳統醫學時間氣候理念，形成具有中國特色的治未病健康管理模式，供大家參考。